Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół pourazowy serca (post cardiac injury syndrome — PCIS) obejmuje grupę zapalnych zespołów osierdzia¹:
  • zespół po zawale serca (zespół Dresslera)
  • zespół po perikardiotomii
  • pourazowe zapalenie osierdzia (jatrogenne lub niejatrogenne)

Epidemiologia

• Zespół pozawałowy (zespół Dresslera, zespół po zawale mięśnia sercowego)^2-3, który został opisany już w latach 50. XX wieku, był najbardziej znaną formą PCIS i występował w >5% przypadków zawału mięśnia sercowego jako jego późne powikłanie, przed rozpoczęciem ery szybkiej terapii reperfuzyjnej. Obecnie występuje rzadko.^4-6
• Zespół po perikardiotomii występuje dość często po operacjach kardiochirurgicznych (10–40% przypadków).⁴
• Opisywano przypadki PCIS po urazach niejatrogennych, ale są one bardzo rzadkie.⁷
• Ze względu na stale rosnącą liczbę interwencji kardiochirurgicznych, jatrogenne urazy podczas ich przeprowadzania są coraz częstszą przyczyną PCIS (zapadalność 0,5–5% w zależności od rodzaju interwencji).^4,8-12
• Zapadalność na poszczególne formy PCIS szacuje się następująco:
  • zespół po zawale mięśnia sercowego
    • wczesny (ograniczone włóknikowe zapalenie osierdzia): <5%
    • późny (zespół Dresslera): <1%
  • zespół po perikardiotomii: 10–40% pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym
  • po interwencjach przezskórnych
    • przezskórna interwencja wieńcowa (PCI): <0,5%
    • wszczepienie rozrusznika serca: 1–5%
    • ablacja migotania przedsionków: <1,5%

Etiologia i patogeneza

• Zakłada się patogenezę autoimmunologiczną.
• Proces autoimmunologiczny jest wywoływany przez początkowe uszkodzenie osierdzia i/lub tkanki opłucnej spowodowane przez:
  • martwicę mięśnia sercowego (zespół po zawale mięśnia sercowego) 
  • uraz chirurgiczny (zespół po perikardiotomii)
  • uraz klatki piersiowej lub uraz jatrogenny podczas zabiegów inwazyjnych (pourazowe zapalenie osierdzia)
• Koncepcję patogenezy autoimmunologicznej wspierają następujące czynniki¹:
  • opóźnienie o kilka tygodni od zadziałania czynnika uszkadzającego do pierwszych objawów
  • dobra odpowiedź na leczenie przeciwzapalne z możliwością nawrotów

ICD-10

• I24 Inne ostre postacie choroby niedokrwiennej serca
  • I24.1 Zespół Dresslera

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Aby można było postawić rozpoznanie PCIS, muszą zostać spełnione co najmniej dwa z poniższych kryteriów:
  • gorączka bez innej znanej przyczyny
  • osierdziowy lub opłucnowy ból w klatce piersiowej
  • tarcie osierdziowe lub opłucnowe
  • oznaki obecności płynu w worku osierdziowym
  • wysięk opłucnowy z podwyższonym poziomem CRP

Diagnostyka różnicowa

• Inne postaci pierwotnego lub wtórnego zapalenia osierdzia
• Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis)
• Zatorowość płucna
  • Przypadki PCIS opisywano również po zatorowości płucnej.^13-14
• Zapalenie płuc i opłucnej
• Zespół ściany klatki piersiowej (zespół Tietza?)

Wywiad  

• Wcześniejsze uszkodzenie predysponujące, późniejszy okres utajenia od kilku dni do kilku tygodni
• W PCIS występują objawy podobne do ostrego zapalenia osierdzia o innej etiologii.⁴
• Ból w klatce piersiowej (>80%)
  • różne nasilenie bólu, ale często silny, palący ból
  • umiejscowienie po lewej stronie w okolicy przedsercowej lub za mostkiem, możliwe promieniowanie bólu
  • poprawa w pozycji siedzącej i przy pochylaniu się do przodu
  • nasilenie bólu podczas wdechu lub kaszlu¹⁵
  • brak poprawy po przyjęciu azotanów
  • niezależny od wysiłku
• Inne objawy
  • osłabienie
  • gorączka, zwykle ≤38°C (w 50–60% przypadków)
  • przy towarzyszącym zapaleniu opłucnej (pleuritis) ból w okolicy klatki piersiowej
  • duszność (w 50–60% przypadków)
  • • Nasilona duszność może oznaczać duży wysięk osierdziowy lub tamponadę

Badanie fizykalne

• Odgłos tarcia osierdziowego jest objawem patognomonicznym.
  • Występuje w 30–60% przypadków.⁴
  • największe nasilenie tarcia przeważnie po lewej stronie przy mostku (punkt Erba)
  • szmer skurczowo-rozkurczowy nad sercem
  • Słyszalność lub głośność szmeru mogą zmieniać się w przebiegu badania.
  • często najlepiej słyszalny w pozycji pochylonej do przodu
  • w przeciwieństwie do tarcia opłucnowego słyszalny także przy wstrzymanym oddechu
  • Mogą też wystąpić jednocześnie tarcie osierdziowe i opłucnowe.
  • UWAGA: zniknięcie tarcia może być oznaką narastającej ilości płynu w worku osierdziowym!
• Ewentualnie poszerzenie żył szyjnych jako oznaka znacznej ilości płynu w worku osierdziowym/tamponady
• Tachykardia/nadciśnienie tętnicze z większym wysiękiem osierdziowym/tamponadą 

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Interpretacja badania podmiotowego i przedmiotowego i wyników badań uzupełniających jest często utrudniona przez chorobę podstawową, która spowodowała PCIS lub leczenie, które spowodowało PCIS.⁴

EKG

• Wykonanie EKG zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹
• Wyniki 
  • tachykardia zatokowa
  • z typowym, 4-etapowym przebiegiem¹⁵
    • stadium 1.
      • uniesienie odcinka ST w licznych odprowadzeniach
      • uniesienie odcinka ST zazwyczaj wklęsłe, miseczkowate (w przeciwieństwie do typowego STEMI z wypukłym uniesieniem odcinka ST)^16-17
      • brak obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu aVL (w przeciwieństwie do STEMI ściany dolnej)¹⁸
      • obniżenie odcinka PQ
    • stadium 2.
      • zmniejszenie uniesienia odcinka ST i obniżenia odcinka PQ
    • stadium 3.
      • ujemne załamki T
    • stadium 4.
      • normalizacja EKG
  • ewentualnie niski woltaż w przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia

RTG klatki piersiowej

• Wykonanie RTG klatki piersiowej zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹
• Wysięk opłucnowy, poszerzony cień sylwetki serca jako oznaki obecności płynu w worku osierdziowym

Badania laboratoryjne

• Zalecane jest oznaczanie parametrów stanu zapalnego i markerów uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia.¹
  • OB, CRP, leukocyty
  • ważne również dla oceny aktywności choroby w przypadku decyzji co do dalszego postępowania
• Troponina
  • wzrost przy towarzyszącym zapaleniu mięśnia sercowego

Badania ultrasonograficzne

• Oznaki wysięku opłucnowego

Diagnostyka specjalistyczna

Echokardiografia

• Echokardiografia przezklatkowa (TTE) u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹
• Wykrywanie i półilościowa ocena ilości wysięku osierdziowego, ocena skuteczności hemodynamicznej
• Ocena funkcji serca (towarzyszące zapalenie mięśnia sercowego?)

TK

• Wizualizacja zapalenia osierdzia po podaniu środka kontrastowego
• Wizualizacja wysięku osierdziowego

RM

• Wizualizacja zapalenia osierdzia (późne wzmocnienie gadolinem)
• Wykrywanie zapalenia mięśnia sercowego (późne wzmocnienie gadolinem)
• Wizualizacja wysięku osierdziowego

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia PCIS — skierowanie do specjalisty
• Natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku jakichkolwiek objawów niestabilności hemodynamicznej

Leczenie

Cele leczenia

• Remisja autoimmunologicznego procesu zapalnego
• Zapobieganie nawrotom

Leczenie farmakologiczne

• Brak dowodów z badań z randomizacją dotyczących leczenia PCIS⁴
• Empiryczna terapia przeciwzapalna jest prowadzona zgodnie z zasadami standardowego leczenia zapalenia osierdzia.
  • ASA lub NLPZ (np. ibuprofen) z lekami osłonowymi żołądka (IPP)
  • ew. kolchicyna uzupełniająco
• Jeśli konieczność hamowania agregacji płytek krwi występuje już jako część leczenia choroby podstawowej, należy wybrać ASA.¹
• Kolchicyna prowadzi do szybszego złagodzenia objawów i mniejszej liczby nawrotów, a także sprawia, że tamponada lub zaciskające zapalenie osierdzia występują rzadziej.
• Glikokortykosteroidy tylko w przypadku przeciwwskazań do stosowania ASA i NLPZ (w skojarzeniu z kolchicyną)

Profilaktyczne leczenie farmakologiczne

• U pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, pooperacyjne podawanie kolchicyny zmniejsza ryzyko wystąpienia PCIS.¹⁹
• Występuje jednak zwiększone ryzyko reakcji niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nawroty dolegliwości
• Zaciskające zapalenie osierdzia
• Tamponada

Przebieg i rokowanie

• W większości przypadków rokowanie w przypadku PCIS jest korzystne.
• Nawroty w około 10–15% przypadków.⁴
• Występuje pośrednie ryzyko (2–5%) wystąpienia zaciskającego zapalenia osierdzia w dłuższym okresie (72 miesiące), dlatego należy wykonywać okresowe kontrole.

Dalsze postępowanie

• Dalsze postępowanie zależnie od objawów i przebiegu, kontrole przez lekarza rodzinnego
• Echokardiografia co 6–12 miesięcy¹