Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół pourazowy serca

Streszczenie

  • Definicja: Zespół pourazowy serca (post cardiac injury syndrome) obejmuje grupę zapalnych zespołów osierdziowych: zespół po zawale mięśnia sercowego (zespół Dresslera), zespół po perikardiotomii i pourazowe zapalenie osierdzia (jatrogenne lub niejatrogenne).
  • Częstość występowania: Występowanie zespołu po zawale mięśnia sercowego (zespołu Dresslera) znacznie zmniejszyło się dzięki leczeniu reperfuzyjnemu. Wzrost częstości występowania pourazowego zapalenia osierdzia, w szczególności w wyniku zabiegów interwencyjnych (PCI, rozruszniki serca, ablacja) - dotyczy około 40% pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych.
  • Objawy: Ból w klatce piersiowej, duszność, gorączka i zmęczenie występują zwykle z kilkutygodniowym opóźnieniem.
  • Badanie fizykalne: Osłuchowo tarcie osierdziowe. W EKG uniesienie odcinka ST, obniżenie PQ. Wzrost poziomu parametrów stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych. Cechy obecności płynu w worku osierdziowym w badaniu echokardiograficznym.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie choroby poprzez połączenie badania przedmiotowego, EKG, badań laboratoryjnych i obrazowych.
  • Leczenie: Leczenie farmakologiczne w zależności od postaci choroby - ASA lub NLPZ, można również podawać kolchicynę.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zespół pourazowy serca (post cardiac injury syndrome — PCIS) obejmuje grupę zapalnych zespołów osierdzia1:
    • zespół po zawale serca (zespół Dresslera)
    • zespół po perikardiotomii
    • pourazowe zapalenie osierdzia (jatrogenne lub niejatrogenne)

Epidemiologia

  • Zespół pozawałowy (zespół Dresslera, zespół po zawale mięśnia sercowego)2-3, który został opisany już w latach 50. XX wieku, był najbardziej znaną formą PCIS i występował w >5% przypadków zawału mięśnia sercowego jako jego późne powikłanie, przed rozpoczęciem ery szybkiej terapii reperfuzyjnej. Obecnie występuje rzadko.4-6
  • Zespół po perikardiotomii występuje dość często po operacjach kardiochirurgicznych (10–40% przypadków).4
  • Opisywano przypadki PCIS po urazach niejatrogennych, ale są one bardzo rzadkie.7
  • Ze względu na stale rosnącą liczbę interwencji kardiochirurgicznych, jatrogenne urazy podczas ich przeprowadzania są coraz częstszą przyczyną PCIS (zapadalność 0,5–5% w zależności od rodzaju interwencji).4,8-12
  • Zapadalność na poszczególne formy PCIS szacuje się następująco:
    • zespół po zawale mięśnia sercowego
      • wczesny (ograniczone włóknikowe zapalenie osierdzia): <5%
      • późny (zespół Dresslera): <1%
    • zespół po perikardiotomii: 10–40% pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym
    • po interwencjach przezskórnych

Etiologia i patogeneza

  • Zakłada się patogenezę autoimmunologiczną.
  • Proces autoimmunologiczny jest wywoływany przez początkowe uszkodzenie osierdzia i/lub tkanki opłucnej spowodowane przez:
    • martwicę mięśnia sercowego (zespół po zawale mięśnia sercowego) 
    • uraz chirurgiczny (zespół po perikardiotomii)
    • uraz klatki piersiowej lub uraz jatrogenny podczas zabiegów inwazyjnych (pourazowe zapalenie osierdzia)
  • Koncepcję patogenezy autoimmunologicznej wspierają następujące czynniki1:
    • opóźnienie o kilka tygodni od zadziałania czynnika uszkadzającego do pierwszych objawów
    • dobra odpowiedź na leczenie przeciwzapalne z możliwością nawrotów

ICD-10

  • I24 Inne ostre postacie choroby niedokrwiennej serca
    • I24.1 Zespół Dresslera

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Aby można było postawić rozpoznanie PCIS, muszą zostać spełnione co najmniej dwa z poniższych kryteriów:
    • gorączka bez innej znanej przyczyny
    • osierdziowy lub opłucnowy ból w klatce piersiowej
    • tarcie osierdziowe lub opłucnowe
    • oznaki obecności płynu w worku osierdziowym
    • wysięk opłucnowy z podwyższonym poziomem CRP

Diagnostyka różnicowa

Wywiad  

  • Wcześniejsze uszkodzenie predysponujące, późniejszy okres utajenia od kilku dni do kilku tygodni
  • W PCIS występują objawy podobne do ostrego zapalenia osierdzia o innej etiologii.4
  • Ból w klatce piersiowej (>80%)
    • różne nasilenie bólu, ale często silny, palący ból
    • umiejscowienie po lewej stronie w okolicy przedsercowej lub za mostkiem, możliwe promieniowanie bólu
    • poprawa w pozycji siedzącej i przy pochylaniu się do przodu
    • nasilenie bólu podczas wdechu lub kaszlu15
    • brak poprawy po przyjęciu azotanów
    • niezależny od wysiłku
  • Inne objawy

Badanie fizykalne

  • Odgłos tarcia osierdziowego jest objawem patognomonicznym.
    • Występuje w 30–60% przypadków.4
    • największe nasilenie tarcia przeważnie po lewej stronie przy mostku (punkt Erba)
    • szmer skurczowo-rozkurczowy nad sercem
    • Słyszalność lub głośność szmeru mogą zmieniać się w przebiegu badania.
    • często najlepiej słyszalny w pozycji pochylonej do przodu
    • w przeciwieństwie do tarcia opłucnowego słyszalny także przy wstrzymanym oddechu
    • Mogą też wystąpić jednocześnie tarcie osierdziowe i opłucnowe.
    • UWAGA: zniknięcie tarcia może być oznaką narastającej ilości płynu w worku osierdziowym!
  • Ewentualnie poszerzenie żył szyjnych jako oznaka znacznej ilości płynu w worku osierdziowym/tamponady
  • Tachykardia/nadciśnienie tętnicze z większym wysiękiem osierdziowym/tamponadą 

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

  • Interpretacja badania podmiotowego i przedmiotowego i wyników badań uzupełniających jest często utrudniona przez chorobę podstawową, która spowodowała PCIS lub leczenie, które spowodowało PCIS.4

EKG

  • Wykonanie EKG zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia1
  • Wyniki 
    • tachykardia zatokowa
    • z typowym, 4-etapowym przebiegiem15
      • stadium 1.
        • uniesienie odcinka ST w licznych odprowadzeniach
        • uniesienie odcinka ST zazwyczaj wklęsłe, miseczkowate (w przeciwieństwie do typowego STEMI z wypukłym uniesieniem odcinka ST)16-17
        • brak obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu aVL (w przeciwieństwie do STEMI ściany dolnej)18
        • obniżenie odcinka PQ
      • stadium 2.
        • zmniejszenie uniesienia odcinka ST i obniżenia odcinka PQ
      • stadium 3.
        • ujemne załamki T
      • stadium 4.
        • normalizacja EKG
    • ewentualnie niski woltaż w przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia

RTG klatki piersiowej

  • Wykonanie RTG klatki piersiowej zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia1
  • Wysięk opłucnowy, poszerzony cień sylwetki serca jako oznaki obecności płynu w worku osierdziowym

Badania laboratoryjne

Badania ultrasonograficzne

Diagnostyka specjalistyczna

Echokardiografia

  • Echokardiografia przezklatkowa (TTE) u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia1
  • Wykrywanie i półilościowa ocena ilości wysięku osierdziowego, ocena skuteczności hemodynamicznej
  • Ocena funkcji serca (towarzyszące zapalenie mięśnia sercowego?)

TK

  • Wizualizacja zapalenia osierdzia po podaniu środka kontrastowego
  • Wizualizacja wysięku osierdziowego

RM

  • Wizualizacja zapalenia osierdzia (późne wzmocnienie gadolinem)
  • Wykrywanie zapalenia mięśnia sercowego (późne wzmocnienie gadolinem)
  • Wizualizacja wysięku osierdziowego

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

  • W przypadku podejrzenia PCIS — skierowanie do specjalisty
  • Natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku jakichkolwiek objawów niestabilności hemodynamicznej

Leczenie

Cele leczenia

  • Remisja autoimmunologicznego procesu zapalnego
  • Zapobieganie nawrotom

Leczenie farmakologiczne

  • Brak dowodów z badań z randomizacją dotyczących leczenia PCIS4
  • Empiryczna terapia przeciwzapalna jest prowadzona zgodnie z zasadami standardowego leczenia zapalenia osierdzia.
  • Jeśli konieczność hamowania agregacji płytek krwi występuje już jako część leczenia choroby podstawowej, należy wybrać ASA.1
  • Kolchicyna prowadzi do szybszego złagodzenia objawów i mniejszej liczby nawrotów, a także sprawia, że tamponada lub zaciskające zapalenie osierdzia występują rzadziej.
  • Glikokortykosteroidy tylko w przypadku przeciwwskazań do stosowania ASA i NLPZ (w skojarzeniu z kolchicyną)

Profilaktyczne leczenie farmakologiczne

  • U pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, pooperacyjne podawanie kolchicyny zmniejsza ryzyko wystąpienia PCIS.19
  • Występuje jednak zwiększone ryzyko reakcji niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.1

Wytyczne: Leczenie pourazowego zespołu sercowego (PCIS) i zapobieganie mu1

  • Leczenie przeciwzapalne jest zalecane u pacjentów z PCIS w celu przyspieszenia remisji i zmniejszenia liczby nawrotów.
  • ASA jest zalecany jako terapia pierwszego wyboru w przypadku zapalenia osierdzia po zawale mięśnia sercowego oraz u pacjentów, którzy już otrzymują leczenie przeciwpłytkowe.
  • Kolchicynę można podawać jako dodatek do ASA lub NLPZ — tak jak w przypadku ostrego zapalenia osierdzia.
  • Kolchicynę można podawać po operacjach serca w dawkach zależnych od masy ciała (tj. 0,5 mg 1 raz na dobę u pacjentów o masie ciała ≤70 kg i 0,5 mg 2 razy na dobę u pacjentów o masie ciała >70 kg) i bez wysycenia w celu zapobiegania PPS, jeśli jest ona tolerowana i nie ma przeciwwskazań. Zaleca się profilaktyczne podawanie kolchicyny przez 1 miesiąc.
  • Należy rozważyć staranną obserwację po PCIS, aby wykluczyć możliwość rozwoju zaciskającego zapalenia osierdzia, a badanie echokardiograficzne należy wykonywać co 6–12 miesięcy, w zależności od przebiegu i objawów.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Nawroty dolegliwości
  • Zaciskające zapalenie osierdzia
  • Tamponada

Przebieg i rokowanie

  • W większości przypadków rokowanie w przypadku PCIS jest korzystne.
  • Nawroty w około 10–15% przypadków.4
  • Występuje pośrednie ryzyko (2–5%) wystąpienia zaciskającego zapalenia osierdzia w dłuższym okresie (72 miesiące), dlatego należy wykonywać okresowe kontrole.

Dalsze postępowanie

  • Dalsze postępowanie zależnie od objawów i przebiegu, kontrole przez lekarza rodzinnego
  • Echokardiografia co 6–12 miesięcy1 

Źródła

Wytyczne

  • European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Stand 2015. www.escardio.org

Piśmiennictwo

  • Jaworska-Wilczyńska M, Kuśmierczyk M, Abramczuk E, Hryniewiecki T. Post-cardiac injury syndrome. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2013; 10 (1): 20–26 termedia.pl
  1. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015; 36: 2921–2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Dressler W. A postmyocardial infarction syndrome. JAMA 1956; 160: 1379-1383. doi:10.1001/jama.1956.02960510005002 DOI
  3. Weiser N, Kantor M, Russel H. Postmyocardial Infarction Syndrome. Circulation 1959; 20: 371-380. www.ahajournals.org
  4. Sasse T, Eriksson U. Post-cardiac injury syndrome: aetiology, diagnosis, and treatment. European Society of Cardiology - e-journal of cardiology practice, Vol 15, Oct 21-31 2017. Zugriff 20.01.21. www.escardio.org
  5. Verma B, Montane B, Chetrit M, et al. Pericarditis and Post-cardiac Injury Syndrome as a Sequelae of Acute Myocardial Infarction. Current Cardiology Reports 2020; 22: 127. doi:10.1007/s11886-020-01371-5 DOI
  6. Shahar A, Hod H, Barabash GM, et al. Disappearance of a syndrome: Dressler's syndrome in the era of thrombolysis. Cardiology 1994; 85:255. PubMed
  7. Dreger H, Haug M, Möckel M. Dressler syndrome in anterior wall infarction following traumatic coronary artery dissection. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 562. doi:10.3238/arztebl.2019.0562 DOI
  8. Wang Y, Li W, Yuan C, et al. Postcardiac injury syndrome, peripheral hematoma of ascending aorta, and cerebral infarction after PCI: a case report. BMC Cardiovascular Disorders 2020; 20: 317. doi:10.1186/s12872-020-01608-9 DOI
  9. Gao Y, Bishopric N, Chen H. Post-cardiac injury syndrome in acute myocardial infarction patients undergoing PCI: a case report and literature review Open Access. BMC Cardiovascular Disorders 2018; 18: 234. doi:10.1186/s12872-018-0964-4 DOI
  10. Filbey K, Sedaghat-Hamedani F, Kayvanpour E, et al. Postcardiac injury syndrome after cardiac implantable electronic device implantation. Herz 2020; 45: 696-702. doi:10.1007/s00059-020-04910-6 DOI
  11. Haegeli L, Kotschet E, Byrne J, etal. Cardiac injury after percutaneous catheter ablation for atrial fibrillation. Europace 2008; 10: 273-275. doi:10.1093/europace/eum273 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Imazio M, Hoit B. Post-cardiac injury syndromes. An emerging cause of pericardial diseases. Int J Cardiol 2013; 168: 648-652. doi:10.1016/j.ijcard.2012.09.052 DOI
  13. Jerjes-Sánchez C, Ramírez-Rivera A, Ibarra-Pérez C. The Dressler syndrome after pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996; 78:343. PubMed
  14. Spangler S. Acute pericarditis. Medscape, updated April 02, 2019. Zugriff 20.01.21. emedicine.medscape.com
  15. Snyder MJ, Bepko J, White M. Acute pericarditis: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2014 Apr 1;89(7):553-560. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Brady WJ, Perron A, Ullman E. Errors in emergency physician interpretation of ST-segment elevation in emergency department chest pain patients. Acad Emerg Med 2000; 7: 1256-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Ariyarajah V, Spodick DH. Acute pericarditis: diagnostic cues and common electrocardiographic manifestations. Cardiol Rev. 2007;15:24-30. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Bischof JE, Worrall C, Thompson P, et al. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med 2016 Feb; 34(2): 149-54. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Imazio M, Brucato A, Markel G, et al. Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of the postpericardiotomy syndrome. Am J Cardiol 2011; 108: 575-579. pmid:21624554 PubMed

Autorzy

  • Natalia Jagiełła, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, Prof. Dr med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i.Br.
I24; I241
Zespół pourazowy serca; Post cardiac injury syndrome PCIS; Zespół Dresslera; Zespół po zawale serca; Zespół po perikardiotomii; Zespół po komisurotomii; Zapalenie osierdzia; Zaciskające zapalenie osierdzia; Wysięk osierdziowy; Tamponada osierdzia; Reakcja autoimmunologiczna w post-cardiac injury syndrome; Rozrusznik serca; Ablacja rozrusznika serca; Uniesienie odcinka ST; Obniżenie PQ; Kolchicyna
Zespół pourazowy serca
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zespół pourazowy serca (post cardiac injury syndrome) obejmuje grupę zapalnych zespołów osierdziowych: zespół po zawale mięśnia sercowego (zespół Dresslera), zespół po perikardiotomii i pourazowe zapalenie osierdzia (jatrogenne lub niejatrogenne).
Kardiologia/Choroby serca i naczyń
Zespół pourazowy serca
/link/24c8a5a2a1d3416f9c8762ec319cf9d1.aspx
/link/24c8a5a2a1d3416f9c8762ec319cf9d1.aspx
zespol-pourazowy-serca
SiteDisease
Zespół pourazowy serca
K.Reinhardt@gesinform.de
anders@nhilive.no (patched by linkmapper)com#dr.dabrowska@wp.pl
pl
pl
pl