Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zapalenie opłucnej

Streszczenie

  • Definicja: Choroba zapalna opłucnej, która może przebiegać jako suche zapalenie (pleuritis sicca) albo z nagromadzeniem płynu wysiękowego w przestrzeni opłucnej (pleurits exudativa), rzadko postępująca do odmy opłucnej.
  • Epidemiologia: Brak dokładnych danych, najczęstsze występowanie prawdopodobnie w przebiegu zapalenia płuc.
  • Objawy: W suchym zapaleniu opłucnej występuje kłujący ból podczas oddychania. Wraz z rozwojem wysięku w opłucnej następuje zmniejszenie dolegliwości bólowych, ewentualnie duszności.
  • Badanie fizykalne: Spłycony oddech. Stłumiony odgłos opukowy w przypadku wysięku opłucnowego. W przypadku suchego zapalenia opłucnej osłuchowo tarcie opłucnej, w przypadku wysięku opłucnowego ściszenie szmeru pęcherzykowego. 
  • Diagnostyka: RTG klatki piersiowej, ultrasonografia, badania laboratoryjne (parametry stanu zapalnego), ewentualnie nakłucie i diagnostyka płynu z opłucnej.
  • Leczenie: Leczenie choroby podstawowej. Objawowo niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) na stan zapalny i ból. Nakłucie/drenaż dużych wysięków opłucnowych.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ostra, podostra lub przewlekła choroba zapalna opłucnej.
  • Możliwe występowanie:
    • jako suche zapalenie (pleuritis sicca)
    • z nagromadzeniem płynu wysiękowego w przestrzeni opłucnej (pleuritis exudativa)
    • płyn wysiękowy z obecnością powietrza (hydropneumothorax).

Epidemiologia

  • Brak dokładnych danych na temat epidemiologii zapalenia opłucnej.
  • Przyczyny zapalenia opłucnej różnią się w zależności od czynników geograficznych, demograficznych, zawodowych, chorób współistniejących i innych.
  • Zapalenie opłucnej występuje prawdopodobnie najczęściej w przebiegu zapalenia płuc.1
  •  U 20–50% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc rozpoznaje się wysięk opłucnowy jako objaw zapalenia opłucnej.
    • 10% tych pacjentów ma powikłania w postaci ropniaka opłucnej.
  • Poza tym w zależności od częstości występowania innych etiologii

Etiologia

Pierwotne choroby płuc

  • Główną przyczyną większości przypadków zapalenia opłucnej są pierwotne choroby płuc.
  • Zakażenia
    • Wirusowe
    • Bakteryjne
    • W badaniu przeprowadzonym w Instytucie Chorób Płuc i Gruźlicy, w ocenie mikrobiologicznej płynu z opłucnej od 2512 pacjentów, wyizolowano następujące drobnoustroje:2
      • Staphylococcus aureus (20,3%)
      • Staphylococcus coagulase-–negative (19,5%)
      • Streptococcus viridans group (15,3%)
      • Enterococcus spp. (6,6%)
      • pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae (16,3%)
      • pałeczki niefermentujące (12,1%)
      • bakterie beztlenowe (2,4%).
    • Grzybicze.
  • Nowotwory złośliwe
    • pierwotne: międzybłoniak opłucnej (>70% przypadków związana z ekspozycją na azbest – azbestoza)
    • wtórne (przerzuty): rak płuca i oskrzela.
  • Urazy

Zaburzenia sercowo–naczyniowe

Choroby ogólnoustrojowe

Lekopochodne

  • Niektóre leki mogą wywołać zapalenie opłucnej/wysięk opłucnowy, np.:3-4
    • cytostatyki
    • amiodaron
    • nitrofurantoina
    • i wiele innych.

Idiopatyczne zapalenie opłucnej

  • Występuje rzadko.
  • Rozpoznane poprzez wykluczenie innych przyczyn.

Patogeneza

Fizjologia

  • Opłucna otacza płuco podwójną błoną, utworzoną z opłucnej ściennej (żebrowej, pleura parietalis) i opłucnej trzewnej (płucnej, pleura visceralis/pneumonalis).
  • Opłucna umożliwia:
    • przyleganie płuca do ściany klatki piersiowej
    • ruch płuc i klatki piersiowej podczas oddychania poprzez przesuwanie się względem siebie opłucnej ściennej i trzewnej.
  • Ruch ślizgowy opłucnych względem siebie jest możliwy dzięki cienkiej warstwie płynu w przestrzeni opłucnej; opłucna ścienna i trzewna odgrywają ważną rolę w homeostazie płynów.3
  • W warunkach prawidłowych przestrzeń opłucnej zawiera około 100 ml klarownego płynu, o niskiej zawartości białka i komórek.
  • W normalnych warunkach istnieje równowaga pomiędzy tworzeniem i wchłanianiem płynu; wchłanianie odbywa się głównie poprzez naczynia limfatyczne opłucnej ściennej.3
  • Opłucna ścienna zawiera receptory bólu somatycznego, natomiast opłucna trzewna nie posiada receptorów bólu.5-6

Patogeneza i objawy

  • Różne miejscowe i ogólnoustrojowe procesy chorobowe wyzwalają reakcję zapalną opłucnej.
  • Nacieki zapalne mogą prowadzić do bolesnego ocierania się o siebie błon opłucnej.
  • Zapalne zaburzenie homeostazy płynów skutkuje rozwojem wysięku opłucnowego.
  • Pleuritis sicca
    • początkowe stadium zapalenia opłucnej
    • patologiczno–anatomiczne objawy zapalenia i złogi fibryny na opłucnej
    • charakteryzuje się kłującym bólem podczas oddychania z płytkim wydechem i drażniącym kaszlem.
  • Pleuritis exudativa
    • zapalenie opłucnej z rozwojem wysięku opłucnowego
    • często jest to wtórne stadium początkowego zapalenia pleuritis sicca
    • przeważnie wysięk surowiczy lub surowiczo–włóknisty
    • złagodzenie bólu opłucnej dzięki zmniejszeniu tarcia blaszek opłucnej.
  • Ropniak opłucnej
    • gromadzenie się treści ropnej w przestrzeni opłucnej
    • ciężkie objawy ogólne (wysoka gorączka, dreszcze).

Czas pojawienia się bólu opłucnowego w zależności od etiologii5

Czynniki predysponujące

  • Zakażenia.
  • Ogólnoustrojowe choroby zapalne.
  • Nowotwory złośliwe.

ICD–10

  • J90 Wysięk opłucnowy niesklasyfikowany gdzie indziej.
  • R09.1.Zapalenie opłucnej.
  • A15.6 Gruźlicze zapalenie opłucnej, potwierdzone bakteriologicznie i histologicznie.
  • A16.6 Gruźlicze zapalenie opłucnej, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Objawy zapalenia opłucnej
    • objawy bólowe w pleuritis sicca5
      • kłujący, piekący, palący ból
      • intensywność bólu od niskiego do bardzo wysokiego
      • często ból dobrze zlokalizowany
      • nasilenie dolegliwości podczas oddychania, kaszlu, kichania
        • określane jako „ból o charakterze opłucnowym”
      • złagodzenie dolegliwości poprzez ułożenie pacjenta na boku, stroną występowania wysięku do dołu (ograniczenie wydechu)
    • suchy kaszel
    • duszność
      • zwłaszcza przy wysięku opłucnowym
      • stopień nasilenia duszności słabo koreluje z wielkością wysięku w opłucnej.3
  • Objawy choroby podstawowej, w tym:
  • Stosowane leki.

Badanie fizykalne

  • Obserwacja
    • płytki oddech
    • tachypnoe.
  • Opukiwanie
    • po chorej stronie opukiwanie może być bolesne (pleuritis sicca)
    • odgłos opukowy
      • w przypadku pleuritis sicca odgłos opukowy jest niezmieniony (jeśli płuco nie jest zmienione przez chorobę podstawową), ponieważ nie ma zmian w zawartości powietrza w płucach
      • stłumiony odgłos opukowy w przypadku wysięku opłucnowego.
  • Osłuchiwanie
    • tarcie blaszek opłucnej w przypadku pleuritis sicca
      • wdech i wydech tej samej długości
      • bez zmian po napadzie kaszlu
      • głośne („skrzypienie“) w przypadku starszych, znacznych złogów fibryny
    • podczas rozwoju wysięku opłucnowego zmniejszenie się i ostatecznie zanik tarcia opłucnowego
    • ściszony szmer pęcherzykowy przy wysięku opłucnowym.
  • Drżenie głosowe zmniejszone przy wysięku opłucnowym.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

Badania obrazowe

  • RTG klatki piersiowej
    • wykrywanie wysięku w opłucnej
    • wykrywanie lub wykluczanie chorób podstawowych płuc (zapalenie płuc, rak płuca, gruźlica).

EKG

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

USG

  • Ważna rola badania USG w rozpoznawaniu płynu w opłucnej7
    • USG cechuje się większą czułością i swoistością niż RTG klatki piersiowej.
    • Czułość USG klatki piersiowej w określaniu objętości płynu w jamie opłucnej jest zbliżona do czułości tomografii (TK) klatki piersiowej.
    • USG klatki piersiowej pozwala zminimalizować ryzyko powikłań punkcji opłucnej.
    • Wygląd płynu w jamie opłucnej w badaniu USG w powiązaniu z danymi klinicznymi może sugerować jego charakter.
    • Wykrywanie złogów fibryny, przegród.
    • USG klatki piersiowej pozwala wybrać optymalne miejsce do wykonania nakłucia opłucnej.

TK (tomografia komputerowa) 

Nakłucie opłucnej

  • W przypadku wysięku opłucnowego o niejasnej etiologii.
  • Analiza płynu uzyskanego w badaniu (różnicowanie przesięk/wysięk, badanie cytologiczne, badanie mikrobiologiczne).

Torakoskopia/biopsja opłucnej

  • W indywidualnych przypadkach do wyjaśnienia przyczyny zapalenia opłucnej.

Wskazania do wystawienia skierowania/hospitalizacji

  • Wskazanie do hospitalizacji wynika z podejrzenia choroby podstawowej i/lub stopnia ciężkości obrazu klinicznego.

Leczenie

Cele leczenia

  • Wyleczenie zapalenia opłucnej poprzez skuteczne leczenie choroby podstawowej.
  • Leczenie objawowe.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Elementami terapii są:
    • leczenie choroby podstawowej
    • leki przeciwzapalne i przeciwbólowe
    • nakłucie/drenaż wysięku opłucnowego9
    • ćwiczenia oddechowe.

Leczenie chorób podstawowych

Leczenie przeciwzapalne/przeciwbólowe

  • NLPZ są lekami pierwszego wyboru w leczeniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym.

Nakłucie/drenaż wysięku opłucnowego

  • Szczegóły dotyczące diagnostyki i terapii znajdują się w artykule wysięk opłucnowy.

Ćwiczenia oddechowe

  • Poprawa wentylacji.
  • Unikanie zwłóknienia klatki piersiowej (fibrothorax).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Zwłóknienie klatki piersiowej.
  • Ropniak opłucnej.
  • Sepsa.
  • Powikłania chorób podstawowych.

Przebieg i rokowanie

  • O przebiegu i rokowaniu decyduje choroba podstawowa. 

Dalsze postępowanie

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

 

Zapalenie płuc i opłucnej prawej, RTG klatki piersiowej, zdjęcie przeglądowe
Zapalenie płuc i opłucnej prawej, RTG klatki piersiowej, zdjęcie przeglądowe
Zapalenie płuc i opłucnej, zdjęcie boczne
Zapalenie płuc i opłucnej, zdjęcie boczne

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Assessment of pleuritis, BMJ Best Practice, aktualizacja: 24.06.2021, dostęp: 17.07.2021, bestpractice.bmj.com
  2. Nowak J., Pacholczyk A., Radzikowska E., et al. Wyniki badań mikrobiologicznych i rozpoznania kliniczne u chorych z wysiękiem opłucnowym hospitalizowanych w IGiChP w okresie 01.01.2002-31.12.2010 r. Postępy Nauk Medycznych, 2011, 10: 869-75, www.czytelniamedyczna.pl
  3. Jany B., Welte T. Pleural effusion in adults - etiology, diagnosis and treatment, Dtsch Arztebl Int 2019, 116: 377-86, doi:10.3238/arztebl.2019.0377, DOI
  4. Huggins J., Sahn S. Drug-induced pleural disease, Clinics in Chest Medicine 2004, 25: 141-53, doi:10.1016/S0272-5231(03)00125-4, DOI
  5. Kass S., Williams P., Reamy B. Pleurisy, Am Fam Physician 2007, 75: 1357-64, www.aafp.org
  6. Reamy B., Williams P., Odom M. Pleuritic Chest Pain: Sorting Through the Differential Diagnosis, Am Fam Physician 2017, 96: 306-12, www.aafp.org
  7. Buda N., Grabczak E.M., Kosiak W., Wełnicki M., Skoczylas A., Olszewski R., Piotrowski J., Skoczyński S., Radzikowska E., Jassem E., Kwaśniewicz P. Zastosowanie ultrasonografii płuc w chorobach wewnętrznych. Podsumowanie zaleceń 2020, Med. Prakt., 2021, 4: 26-36, www.mp.pl
  8. Davies H.E., Davies R.J.O., Davies C.W.H. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010, Thorax 2010, 65 (Suppl 2): ii41-ii53, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Pleural effusion, BMJ Best Practice, aktualizacja: 25.05.2021, dostęp: 17.07.2021, bestpractice.bmj.com

Opracowanie

  • Krzysztof Studziński (recenzent)
  • Tomasz Tomasik (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
Zapalenie opłucnej; Pleuritis; Pleuritis sicca; Suche zapalenie opłucnej; Wysiękowe zapalenie opłucnej; Pleuritis exudativa; Ropniak opłucnej; Zapalenie płuc i opłucnej; płucna
Zapalenie opłucnej
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Choroba zapalna opłucnej, która może przebiegać jako suche zapalenie (pleuritis sicca) albo z nagromadzeniem płynu wysiękowego w przestrzeni opłucnej (pleurits exudativa), rzadko postępująca do odmy opłucnej.
Pulmonologia
Zapalenie opłucnej
/link/32362f49e5dc45abbd0d58aecd1dd0b3.aspx
/link/32362f49e5dc45abbd0d58aecd1dd0b3.aspx
zapalenie-oplucnej
SiteDisease
Zapalenie opłucnej
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl