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Allgemeine Informationen

Definition

• Das Budd-Chiari-Syndrom (BCS) umfasst Veränderungen durch eine Störung des hepatischen Ausflusses¹
• Die Abflussstörung kann im Bereich der Lebervenen oder der V. cava inferior liegen.
• Eine rechtskardiale Ursache liegt dabei definitionsgemäß nicht vor.

Klinische Präsentation

• Variierende klinische Präsentation, von asymptomatischen Patienten bis hin zum akuten Leberversagen²
• Nicht spezifisch, aber typisch ist die Trias:
  • Bauchschmerzen
  • Hepatomegalie
  • Aszites.
• Nach Art der klinischen Manifestation können unterschieden werden:¹
  • fulminantes Leberversagen (ca. 5%)
  • akute Form mit Manifestation innerhalb von Wochen
  • subakute Form (am häufigsten) mit Entwicklung innerhalb dreier Monate (Aszites und hepatische Nekrosen aufgrund der Ausbildung von Kollateralvenen weniger häufig)
  • chronische Form gekennzeichnet durch Leberzirrhose und ihre Komplikationen

Häufigkeit

• Sehr seltene Erkrankung in westlichen Ländern, häufigeres Vorkommen in Asien³
  • geschätzte jährliche Inzidenz im Westen: 1 Fall pro 2,5 Mio. Einwohner⁴ 
• Gehäuftes Auftreten in der 3.–5. Lebensdekade, kann aber in jedem Alter auftreten.⁵ 
• Frauen in der westlichen Welt etwas häufiger betroffen als Männer

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• In 80 % der Fälle kann eine Grunderkrankung identifiziert werden.
• Ätiologisch am bedeutsamsten sind angeborene und erworbene Gerinnungsstörungen, Letztere vor allem im Rahmen myeloproliferativer Erkrankungen. 

Häufige Ursachen

• Angeborene Trombophilien
  • Antithrombin-III-Mangel
  • Faktor-V-Leiden-Mutation
  • Prothrombin-Mutation
  • Protein-S-Mangel
  • Protein-C-Mangel
• Erworbene Thrombophilien
  • myeloproliferative Erkrankungen, JAK-2-Mutation
  • paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
  • Antiphospholipid-Syndrom
  • Malignome
  • Schwangerschaft
  • orale Antikontrazeptiva

Seltenere Ursachen

• Tumorinvasion, hepatozelluläres Karzinom
• Aspergillose
• Behcet-Syndrom
• Kongenitale Stenosen oder intravasale membranöse Netze
• Trauma
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie
• Idiopathisch

Pathophysiologie

• Ein Budd-Chiari-Syndrom ist keine Erkrankung des Leberparenchyms, sondern entwickelt sich als Folge einer venösen Obstruktion.⁶
• Die Ausflussobstruktion verursacht:⁷
  • Ischämie mit Leberzellnekrose und Leberinsuffizienz
  • Erhöhung des sinusoidalen Drucks mit:
    • Leberstauung/stauungsinduzierter Fibrose
    • portaler Hypertension mit Aszites, Ösophagusvarizen.
• Die Beteiligung von mindestens 2 Lebervenen ist erforderlich, um eine Erhöhung des sinusoidalen Drucks hervorzurufen.⁸
  • bis zu 25 % der Patienten mit asymptomatischem Verlauf⁹
• In der chronischen Phase dominiert die Entwicklung der Fibrose mit Atrophie der betroffenen Bereiche und kompensatorischer Hypertrophie der nicht betroffenen Segmente.⁸

Prädisponierende Faktoren

• Siehe Abschnitt Ätiologie.

ICD-10

• I82 Sonstige venöse Embolie und Thrombose
  • I82.0 Budd-Chiari-Syndrom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose eines Budd-Chiari-Syndroms beruht auf:
  • klinischem Bild
  • Labor
  • Bildgebungsverfahren.

Differenzialdiagnosen

• Andere Lebererkrankungen

Anamnese

• Symptome
  • Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Belastungsintoleranz, Appetitlosigkeit/Völlegefühl, Übelkeit/Erbrechen
  • Bauchbeschwerden/-schmerzen
  • Zunahme des Bauchumfangs
  • Gelbfärbung von Skleren/Haut
  • blutiges Erbrechen (Ösophagusvarizen)
• Vorgeschichte
  • Thrombosen
  • bekannte Thrombophilie
  • myeloproliferative Erkrankungen
  • paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
  • Malignome
• Schwangerschaft
• Medikation
  • orale Antikontrazeptiva

Klinische Untersuchung

• Ikterus
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Aszites
• Vergrößerte subkutane Venen des Abdomens (Kollateralen)
• Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

Basislabor

• Blutbild (Hinweis für myeloproliferative Erkrankungen?)
• Leberwerte
  • Transaminasen: GOT (ASAT)/GPT (ALAT) erhöht
  • Gamma-GT, AP: erhöht
  • Bilirubin gesamt und direkt: erhöht
  • INR: erhöht
  • Albumin: vermindert
• Nierenretentionsparameter
  • eGFR, Kreatinin, Harnstoff

Evtl. ergänzend Thrombophilielabor

• Antithrombin-III
• Faktor-V-Leiden-Mutation
• Prothrombin-Mutation
• Protein-S
• Protein-C
• Antiphospholipid-AK

Sonografie

• Aszites
• Hepatomegalie
• Splenomegalie

Untersuchungen beim Spezialisten

Bildgebung

• Ziele der Bildgebung bei V. a. BCS⁸
  • Diagnosestellung (nicht selten schwierig)
  • Planung der Strategie bei endovaskulärer Therapie
  • Abgrenzung regenerativer Läsionen von einem seltenen hepatozellulären Karzinom 
• Direkte Zeichen eines BCS⁸
  • verschlossene Lebervenen
  • Stase oder retrograder Fluss in Lebervenen
  • Kollateralen
• Indirekte Zeichen eines BCS⁸
  • heterogene Parenchymdarstellung
  • Hypertrophie nicht betroffener Leberareale
  • Atrophie von Arealen ohne Abfluss
  • portale Hypertonie 

Duplex- und Doppler-Sonografie

• Bildgebungsverfahren der 1. Wahl¹⁰
• Sensitivität und Spezifität 85–90 %¹¹

CT

• Weniger genau als Ultraschall in der Lebervenendarstellung, aber besser in der Erfassung von Kollateralen⁸
• Gute Erfassung von Parenchymveränderungen⁸

MRT

• Gute Darstellung von Lebervenen und intra- und extrahepatischen Kollateralen^8,12
• Gute Darstellung und Charakterisierung von Parenchymveränderungen⁸

Venografie

• Bei Unsicherheit nach Durchführung der nichtinvasiven Bildgebung¹⁰
• Im Rahmen der Planung endovaskulärer Eingriffe¹⁰

 

Leberbiopsie

• Im Einzelfall Nachweis von Thrombosierungen der kleinen Lebervenen, wenn die Bildgebung keine Verschlüsse der großen Lebervenen gezeigt hat.^10,13

Labor

• Mutation des JAK2-Gens (myeloproliferative Erkrankungen)

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Prognose verbessern durch Beseitigung oder Umgehung der Obstruktion.
• Neue Obstruktionen vermeiden.
• Komplikationen behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Der stufenweise Therapiealgorithmus umfasst folgende Schritte:^10,14-16
  • medikamentöse Behandlung
  • Angioplastie/Stenting
  • Shunt (TIPS, chirurgischer Shunt)
  • Lebertransplantation.
• Eine portale Hypertonie und ihre Folgen (Aszites, Varizen) sollten nach den hierfür üblichen Empfehlungen behandelt werden.¹⁰

Medikamentöse Therapie

• Eine dauerhafte Antikoagulation sollte so früh wie möglich begonnen werden.¹⁰
• Beginn mit niedermolekularem Heparin und anschließender Umstellung auf Vit-K-Antagonist mit INR 2–3¹⁰
  • zur Zeit keine eindeutigen Empfehlungen zu NOAK⁷
• Das Risiko von Aszitespunktionen bei BCS-Patienten unter oraler Antikoagulation ist allenfalls gering erhöht.
• Kontrolle der Erkrankung in ca. 25 % der Fälle durch Antikoagulation, vor allem bei leichten Verläufen⁷
• Nur wenige Daten zur Thrombolyse von Lebervenenverschlüssen^10-11

Angioplastie/Stenting

• Option vor allem bei Patienten mit membranösen Obstruktionen oder kurzstreckigen Stenosen in Lebervenen oder Vena cava inferior¹⁷
• Stentimplantation vermindert das Risiko einer Restenose um ca. 75 %, kann allerdings eine später evtl. notwendige Behandlung mit TIPS erschweren.¹⁷
• Angioplastie/Stenting stellen für ca. 10 % der Patienten die definitive Behandlung dar.¹⁰

Shuntverfahren

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt, TIPS

• Indiziert bei Patienten mit nicht beherrschbaren Folgen der portalen Hypertonie
• Prinzip des TIPS: Senkung des Pfortaderdrucks durch Verbindung zwischen Pfortadersystem und ableitendem Lebervenensystem mittels eines Stents
• Zurzeit werden in Europa ca. 60 % der BCS-Patienten mit TIPS versorgt.⁷
• TIPS kann auch eine Überbrückungsmethode bis zu einer Lebertransplantation sein.⁶

Chirurgischer Shunt

• Heutzutage aufgrund der im Vergleich erhöhten Morbidität und Mortalität Option nur für Patienten, die katheterinterventionell nicht behandelt werden können.⁶ 
• Meso-cavaler Shunt ist die am häufigsten verwendete Technik.¹⁰

Lebertransplantation

• Letzte Behandlungsoption bei Versagen der TIPS-Behandlung^10,17

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Leberversagen
• Komplikationen der portalen Hypertonie
• Blutungskomplikationen unter Antikoagulation

Verlauf und Prognose

• Sehr unterschiedliche Krankheitsverläufe von asymptomatisch bis zu fulminantem Leberversagen
• Unbehandelte Patienten versterben im Allgemeinen innerhalb von 3 Monaten bis 3 Jahren an progredientem Leberversagen.¹¹
• In den letzten beiden Dekaden deutliche Besserung der Prognose durch die modernen Behandlungsmethoden.
  • 5-Jahres-Überlebensrate ca. 75 %¹⁷
  • 10-Jahres-Überlebensrate ca. 55 %¹¹
• Frühe Diagnose und Behandlung bessert die Prognose.²
• Tod vor allem durch Leberversagen, Auszehrung durch therapierefraktären Aszites und gastrointestinale Blutungen.⁷
• Verlaufskontrollen sollten auch das Screening auf ein hepatozelluläres Karzinom umfassen.¹⁰