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Allgemeine Informationen

Hintergrund

• Eine Lebertransplantation (LTX) ist die Transplantation einer gesunden Leber einer verstorbenen Person oder eines Teils einer Leber einer gesunden Person in den Körper einer leberkranken Person.
• Bei einem akuten Leberversagen oder chronischen Lebererkrankungen im fortgeschrittenen Stadium ist die Transplantation einer Spenderleber häufig die letzte Behandlungsmöglichkeit.
• Große Sorgfalt bei der Patientenauswahl, der primären Behandlung und der Verlaufskontrolle sind von wesentlicher Bedeutung für die Prognose der transplantatempfangenden Person.¹
• Der Mangel an Spenderlebern erfordert eine Priorisierung der Patient*innen, die für eine Lebertransplantation geeignet sind.

Patientenauswahl¹

• Patient*innen werden auf die Warteliste für eine Lebertransplantation aufgenommen, wenn eine nicht regenerationsfähige, fortschreitende Erkrankung der Leber vorliegt, die lebensbedrohlich ist und es keine Behandlungsalternativen gibt.
• Unterschiedliche Diagnosen können zu einer Aufnahme auf die Warteliste für eine Lebertransplantation führen. Dazu zählen:
  • akutes Leberversagen
  • Leberzirrhose und -fibrose
  • alkoholische Leberkrankhei
  • Krebserkrankungen
• Erhöhter Alkoholkonsum und chronische Hepatitis C sind in Europa die häufigsten Ursachen für eine Leberzirrhose.

Indikationen¹

• Über die Aufnahme in die Warteliste zur Organtransplantation ist insbesondere nach Notwendigkeit und Erfolgsaussicht zu entscheiden.
• Patient*innen können in die Warteliste zur Lebertransplantation aufgenommen werden, wenn die Überlebenswahrscheinlichkeit und/oder die Lebensqualität mit Transplantation größer ist als ohne.
• Die häufigsten Indikationsgruppen sind in abnehmender Häufigkeit:
  • Leberzirrhose
  • Krebserkrankung der Leber
  • genetische und metabolische Erkrankungen
  • cholestatische Lebererkrankungen.
• Zugrunde liegende Erkrankungen können sein:
• alkoholbedingte Leberzirrhose
• nicht-alkoholische Fettleberzirrhose (seltener)
• Virusinfektionen: Hepatitis C, B, D
• cholestatische Lebererkrankungen wie primär sklerosierende Cholangitis (PSC) oder primär biliäre Cholangitis (PBC)
• Autoimmunhepatitis
• primäre und sekundäre Malignome der Leber
• Mukoviszidose
• Zystenleber, Echinokokkose
• metabolische Lebererkrankungen wie Morbus Wilson, Hämochromatose, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Tyrosinämie, Amyloidose, primäre Hyperoxalurie
• akutes Leberversagen aufgrund von Infektionen oder Intoxikationen
• medikamentös, z. B. Paracetamol
• nutritiv-toxisch, z. B. akute Pilzvergiftungen
• bei Kindern unter 1 Jahr: Gallengangsatresie.
• Erhöhter Alkoholkonsum und chronische Hepatitis C sind in Europa die häufigsten Ursachen für eine Leberzirrhose.

Alkoholische Zirrhose 

• Alkoholinduzierte Leberschädigungen sind eine der häufigsten Indikationen für eine Lebertransplantation.
• Bei Patient*innen mit alkoholinduzierter Zirrhose, die auch in Kombination mit anderen Lebererkrankungen (z. B. hepatozelluläres Karzinom, HCC) oder als Bestandteil von anderen Lebererkrankungen (z. B. chronische HCV- oder HBV-Infektionen) vorliegen kann, erfolgt die Aufnahme in die Warteliste erst dann, wenn die Person anamnestisch für mindestens 6 Monate völlige Alkoholabstinenz eingehalten hat.
• Alkoholische Leberzirrhosen zeichnen sich auch bei fortgeschrittenem Befund durch eine partielle Regenerationsfähigkeit aus, sodass Alkoholabstinenz das oberste Gebot ist.
  • So kann eine belastende Lebertransplantation teilweise noch vermieden werden.

Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen

• Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung ist definiert als Steatosis hepatis ohne signifikanten Alkoholkonsum oder andere Ursachen für eine sekundäre Steatose.
• Das häufig verwendete Akronym ist NAFLD (Nonalcoholic Fatty Liver Disease). NAFLD umfasst ein Spektrum von Lebererkrankungen, die durch vermehrte Fettspeicherung in der Leber charakterisiert sind.
  • alleinige „blande" Steatosis hepatis (nicht-alkoholische Fettleber, NAFL)
  • nicht-alkoholische Fettleberhepatitis (Nonalcoholic Steatohepatitis, NASH)
  • Zirrhose und bis hin zum hepatozellulären Karzinom (HCC)
• NAFLD wird als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms angesehen, kann aber auch unabhängig davon auftreten. Adipositas und Typ-2-Diabetes sind assoziiert.
• Die Prävalenz der NAFLD in der Allgemeinbevölkerung liegt weltweit bei ca. 20–30 %, sie variiert in Abhängigkeit der untersuchten Population, der Ethnizität und der verwendeten diagnostischen Modalität.
• Die NASH-induzierte Leberzirrhose und das hepatozelluläre Karzinom (HCC) auf dem Boden einer NASH zeigen eine Zunahme als Indikation zur Lebertransplantation (LTX).
  • Die Zahl der weltweit durch NASH-Zirrhose verursachten Todesfälle stieg von ca. 61.900 im Jahr 1990 auf rund 118.000 im Jahr 2017.²
  • Die Prävalenz von NAFLD einschließlich NASH hat parallel zur Prävalenz der Adipositas stark zugenommen. Wenn dieser Trend sich fortsetzt, dann ist damit zu rechnen, dass NAFLD im 21. Jahrhundert zur häufigsten Ursache fortgeschrittener Lebererkrankungen und Leberversagen wird.³
• Längsschnittdaten, die eindeutig zeigen würden, dass ein NAFL zur Zirrhose fortschreitet, gibt es nicht. Wissenschaftliche Belege in Bezug auf die natürliche Entwicklung und das Fortschreiten der Fettleber zeigen, dass sich eine NAFL typischerweise nicht zu einer fortgeschrittenen Lebererkrankung entwickelt.
  • Die blande Fettleber bleibt lange Jahre stabil und schreitet in vielen Fällen wahrscheinlich nie zur Fettleber-Hepatitis fort.
• Informationen zur Langzeit-Prognose von NAFLD (NAFL, NASH, NASH-Zirrhose) sind limitiert.

Primär sklerosierende Cholangitis, primär biliäre Zirrhose und Autoimmunhepatitis

• Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
• häufiger bei Männern im mittleren bis hohen Lebensalter
• Der Nachweis eines sekundär aufgetretenen Cholangiokarzinoms verhindert häufig die Transplantation.
• Bei primärer biliärer Cholangitis (PBC), primärer sklerosierender Cholangitis, und Autoimmunhepatitis können Rezidive der Grunderkrankung vorkommen, aber eine Intensivierung der postoperativen immunsuppressiven Therapie scheint in den meisten Fällen einen Befall des Transplantats und damit einen Rückfall zu verhindern.

Hepatitis-B-Zirrhose

• Weltweit ist das Hepatitis-B-Virus die häufigste Ursache einer Leberzirrhose.
  • Hepatitis D ist ein weiteres Virus, das die Leber infizieren kann, jedoch nur bei Menschen die bereits eine chronische Hepatitis B haben.
• Voraussetzung für eine Transplantation ist, dass eine aktive virale Replikation ausgeschlossen werden kann (HBe-Ag- und HBV-DNA-negativ).
• Eine Nachbehandlung mit Hepatitis-B-Immunglobulin soll eine Reaktivierung verhindern.

Hepatitis-C-Zirrhose

• Global gesehen ist die Hepatitis-C-Zirrhose die häufigste Indikation für eine Lebertransplantation bei Erwachsenen.
• Seit 2014 wurden mehrere neue, direkt antiviral wirkende Substanzen (DAA) zur Behandlung der chronischen Hepatitis C zugelassen. Das Spektrum zur Heilung von chronischen HCV-Infektionen hat sich damit deutlich erweitert.
• Eine interferonbasierte Therapie entspricht heute nicht mehr dem Therapiestandard.
• Für verschiedene Konstellationen (mit Berücksichtigung von HCV-Genotyp, Vorbehandlung, Grad der Leberfibrose, Nierenschädigung und Koinfektionsstatus) stehen dabei mehrere Therapieoptionen zur Verfügung: 
  • nukleotidische Polymerasehemmer
  • nichtnukleotidische Polymerasehemmer
  • NS3/4A-Proteasehemmer
  • NS5A-Inhibitoren.
• Nach Lebertransplantation aufgrund einer HCV-Infektion sieht man auf längere Sicht postoperative Probleme.
  • In der Hälfte aller Fälle treten im Laufe der ersten postoperativen Jahre histologische Hepatitisveränderungen auf.
  • 5 Jahre nach der Transplantation wurde außerdem bei einer steigenden Anzahl von Patient*innen trotz peri- und postoperativer antiviraler Therapie eine Hepatitis-C-Zirrhose des Transplantats festgestellt.

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

• Das gesicherte HCC ist innerhalb der „Mailand-Kriterien“ (ein Herd < 5 cm, max. 3 Herde < 3 cm) eine Indikation für die Lebertransplantation.
  • Die Transplantation erfolgt unter kurativer Zielsetzung.
• Bei Tumoren außerhalb der Mailand-Kriterien kann eine Transplantation erwogen werden.
• Hierbei sind die Richtlinien der Bundesärztekammer zu beachten.
• Bei Malignomerkrankungen ist vor der Aufnahme in die Warteliste sowie durch regelmäßige Kontrollen während der Wartezeit ein extrahepatisches Tumorwachstum auszuschließen.
• Bei extrahepatischer Tumormanifestation oder makroskopischer Gefäßinvasion soll eine Lebertransplantation nicht durchgeführt werden.
• Näheres siehe Artikel Leberzellkarzinom.

Akutes Leberversagen

• Ein akutes (fulminantes) Leberversagen ist eine teilweise reversible, akute, schwere Leberinsuffizienz, die zum Koma führt. Sie betrifft Patient*innen, die keine vorausgegangene Lebererkrankung hatten.
• Die Erkrankung geht häufig mit erhöhtem arteriellem und intrakraniellem Druck einher.
• Parallel zum akuten Leberversagen kann es zum akuten Nierenversagen und einer hepatischen Enzephalopathie kommen.
• Die Ursache ist häufig eine akute virale Hepatitis oder eine toxische Einwirkung auf die Leber (z. B. Paracetamol oder andere Medikamente, Pilzvergiftung u. a.).
• Die Lebertransplantation ist die einzige Therapie, die die Prognose bei diesen Patient*innen entscheidend verbessern kann.
  • Trotzdem gibt es ein großes Regenerationspotenzial.
  • Die primäre Therapie besteht daher aus einer Stabilisierung der Vitalfunktionen, bis sich die Leber evtl. spontan regeneriert, oder bis sich eine Lebertransplantation durchführen lässt.
  • Die Schwierigkeit besteht darin, diejenigen zu identifizieren, die aufgrund einer Spontanheilung überleben, sowie rechtzeitig geeignete Spender*innen für eine Transplantation zu finden.

Untersuchung

• Die Indikation für eine Transplantation wird in speziellen Transplantationszentren gestellt, die in Deutschland in mehreren großen Städten lokalisiert sind.
• Kontraindikationen können sein:
  • HIV-Infektion
  • extrahepatische Malignome
  • metastasierende Malignome
  • schwere Herz- und Lungenerkrankung
  • übermäßiger Alkoholkonsum
  • Abhängigkeit von illegalen Drogen
  • Body-Mass-Index (BMI) ≥ 40 kg/m²
    • Kann den Erfolg einer Lebertransplantation gefährden.
    • Er gilt für sich genommen nicht als Kontraindikation, sondern ist nur in Zusammenschau mit Komorbiditäten und dem Allgemeinzustand der betroffenen Person zu bewerten.
    • Die Bestimmung des BMI ist bei fortgeschrittener Leberzirrhose störanfällig, u. a. durch Schwankungen des Volumenstatus.
    • Adipöse oder fehlernährte Patient*innen mit NALFD auf der LTX-Warteliste sollen eine Ernährungsberatung erhalten.
• Es wird ABO-Kompatibilität angestrebt.
• Erschwerende Faktoren, die Auswirkungen auf die Wartezeit und auf den peri- und postoperativen Verlauf haben können, identifizieren und behandeln.
• Eine beeinträchtigte Nierenfunktion und eine Niereninsuffizienz können auf ein hepatorenales Syndrom hindeuten.
  • Eine Nierenbiopsie kann dann darüber entscheiden, ob ggf. auch eine Nierentransplantation erforderlich ist.

Evtl. Vorbehandlung

• Evtl. Infektionen erkennen und behandeln.
  • Bei terminaler Zirrhose kommt es häufig zu einer spontan bakteriellen Peritonitis, die einer Behandlung bedarf.
  • Bis zum Transplantationszeitpunkt kann eine prophylaktische Antibiotikabehandlung indiziert sein.
• Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) und Transplantation
  • Das Einsetzen eines TIPS vor einer anschließenden Transplantation ist nicht kontraindiziert.
  • Bei terminaler Leberzirrhose und schwerer portaler Hypertension mit Blutungen aus Ösophagusvarizen kann das Einsetzen eines TIPS in der Wartezeit sinnvoll sein, da die Behandlung eine Blutung der Varizen verhindern kann.
  • Dagegen wird die TIPS-Behandlung die operative Blutung kaum reduzieren oder auf andere Weise den chirurgischen Eingriff erleichtern, auch wenn die portale Hypertension beseitigt wird.
• Näheres siehe auch den Artikel Leberzirrhose, chronische Leberinsuffizienz.

Transplantation

• Bei Erwachsenen
  • Die zu ersetzende Leber wird nach Einsetzen eines venovenösen Bypass zwischen Vena femoralis und vena jugularis zusammen mit der retrohepatischen Vena cava entnommen.
  • An gleicher Stelle (orthotop) wird die Spenderleber angebracht, und die Blutgefäße werden in der Reihenfolge Vena cava oberhalb der Leber, Vena cava unterhalb der Leber, Vena portae, Arteria hepatica und schließlich Ductus choledochus anastomosiert.
  • Es wird angestrebt, dass die transplantierte Leber maximal 12 Stunden nach Entnahme wieder perfundiert ist.
• Bei Kindern
  • Es kann kein Bypass verwendet werden. Daher ist es notwendig, die erkrankte Leber von der intakten Vena cava frei zu dissezieren.
  • Das Transplantat, das häufig ein Teil einer Spenderleber eines Erwachsenen ist, meistens zwei Segmente des linken Leberlappens, wird bei den Organempfänger*innen oberhalb der Vena cava angebracht, woran die Vena hepatica des Transplantates anastomosiert wird.
  • Die Vena portae und die Arteria hepatica werden wie bei Erwachsenen verbunden, während die Gallenwege des Transplantates meistens an eine Darmschlinge anastomosiert werden.

Leberspende

• Die meisten Leberspender*innen sind Personen, die verstorben sind.
• Wegen des Mangels an verfügbaren Lebern gewinnt die Lebendspende zunehmend an Bedeutung.
• Voraussetzung dafür ist, dass Spender*in und Empfänger*in die gleiche Blutgruppe haben, und dass die Leber der spendenden Person ausreichend groß ist.
• Da die Operation auch für die Spender*innen mit Risiken belastet ist, wird eine Leber-Lebendspende noch relativ selten durchgeführt.

Nachbehandlung und Kontrolle

• Die Nachbehandlung Organtransplantierter erfolgt in den Transplantationszentren.
• Die nachfolgenden Informationen sollen einen Einblick gewähren, das genaue Prozedere kann individuell hiervon abweichen.

Unmittelbar nach der Operation

• Die Patient*innen werden auf einer Intensivstation überwacht und behandelt.
• Nach 1–2 Tagen können die meisten extubiert und zu einer 1-wöchigen Isolation zurück auf die Transplantationsstation gebracht werden.
• Es wird eine Antibiotikaprophylaxe verabreicht.
• Durch eine antivirale Prophylaxe über 3 Monate kann das Risiko einer Zytomegalievirus-Infektion (Infektion mit einer erheblichen Letalität) fast vollständig eliminiert werden.
• In den ersten Tagen nach der Transplantation werden tägliche Doppler-Utraschalluntersuchungen durchgeführt, um sicherzustellen, dass die Strömung in allen Gefäßen des Transplantats zufriedenstellend ist.

Abstoßungsreaktion

• Eine akute Abstoßung kann von der 1. Woche bis zu 3 Monate nach der Operation beobachtet werden.
• Nach 3 Monaten ist eine Abstoßung bei Patient*innen mit einer Lebertransplantation, die eine adäquate immunsuppressive Therapie bekommen, selten.
• Chronische Abstoßungen kamen nur in Einzelfällen vor.
• In den ersten Wochen nach der Transplantation werden tägliche Tests der Leberfunktion durchgeführt.
• Die Diagnose einer Transplantatabstoßung wird durch eine Leberbiopsie bestätigt. Die Behandlung besteht aus hochdosiertem Prednisolon über 3–5 Tage.

Postoperative immunsuppressive Therapie

• Diese besteht bei den meisten Patient*innen aus einem Calcineurinblocker (Ciclosporin oder Tacrolimus), kombiniert mit Prednisolon und Mycophenolat.
• Polyklonale T-Zellen-Antikörper oder monoklonale IL-2-Antikörper können bei Patient*innen mit eingeschränkter Nierenfunktion vorteilhaft zur Induktion angewendet werden.
• Die Behandlungsstrategie für Patient*innen mit einer Lebertransplantation ist eine hoch dosierte immunsuppressive Therapie in den ersten 6–12 Monaten, danach wird schrittweise auf niedrigere Erhaltungsdosen herunterdosiert.
• Ziel der immunsuppressiven Therapie ist es, eine Abstoßung bei möglichst geringen Nebenwirkungen zu verhindern. Eine Übertherapie erhöht das Infektionsrisiko und kann die Nieren- und Knochenmarksfunktion beeinträchtigen.

Komplikationen der Gallenwege

• Komplikationen der Gallenwege sind relativ häufig.
  • In bis zu 1/8 der Fälle kommt es zu Gallenwegsleckagen, Strikturen, cholinergen Syndromen/Gallensteinen mit Cholangitis.
• Die Probleme sind meistens auf eine relative, lokale Ischämie zurückzuführen und treten in den ersten postoperativen Monaten auf. Strikturen lassen sich aber auch mehrere Jahre nach der Transplantation beobachten.

Verlauf und Prognose¹

• Verbesserte Operationstechniken und Fortschritte in der Immuntherapie tragen dazu bei, dass die Erfolgsaussichten einer Lebertransplantation steigen.
• Funktionsraten nach Lebertransplantation
  • Die 5-Jahres-Funktionsrate nach einer Lebertransplantation beträgt bei der Übertragung von postmortal gespendeten Organen bei rund 50–60 %.
  • Bei der Transplantation nach einer Lebendspende ist die Funktionsrate geringfügig höher.
• Bereits nach kurzer Rehabilitation verbessern sich Muskelkraft und Allgemeinzustand deutlich, und nach 3–6 Monaten können die meisten Betroffenen ihre frühere Arbeit, ihr soziales Leben und ihre Kontakte wieder aufnehmen, wenn auch auf leicht reduziertem Aktivitätsniveau im Vergleich zu Gesunden.
• Trotz der Lebertransplantation und der postoperativen immunsuppressiven Therapie sind auch normale Schwangerschaften und Geburten möglich.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Lebertransplantation