Przeszczep wątroby to przeszczep zdrowej wątroby od osoby zmarłej lub części wątroby od osoby zdrowej do organizmu osoby z chorobą wątroby.
W przypadku ostrej niewydolności wątroby lub zaawansowanego przewlekłego zaburzenia wątroby, przeszczep wątroby od dawcy jest często ostatnią opcją leczenia.
Duża staranność w doborze pacjentów, pierwotne leczenie i obserwacja mają zasadnicze znaczenie dla rokowania biorcy przeszczepu1.
Niedobór dawców wątroby wymaga priorytetowego traktowania pacjentów, którzy spełniają warunki przeszczepu wątroby.
Pacjenci są umieszczani na liście oczekujących na przeszczep wątroby, jeśli cierpią na nieregeneracyjną, postępującą chorobę wątroby, która zagraża życiu i nie ma alternatywnych metod leczenia.
Różne rozpoznania mogą prowadzić do wpisania na listę oczekujących na przeszczep wątroby. Należą do nich:
Decyzje o wpisaniu na listę oczekujących na przeszczep narządu muszą być podejmowane w szczególności na podstawie konieczności przeprowadzenia zabiegu i prawdopodobieństwa jego powodzenia.
Pacjenci mogą zostać umieszczeni na liście oczekujących na przeszczep wątroby, jeśli prawdopodobieństwo przeżycia i/lub jakości ich życia jest większe w przypadku przeszczepu niż bez niego.
Najczęstsze grupy wskazań w kolejności malejącej pod względem częstości występowania:
Uszkodzenie wątroby spowodowane alkoholem jest jednym z najczęstszych wskazań do przeszczepu wątroby.
U pacjentów z marskością wątroby spowodowaną alkoholem, która może również występować w połączeniu z innymi chorobami wątroby (np. rak wątrobowokomórkowy) lub jako składowa innych chorób wątroby (np. przewlekłe zakażenie HCV lub zakażenie HBV), przyjęcie na listę oczekujących nastąpi tylko wtedy, gdy u danej osoby występuje w wywiadzie całkowita abstynencja od alkoholu przez co najmniej 6 miesięcy.
Alkoholowa marskość wątroby charakteryzuje się częściową zdolnością do regeneracji nawet przy zaawansowanych wynikach, więc abstynencja od alkoholu jest najwyższym priorytetem.
W ten sposób można częściowo uniknąć obciążającego przeszczepu wątroby.
Powszechnie stosowanym akronimem jest NAFLD (Nonalcoholic Fatty Liver Disease). NAFLD obejmuje spektrum zaburzeń wątroby charakteryzujących się zwiększonym magazynowaniem tłuszczu w wątrobie.
jedynie „łagodne” stłuszczenie wątroby (niealkoholowe stłuszczenie wątroby, NAFL)
Chorobowość NAFLD w ogólnej populacji dorosłych na świecie wynosi ok. 20–30%, ale różni się w zależności od badanej populacji, pochodzenia etnicznego i zastosowanej metody diagnostycznej.
Marskość wątroby wywołana NASH i rak wątrobowokomórkowy (HCC) na podłożu NASH są coraz częstszym wskazaniem do przeszczepu wątroby.
Liczba zgonów na całym świecie spowodowanych marskością wątroby NASH wzrosła z ok. 61 900 w 1990 roku do około 118 000 w 2017 roku2.
Chorobowość NAFLD, w tym NASH, gwałtownie wzrosła równolegle ze współczynnikiem chorobowościotyłości. Jeśli ta tendencja się utrzyma, NAFLD prawdopodobnie stanie się najczęstszą przyczyną zaawansowanego zaburzenia wątroby i niewydolności wątroby w XXI wieku3.
Nie istnieją dane longitudinalne, które jasno wykazałyby, że NAFL przechodzi w marskość wątroby. Dowody naukowe dotyczące naturalnego rozwoju i progresji stłuszczenia wątroby wskazują, że NAFL zwykle nie rozwija się w zaawansowaną chorobę wątroby.
Łagodne stłuszczenie wątroby pozostaje stabilne przez wiele lat i w wielu przypadkach prawdopodobnie nigdy nie przejdzie w stłuszczeniowe zapalenie wątroby.
Informacje na temat długoterminowego rokowania w NAFLD (NAFL, NASH, marskości wątroby wywołanej NASH) są ograniczone.
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, pierwotna marskość żółciowa wątroby i autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Wykrycie wtórnego raka przewodów żółciowych często zapobiega przeszczepowi.
W pierwotnym żółciowym zapaleniu dróg żółciowych (PBC), pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych i autoimmunologicznym zapaleniu wątroby mogą wystąpić nawroty choroby podstawowej, ale intensyfikacja pooperacyjnego leczenia immunosupresyjnego wydaje się zapobiegać zakażeniu przeszczepu, a tym samym nawrotom w większości przypadków.
Marskość wątroby wywołana zapaleniem wątroby typu B
Zapalenie wątroby typu D to kolejny wirus, który może zakazić wątrobę, ale tylko u osób z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B.
Warunkiem przeszczepu jest wykluczenie aktywnej replikacji wirusa (HBe-Ag i HBV DNA ujemne).
Dalsze leczenie immunoglobuliną przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B powinno zapobiec reaktywacji.
Marskość wątroby wywołana zapaleniem wątroby typu C
Na całym świecie marskość wątroby wywołana zapaleniem wątroby typu C jest najczęstszym wskazaniem do przeszczepu wątroby u dorosłych.
Od 2014 r. do leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C zatwierdzono kilka nowych bezpośrednich leków przeciwwirusowych (DAA). W ten sposób spektrum leczenia przewlekłych zakażeń HCV znacznie się rozszerzyło.
Obecnie terapia oparta na interferonie nie jest już standardem leczenia.
Dostępnych jest kilka opcji leczenia w różnych sytuacjach (biorąc pod uwagę genotyp HCV, wcześniejsze leczenie, stopień zwłóknienia wątroby, uszkodzenie nerek i obecność współzakażenia):
inhibitory polimerazy nukleotydowej
inhibitory polimerazy nienukleotydowej
inhibitor proteazy NS3/4A
inhibitory NS5A
Po przeszczepieniu wątroby z powodu zakażenia HCV, w dłuższej perspektywie pojawiają się problemy pooperacyjne.
W połowie wszystkich przypadków histologiczne zmiany zapalenia wątroby występują w ciągu pierwszych lat po operacji.
Co więcej, 5 lat po transplantacji u coraz większej liczby pacjentów stwierdzono marskość wątroby typu C przeszczepu pomimo około- i pooperacyjnego leczenia przeciwwirusowego.
Rak wątrobowokomórkowy (HCC)
Potwierdzony HCC mieszczący się w „kryteriach mediolańskich“ (ognisko <5 cm, maks. 3 ogniska><3 cm) jest wskazaniem do przeszczepu wątroby.>
Przeszczep jest przeprowadzany w celu wyleczenia pacjenta.
W przypadku guzów niespełniających kryteriów mediolańskich można rozważyć przeszczep.
Należy przestrzegać wytycznych Stowarzyszenia Medycznego.
W przypadku nowotworów złośliwych należy wykluczyć pozawątrobowy wzrost guza przed wpisaniem na listę oczekujących oraz poprzez regularne kontrole w okresie oczekiwania.
Przeszczep wątroby nie powinien być wykonywany w przypadku pozawątrobowego ujawnienia się guza lub makroskopowej inwazji naczyń krwionośnych.
Ostra (piorunująca) niewydolność wątroby to częściowo odwracalna, ostra, ciężka niewydolność wątroby prowadząca do śpiączki. Występuje u pacjentów, którzy nie mieli wcześniej żadnych zaburzeń wątroby.
Choroba jest często związana ze zwiększonym ciśnieniem tętniczym i wewnątrzczaszkowym.
Przyczyną jest często ostre wirusowe zapalenie wątroby lub toksyczny wpływ na wątrobę (np. paracetamol lub inne leki, zatrucie grzybami itp.).
Przeszczep wątroby jest jedyną opcją leczenia, która może znacząco poprawić rokowanie tych pacjentów.
Niemniej jednak istnieje duży potencjał do regeneracji.
Podstawowa terapia polega zatem na ustabilizowaniu funkcji życiowych do czasu samoistnej regeneracji wątroby lub do czasu, gdy możliwe będzie przeprowadzenie przeszczepu wątroby.
Trudność polega na zidentyfikowaniu tych, którzy przeżyją dzięki spontanicznemu wyzdrowieniu a także na znalezieniu na czas odpowiednich dawców do przeszczepu.
Badanie
Wskazanie do przeszczepu jest dokonywane w specjalnych ośrodkach transplantacyjnych, które znajdują się w kilku dużych miastach w Niemczech.
Nie jest to uważane za przeciwwskazanie samo w sobie, ale należy je oceniać w połączeniu z chorobami współistniejącymi i ogólnym stanem fizycznym danej osoby.
Określenie BMI jest problematyczne w zaawansowanej marskości wątroby m.in. ze względu na wahania stanu nawodnienia.
Otyli lub niedożywieni pacjenci z NALFD na liście oczekujących na przeszczep wątroby powinni otrzymać konsultację dietetyczną.
Celem jest kompatybilność ABO.
Identyfikacja i eliminacja czynników obciążających, które mogą mieć wpływ na czas oczekiwania oraz przebieg około- i pooperacyjny.
Zaburzona czynność nerek i niewydolność nerek może wskazywać na zespół wątrobowo-nerkowy.
Biopsja nerki pomoże następnie zdecydować, czy konieczny może być również przeszczep nerki.
Do czasu przeszczepu wskazana może być profilaktyczna antybiotykoterapia.
Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (TIPS) a przeszczep
Wykonanie TIPS przed kolejnym przeszczepem nie jest przeciwwskazane.
Przy schyłkowej marskości wątroby i ciężkim nadciśnieniu wrotnym z krwawieniem z żylaków przełyku wykonanie TIPS w okresie oczekiwania może być zasadne, ponieważ leczenie może zapobiec krwawieniu z żylaków.
W przypadku leczenia TIPS jest mało prawdopodobne, aby zmniejszyło ono krwawienie chirurgiczne lub w inny sposób ułatwiło operację, nawet jeśli nadciśnienie wrotne zostanie wyeliminowane.
Wątroba, która ma zostać zastąpiona, jest usuwana po wprowadzeniu żylnego bypassu między żyłą udową i żyłą szyjną wraz z żyłą główną tylną.
Wątroba dawcy jest umieszczana w tym samym miejscu (ortotopowo), a naczynia krwionośne są zespalane w kolejności: żyła główna górna, żyła główna dolna, tętnica wątrobowa i przewód żółciowy.
Celem jest ponowna perfuzja przeszczepionej wątroby nie później niż 12 godzin po jej usunięciu.
U dzieci
Nie można wykonać bypassu. Dlatego konieczne jest wycięcie chorej wątroby z dala od nienaruszonej żyły głównej.
Przeszczep, który często jest częścią wątroby dorosłego dawcy, zwykle dwoma segmentami lewego płata wątroby, umieszcza się powyżej żyły głównej u biorcy narządu, a żyła wątrobowa przeszczepu jest z nią zespalana.
Żyła główna dolna i tętnica wątrobowa są połączone jak u dorosłych, podczas gdy drogi żółciowe przeszczepu są zwykle zespolone z pętlą jelita.
Dawca wątroby
Większość dawców wątroby to osoby zmarłe.
Ze względu na niedobór dostępnych wątrób, dawstwo od żywych dawców staje się coraz ważniejsze.
Warunkiem jest, aby dawca i biorca mieli tę samą grupę krwi, a wątroba dawcy była wystarczająco duża.
Ponieważ operacja jest również obarczona ryzykiem dla dawcy, żywe dawstwo wątroby jest nadal stosunkowo rzadko wykonywane.
Opieka pooperacyjna i kontrola
Dalsze leczenie pacjentów po przeszczepach narządów odbywa się w ośrodkach transplantacyjnych.
Poniższe informacje mają na celu dostarczenie ogólnych informacji; dokładna procedura może się różnić w zależności od przypadku.
Bezpośrednio po operacji
Pacjenci są monitorowani i leczeni na oddziale intensywnej terapii.
Po upływie 1–2 dni większość z nich może zostać ekstubowana i może wrócić na oddział transplantacyjny na 1 tydzień izolacji.
Stosowana jest profilaktyka antybiotykowa.
Profilaktyka przeciwwirusowa przez 3 miesiące może prawie całkowicie wyeliminować ryzyko zakażenia wirusem cytomegalii (zakażenie ze znaczną śmiertelnością).
W ciągu pierwszych kilku dni po przeszczepie wykonywane są codzienne badania dopplerowskie, aby upewnić się, że przepływ we wszystkich naczyniach przeszczepu jest zadowalający.
Reakcja odrzucenia
Ostre odrzucenie można zaobserwować w okresie od 1. tygodnia do 3 miesięcy po zabiegu.
Po 3 miesiącach odrzucenie jest rzadkie u pacjentów po przeszczepie wątroby, którzy otrzymują odpowiednie leczenie immunosupresyjne.
Przewlekłe odrzucenia występowały tylko w pojedynczych przypadkach.
Codzienne próby wątrobowe przeprowadza się w pierwszych tygodniach po przeszczepie.
Rozpoznanie odrzucenia przeszczepu potwierdza biopsja wątroby. Leczenie polega na podawaniu wysokich dawek prednizolonu przez 3–5 dni.
Pooperacyjne leczenie immunosupresyjne
W przypadku większości pacjentów obejmuje bloker kalcyneuryny (cyklosporynę lub takrolimus) w skojarzeniu z prednizolonem i mykofenolanem.
Poliklonalne przeciwciała komórek T lub monoklonalne przeciwciała IL-2 mogą być z powodzeniem stosowane do indukcji u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.
Strategia leczenia pacjentów po przeszczepie wątroby obejmuje terapię immunosupresyjną w wysokich dawkach przez pierwsze 6–12 miesięcy, a następnie stopniowe zmniejszanie dawek do niższych dawek podtrzymujących.
Celem leczenia immunosupresyjnego jest zapobieganie odrzuceniu przeszczepu przy jak najmniejszej liczbie reakcji niepożądanych. Nadmierne leczenie zwiększa ryzyko zakażenia i może wpływać na czynność nerek i szpiku kostnego.
Powikłania związane z drogami żółciowymi
Powikłania związane z drogami żółciowymi są stosunkowo częste.
Nieszczelność przewodów żółciowych, zwężenia, zespoły cholinergiczne/kamień w przewodach żółciowych z zapaleniem dróg żółciowych występują nawet w 1/8 przypadków.
Problemy te wynikają głównie ze względnego, miejscowego niedokrwienia i występują w pierwszych miesiącach po operacji. Zwężenia można jednak zaobserwować również kilka lat po przeszczepie.
Udoskonalone techniki chirurgiczne i postępy w immunoterapii pomagają zwiększyć szanse na udany przeszczep wątroby.
Wskaźniki czynnościowe po przeszczepie wątroby
5-letni wskaźnik czynności po przeszczepieniu wątroby wynosi około 50–60% w przypadku przeszczepienia narządów pobranych pośmiertnie.
W przypadku przeszczepu od dawcy żywego wskaźnik czynnościowy jest nieco wyższy.
Już po krótkim okresie rehabilitacji siła mięśni i ogólny stan znacznie się poprawiają, a po 3–6 miesiącach większość osób dotkniętych chorobą może powrócić do dawnej pracy, życia społecznego i kontaktów, choć na nieco niższym poziomie aktywności w porównaniu z osobami zdrowymi.
Pomimo przeszczepu wątroby i pooperacyjnego leczenia immunosupresyjnego możliwe są również prawidłowe ciąże i porody.
Singh S, Watt K. Long-term Medical Management of the Liver Transplant Recipient: What the Primary Care Physician Needs to Know. Mayo Clin Proc. 2012 Aug; 87(8): 779–790. www.ncbi.nlm.nih.gov
GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5: 245-66. PMID: 31981519 PubMed
Dolman GE, Kennedy PTF. Cirrhosis. BMJ Best Practice. Last reviewed: 15 Sep 2022; last updated: 08 Sep 2022. bestpractice.bmj.com
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
Przeszczep wątroby to przeszczep zdrowej wątroby od osoby zmarłej lub części wątroby od osoby zdrowej do organizmu osoby z chorobą wątroby. W przypadku ostrej niewydolności wątroby lub zaawansowanego przewlekłego zaburzenia wątroby, przeszczep wątroby od dawcy jest często ostatnią opcją leczenia.
Gastroenterologia
Przeszczep wątroby
/link/34a2651e5acb4cb9815cacd8de93a403.aspx
/link/34a2651e5acb4cb9815cacd8de93a403.aspx
przeszczep-watroby
SiteDisease
Przeszczep wątroby
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no