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Allgemeine Informationen

Definition

• Juckreiz (Pruritus) gehört neben Ikterus, Müdigkeit, Schmerzen im rechten Oberbauch, Übelkeit, Appetitlosigkeit und Blähungen zu den typischen Symptomen einer Lebererkrankung.

Häufigkeit

• Bei chronischer Cholestase tritt ein generalisierter Pruritus mit Betonung der Hände und Füße bei etwa 25 % der Patient*innen als frühes Symptom auf.
• Frauen sind häufiger betroffen als Männer.¹
• 15–100 % aller Patient*innen mit einer hepatobiliären Erkrankung leiden unter Pruritus.
  • Es zeigen sich große Unterschiede je nach zugrunde liegender Erkrankung. So leiden 70–80 % aller Patient*innen mit PSC oder PBC unter Juckreiz, während der Anteil bei anderen Erkrankungen deutlich niedriger ist.²

Ätiologie und Pathogenese

• Hepatischer Juckreiz tritt in der Regel in Verbindung mit einer cholestatischen Lebererkrankung auf.
• Hierzu gehören u. a.:^1-2
  • primär biliäre Cholangitis (PBC)
  • primär/sekundär sklerosierende Cholangitis (PSC)
  • medikamentöse Cholestase
  • extrahepatische Cholestase
  • Leberzirrhose
  • chronische Hepatitis–Erkrankungen
• Der genaue Pathomechanismus konnte bisher nicht geklärt werden.^1-2
  • Es scheint sich um ein multifaktorielles Geschehen zu handeln.³
• Als Ursache wird die Gallensalzkonzentration vermutet, aber auch endogene Opioide, Histamin, Autotaxin und Lysophosphatidisäure scheinen eine Rolle zu spielen.^2,4
• Der Juckreiz besteht oft schon vor dem Ikterus.
• Pruritus in der Schwangerschaftscholestase entsteht wahrscheinlich durch bestimmte sulfatierte Progesteronmetabolite.
• Es bestehen keine primären Hautveränderungen, durch Kratzen kann es aber zu sekundären Hautveränderungen wie Erosionen, Exkoriationen oder Krusten kommen.

Prädisponierende Faktoren

• Lebererkrankung

ICD-10

• L29.9 Pruritus, nicht näher bezeichnet
• K70 Alkoholische Leberkrankheit
• K71 Toxische Leberkrankheit
• K72 Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert
• K73 Chronische Hepatitis, anderenorts nicht klassifiziert
• K74 Fibrose und Zirrhose der Leber
• K75 Sonstige entzündliche Leberkrankheiten
• K76 Sonstige Krankheiten der Leber
• K77 Leberkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
• R19 Sonstige Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen
  • R19.8 Sonstige näher bezeichnete Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen
• R68 Sonstige Allgemeinsymptome
  • R68.8 Sonstige näher bezeichnete Allgemeinsymptome

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Juckreiz in Verbindung mit diagnostizierter Lebererkrankung

Differenzialdiagnosen

• Krätze
• Andere Erkrankungen der Haut mit Juckreiz als Symptom
• Lymphom
• Urämischer Pruritus
• Polycythaemia vera
• Schilddrüsenerkrankungen
• Medikamenteninduziert
• Neurologische Erkrankungen
• Psychische/psychosomatische Erkrankungen
• HIV- oder Hepatitis C-Infektionen
• Multifaktoriell
• Idiopathischer Pruritus

Anamnese

• Hepatischer Juckreiz ist an Handflächen und Fußsohlen am stärksten ausgeprägt, kann aber in den schwersten Fällen auch eine generalisierte Form annehmen.^1-2
• Die Intensität kann von einer leichten Irritation bis hin zu stark brennendem Juckreiz reichen.
• Oft wird von einer Zunahme des Juckreizes in der Nacht berichtet.²
• Nicht selten besteht eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität.^1,3

Klinische Untersuchung

• Gründliche Inspektion der gesamten Haut einschließlich der Schleimhäute, Kopfhaut, Haare, Nägel und Anogenitalregion
  • meist keine Hautveränderungen, lediglich sekundäre Kratzläsionen
  • Ggf. können Leberhautzeichen vorliegen:⁵
    • Palmar- und Plantarerythem
    • Dupuytren-Kontraktur
    • Lacklippen oder Lackzunge
    • Mundwinkelrhagaden
    • Ikterus
    • Gynäkomastie und Bauchglatze bei Männern
    • Aszites
• Allgemeine körperliche Untersuchung
  • Lymphknotenschwellungen
  • Fieber
  • Leber-/Milzvergrößerungen

Ergänzende Untersuchungen 

• Labor: AP (alkalische Phosphatase), Gamma-GT, GPT (ALAT), GOT (ASAT), Bilirubin, INR
• Abdomensonografie

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Im Rahmen der Differenzialdiagnostik Ultraschall, MRT, CT und/oder Leberbiopsie
• Bei pathologischen Leberwerten oder grundsätzlichem Verdacht auf eine hepatobiliäre Genese, ggf. weitere Labordiagnostik durch Spezialist*innen (oder in Absprache)
• Hepatitisserologie (anti-HVA-IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV)
• Gallensäuren
• antimitochondriale Antikörper (AMA)
• perinukleäre antineutrophile cytoplasmatische Antikörper (pANCA)
• antinukleäre Antikörper (ANA)
• glatte Muskulatur-Antikörper (SMA)
• lösliches Leberantigen-Antikörper (SLA)
• Liver-Kidney-mikrosomale Antikörper (LKM)
• Gewebstransglutaminase-AK
• Alpha-Fetoprotein

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Grunderkrankung behandeln.
  • spezifische internistische Therapie der Lebererkrankung bis zur operativen Therapie eines zugrunde liegenden Tumors

Allgemeines zur Therapie

• Obwohl viele Substanzen die Symptome lindern können, gibt es keine Substanz, die bei allen Betroffenen zuverlässig wirkt. Da ggf. mehrere Therapieansätze erforderlich sind, ist häufig Geduld gefragt.
• Manchmal ist eine Lokaltherapie allein, häufig aber in Kombination mit Systemtherapien und/oder UV-Phototherapie, sinnvoll.
• Psychosomatische und psychische Einflussfaktoren auf den Therapieerfolg sollten gerade bei langwierigen Behandlungszeiträumen zu jeder Zeit mitbedacht werden

Externe Therapie

• Kühlende wasserhaltige Salben, Schüttelmixturen oder Gele mit Zusätzen von Menthol, Kampfer, Lidocain oder Polidocanol können den Juckreiz der Haut lindern.
  • 2 x tgl. auf juckende Areale auftragen
  • Oder „1-2-3-Creme“ als Rezeptur in der Apotheke anzumischen (Anwendung: 2 x tgl.).
    • 1 g Levomenthol
    • 2 g D–Campher
    • 3 g Chloralhydrat in 100 g Basiscreme
• Capsaicin-haltige Salben (0,025–0,1 %, langsam steigern, 3–6 x tgl.) können ebenfalls zur Linderung beitragen.
• Topische Glukokortikosteroide (z. B. Hydrocortison 1 % 2 x tgl.) oder topische Calcineurininhibitoren (z. B. Pimecrolimus 1 % 2 x tgl., Off-Label-Use!) können zur kurzfristigen Therapie des chronischen Pruritus bei sekundären entzündlichen Kratzläsionen erwogen werden.

Interne Therapie

• Antihistaminika
  • Können versucht werden, haben aber aufgrund fehlender Histaminvermittlung des Pruritus bei Lebererkrankungen meist keine ausreichende Wirkung, der sedierende Effekt kann allerdings den Schlaf und den Juckreiz verbessern.⁶
• Colestyramin
  • 4–16 g/d (4 h getrennt von der Einnahme anderer Medikamente) gilt als Mittel der 1. Wahl.
• Rifampicin
  • Dosierung (300–600 mg/d); die Wirkung ist laut einer kleineren Studie belegt (Off-Label-Therapie).⁷
    • Die Hepatotoxizität nach 4–12 Wochen muss beachtet werden.
    • Einschleichend dosieren, mit 150 mg täglich beginnend.
    • nicht unerhebliches Interaktionspotenzial (u. a. Kontrazeptiva, Antikoagulanzien)
• Codein (4-stündlich 20 mg p. o.) kann gegen Pruritus helfen.
• Opioidrezeptorantagonisten
  • Naloxon i. v. kann bei hepatischem Pruritus mit starkem Leidensdruck erwogen werden.
  • Naltrexon (12,5–50 mg/d p. o.) kann bei hepatischem Pruritus als Off-Label-Therapie empfohlen werden.
    • Cave: Opiat-Entzugssyndrom bei Therapiebeginn!
• Sertralin (75–100 mg/d)⁸
• Gabapentin bis 3.600 mg/d oder Pregabalin bis 600 mg/d (off label)^,
• Ebenso haben Fibrate einen antipruriginösen Effekt, wobei die Hepato– und Nephrotoxizität zu bedenken ist.^,
• Die Off-Label-Anwendung von Ursodesoxycholsäure kann bei Schwangeren in Betracht gezogen werden (10–20 mg/kg KG/d).¹

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

• Operation
  • Evtl. wird eine biliäre oder duodenale Drainage durchgeführt. Dieses Verfahren kommt bei Kindern mit chronischer Cholestase und Juckreiz zum Einsatz.⁹
  • bei schweren progredienten Lebererkrankungen: Lebertransplantation
• Plasmapherese oder sog. Leberdialyse (MARS-, Prometheusverfahren)¹
  • Das Verfahren wird nur an großen Zentren durchgeführt.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der Juckreiz ist ungefährlich und wirkt sich nicht auf die Prognose bezüglich der vorliegenden Lebererkrankung aus.
• In den meisten Fällen geht der Juckreiz irgendwann spontan zurück, wobei dies Wochen, Monate oder manchmal sogar Jahre dauern kann.
• Vereinzelt ist der Juckreiz so stark ausgeprägt, dass die Lebensqualität schwer beeinträchtigt wird.
  • Manche Patient*innen können sogar suizidgefährdet sein.

Prognose

• Bei primär biliärer Zirrhose tritt der Juckreiz fluktuierend auf und heilt in der Regel ohne Therapie spontan aus.¹⁰
• Bei schwangerschaftsbedingter Cholestase vergeht der Juckreiz fast immer nach der Entbindung.
  • Allerdings erhöht die intrahepatische Schwangerschaftscholestase das Risiko für eine Frühgeburt, vorzeitigen Mekoniumabgang, fetale Bradykardie und Totgeburt.
• Bei medikamenteninduzierter Cholestase oder cholestatischem Juckreiz ohne bekannte Ursache kann der Juckreiz bis zu einem halben Jahr anhalten.
• Bei extrahepatischer Cholestase hört der Juckreiz einige Tage nach Beheben der Obstruktion auf.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Juckreiz bei Lebererkrankungen