Untersuchung auf eine latente Tuberkuloseinfektion (LTBI)

• Zum Nachweis einer latenten tuberkulösen Infektion stehen derzeit der Tuberkulin-Hauttest (THT) mittels Mendel-Mantoux-Methode sowie Interferon-Gamma-Tests (IGRA, Bluttest) zur Verfügung.
• Bei Erwachsenen wird empfohlen, die Untersuchung nur mit dem IGRA-Test (Interferon-Gamma Release Assay/Interferon-Gamma im Blut) durchzuführen.
• Aufgrund fehlender Evidenz über die Zuverlässigkeit von IGRAs bei Kindern unter 5 Jahren bleibt der Tuberkulin-Hauttest (THT) in dieser Altersgruppe Mittel der Wahl; bei älteren Kindern können beide Tests angewendet werden.
• Zu einer vollständigen differenzialdiagnostischen Abklärung des Krankheitsbildes gehören zudem:
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • bildgebende Diagnostik, in der Regel Röntgenthorax in zwei Ebenen
  • bakteriologische Diagnostik.
• Näheres zur Diagnostik bei Verdacht auf aktive Tuberkulose siehe den Artikel Tuberkulose.

Tuberkulin-Hauttest (THT)

• Das Tuberkulin wird als intrakutane Injektion verabreicht.
• Der Test wird eingesetzt:
1. zum Nachweis einer Immunreaktion auf Tuberkuloseerreger bei Kindern und Jugendlichen 
2. um die Ansteckung im Umfeld einer Person mit Lungentuberkulose zu kartieren.
• Bei aktiver Erkrankung häufig stark positiv
• Validität
  • Kann sowohl falsch positive als auch falsch negative Ergebnisse zeigen.
    • Sensitivität: ca. 80 %
    • Spezifität: ca. 70 %¹
  • erhöhtes Risiko für falsch negatives Ergebnis bei:
    • HIV-Infektion aufgrund der reduzierten zellulären Immunität
    • immunsuppressiver Therapie
    • über 60-Jährigen
    • Patienten mit schwerer, lebensbedrohlicher Tuberkulose, z. B. Miliartuberkulose
    • Neuinfizierten vor Ablauf der Inkubationszeit („präallergische Phase“).
  • erhöhtes Risiko für falsch positives Ergebnis bei:
    • Infektion mit nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM)
    • vorausgegangener BCG(Bacillus Calmette-Guérin)-Impfung.
• Neuansteckung bei Kindern
  • Nicht-Geimpfte, bei denen der Tuberkulintest von negativ auf positiv umschlägt.
  • Eine positive Reaktion ist definiert als Induration (Schwellung) von 6 mm oder mehr.
  • Superinfizierte, d. h. BCG-Geimpfte, bei denen es zu einer deutlichen Zunahme der Reaktion im Tuberkulintest kommt.
    • positive Reaktion mit Zunahme des Infiltrats von 4 mm oder mehr im Verhältnis zur relativ frischen Ausgangsprobe
• Verdacht auf vorliegende Tuberkuloseinfektion
  • Eine Induration von 6–14 mm wird als eine milde bis schwach positive Reaktion bewertet.
    • Überweisung, falls die Betroffenen eine bekannte Exposition haben, d. h. einer Risikogruppe angehören.
  • Eine Induration ≥ 15 mm wird als eine stark positive Reaktion bewertet.
    • Überweisung unabhängig von bekannter Exposition oder bekannter Risikogruppe

IGRA(Interferon-Gamma Release Assay)-Bluttest

• Immunologisches Testprinzip
  • Die Tests weisen nach, dass das Immunsystem bereits Kontakt mit Tuberkuloseerregern hatte.
  • T-Lymphozyten werden dazu mit M.-tuberculosis-spezifischen Antigenen versetzt. Setzen sie daraufhin Interferon-Gamma frei, ist der Test positiv.
  • quantitative Messung der Interferon-Gamma-Freisetzung
• IGRA weisen die Infektion mit Mycobacterium tuberculosis sowohl bei einer latenten Tuberkulose als auch beim Verdacht auf eine aktive tuberkulöse Erkrankung nach.
• Die Tests erfordern nur einen Arztkontakt, geben eine Ja-/Nein-Antwort und weisen eine hohe Spezifität auf (deutlich höher als beim THT).
  • Es ist nicht erforderlich, vor dem IGRA einen THT durchzuführen.
• Zwei Bluttests sind kommerziell zugänglich (Interferonnachweis mittels ELISA und ELISPOT-Verfahren) und messen auf unterschiedliche Weise, inwieweit die T-Lymphozyten der Testpersonen bei der Exposition mit ESAT-6- und/oder CFP-10-Antigenen Interferon-Gamma produzieren. Sie werden RD1-Interferon-Gamma-basierte Tests genannt.
• Klinische Epidemiologie
  • Die Spezifität ist wesentlich höher (98–99 %) als beim Tuberkulintest, da IGRA zwischen einer Ansteckung durch M.-tuberculosis-Komplexe und einer Ansteckung mit NTM oder den Antigenen einer BCG-Impfung unterscheiden.
  • Die Sensitivität für IGRA wird in Studien mit 70–97 % angegeben, variiert aber je nachdem, welcher Test angewendet und welche Population getestet wird.²
    • Man geht davon aus, dass die Sensitivität der IGRA mindestens so hoch ist, wie die der THT. 

Weitere Untersuchungen

Bildgebende Diagnostik

• In der Regel genügt der Röntgen-Thorax in zwei Ebenen.
  • typischer Befund: Infiltrate im oberen Lungenlappen, Kavernen, hiläre und paratracheale Adenopathie
  • Die Veränderungen können aber auch weniger deutlich ausgeprägt sein.
  • Sollte auch bei Schwangeren bei Verdacht auf eine Tuberkulose, z. B. bei positivem IGRA, erfolgen.
    • Je nach Risikoeinschätzung kann es vertretbar sein, die Röntgenaufnahme erst nach Abschluss der Organogenese, d. h. nach dem 1. Trimenon, durchzuführen.
• CT Thorax in besonderen Situationen, z. B.:
  • komplexe Differenzialdiagnose
  • unklarer Befund im Röntgenthorax.
• Diagnostik weiterer Körperregionen bei Verdacht auf extrathorakale Tuberkulose (Näheres siehe Artikel Tuberkulose)

Bakteriologische Diagnostik

Probengewinnung 

• Probenmaterial
  • in der Regel aus:
    • Sputum, Bronchial- oder Trachealsekret
  • bei entsprechendem Verdacht aus:
    • Magensaft
    • Urin
    • Pleuraexsudat
    • Liquor
    • anderen Punktaten oder Biopsaten, z. B. aus vergrößerten Lymphknoten, Harnleiter, Darm, Gelenken.
• 3 x Expektorat zur Kultivierung von Mykobakterien
  • Die diagnostisch wichtigste Probe wird vom ersten Abhusten am Morgen genommen. Die Patienten sollen Schleim aus den Bronchien abhusten (kein Mundschleim).
    • Probenabgabe an 3 aufeinanderfolgenden Tagen
    • evtl. induzierter Husten nach Inhalation von hypertoner Kochsalzlösung (3 % oder 4,8 % sind in Gebrauch) 
      • Vorsicht: Schützen Sie sich vor Ansteckung über Aerosole!
    • Verwendung eines sterilen, dichten Einmalbehälter ohne Zusätze.

Mikroskopie

• Zur schnellen Abklärung des Infektionsrisikos
• In 50–80 % der später in der Kultur bestätigten Tuberkulosefälle sind bereits in der Mikroskopie des Probenmaterials säurefeste Stäbchen sichtbar.
• Keine Differenzierung zwischen Tuberkel- und anderen Mykobakterien möglich

Bakterienkultur

• In flüssigem Kulturmedium kann nach 7–21 Tagen ein Bakterienwachstum nachgewiesen werden.³
• Bei 15–20 % der Patienten mit Lungentuberkulose sind die Kulturen negativ⁴, bei Kindern ist der Anteil an falsch negativen Resultaten häufig deutlich höher.
• Die Resistenzbestimmung ist von großer Bedeutung.
• Bebrütungdauer
  • Flüssigmedien ≤ 6 Wochen
  • Festmedien ≤ 8 Wochen

Molekularbiologische Diagnostik

• In der Regel mittels Nukleinsäureamplifikationstest (NAT), meist via PCR (Xpert MTB/RIF)
• Im Sputum können mit hoher Sensitivität und Spezifität Tuberkulosekeime nachgewiesen werden.
  • Bei mikroskopisch negativen Proben beträgt die Sensitivität allerdings nur 80–90 %. In jedem Fall ist eine weitere Untersuchung in der Bakterienkultur erforderlich.
• Die Methode liefert im Laufe einer Stunde das Ergebnis, und kann zudem eine Rifampicinresistenz nachweisen. Dies macht eine frühere und gezieltere Behandlung möglich.
• Indikationsuntersuchung zum schnellen Nachweis bei:
  • begründetem Verdacht und mikroskopisch negativem Sputum bei besonders gefährdeten Patienten, z. B. AIDS-Patienten, Kleinkindern
  • schweren Krankheitsbildern, z. B. generalisierte Erkrankung oder tuberkulöse Meningitis.
• Nicht als Verlaufsuntersuchung geeignet, wegen positiver Ergebnisse durch DNA- und RNA-Reste aus abgetöteten Bakterien 
• Die WHO unterstützt die Verwendung der PCR-Technologie finanziell, sodass sie auch in ökonomisch benachteiligten Ländern zum Einsatz kommen kann.⁵
• DNA-Sequenzierungsverfahren zur molekularen Typisierung des Erregers („DNA-Fingerabdruck“) kommen nicht routinemäßig zum Einsatz, können aber wertvolle epidemiologische Informationen zu Infektionsketten geben.