Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Analfissur ist eine radiär verlaufende, häufig schmerzhafte Läsion im Anoderm distal der Linea dentata.
• Die Fissur ist meist in der hinteren Kommissur lokalisiert.
• Einteilung in akute und chronische Fissuren
  • akut: bis zu einer Dauer von 6 Wochen
  • chronisch: Krankheitsdauer länger als 6 Wochen

Häufigkeit

• Häufige Erkrankung in allen Altersgruppen, tritt jedoch am häufigsten im Alter von 30–50 Jahren auf.
• Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen.
• Lebenszeitrisiko bis zu 8 %¹
• Peri- und postpartal gehäuftes Auftreten²

Ätiologie und Pathogenese

• Nicht sicher geklärt. Eine Hypertonie des M. sphincter ani internus mit folgender Ischämie wird angenommen; dadurch Schmerz-
  und Entzündungsreiz mit reflektorisch weiter ansteigendem Sphinktertonus.

Primäre Fissuren (ohne zugrunde liegende Erkrankung)

• Faktoren, die den Sphinktertonus erhöhen, werden als Ursache angenommen.
  • Obstipation
  • harter Stuhlgang
  • faserarme Diät
  • Adipositas
  • Hypothyreose

Sekundäre Fissuren (als Folge einer Grunderkrankung)

• Als Begleitfissuren bei entzündlichen Darmerkrankungen wie M. Crohn, Colitis ulcerosa
• Analkarzinom
• Nach Chemotherapie oder
• Systemischen Infekten (Lues, Tuberkulose) oder
• Bakteriellen, viralen, entzündlichen Erkrankungen
• Medikamentös-toxisch
• Traumatisch
• Iatrogen nach operativen analen Eingriffen
• Der Riss beginnt in der Regel beim oder genau unterhalb vom anorektalen Übergang (Linea anorectalis) und verläuft weiter in distaler Richtung entlang des Analkanals. 

Prädisponierende Faktoren

• Verstopfung, faserarme Diät
• Adipositas
• Hypothyreose

ICPC-2

• D95 Analfissur/perianaler Abszess

ICD-10

• K60 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion
  • K60.0 Akute Analfissur
  • K60.1 Chronische Analfissur
  • K60.2 Analfissur, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese
• Fissuren im Analkanal

Differenzialdiagnosen

• Analfistel
• Abszess
• Analkarzinom
• Venerische Geschwüre
• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa
• Perianales Ekzem
• Hämorrhoiden

Anamnese

• Hauptsymptom sind sehr starke Schmerzen, die im Zusammenhang mit der Defäkation auftreten.
• Typisch ist ein „Nachbrennen“ am Ende der Defäkation, das mehrere Minuten, aber auch Stunden anhalten kann.
• Blutungen in Form von frischem Blut auf dem Stuhl, meist geringer als bei Hämorrhoiden.
• Nässen, Juckreiz und lokale Schwellungen können auftreten.
• Nach Auslösern fragen: harter Stuhlgang.
• Zeitraum seit Symptombeginn zur Abgrenzung akute – chronische Analfissur

Klinische Untersuchung

• Bei der Untersuchung der Patient*innen in Steinschnittlage findet sich die Fissur in 90 % der Fälle bei 6 Uhr zwischen Haut und Schleimhaut. 
• Eine digitale rektale Untersuchung ist wegen der Schmerzhaftigkeit oft nur nach Applikation einer lokalanästhetischen Salbe möglich.
• Multiple Fissuren und Fissuren in nicht typischer Lage sind verdächtig auf mögliche andere Grunderkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Tuberkulose, Syphilis oder maligne Erkrankungen.
• Bei der chronischen Analfissur zeigt sich häufig:
  • hypertrophe Analpapille
  • Vorpostenfalte bzw. Wächtermariske
  • Ulkus mit Randwall
  • freiliegende Fasern des M. sphincter internus.

Weitere Diagnostik

• Bei atypischer Lokalisation: bei anamnestischen Hinweisen stufenweise Diagnostik
  • serologische und mikrobiologische Untersuchungen
    • HIV, CMV
    • Chlamydia trachomatis, Neissereia gonorrhoe
    • Histoplasmose, Leishmaniose

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Proktoskopie: bei Zweifel an der Verdachtsdiagnose oder Persistenz der Beschwerden über 6–8 Wochen
• Koloskopie/Rektoskopie
• zum Ausschluss einer weiteren analen Blutungsquelle
• bei Verdacht auf entzündliche Darmerkrankungen
• Endosonografie, MRT, Biopsie-Entnahme zur Differenzialdiagnose von kryptogenen Perianalabszessen und -Fisteln sowie
  Malignomen

Indikationen zur Überweisung

• Bei ausbleibender Abheilung unter konservativer Behandlung Überweisung zu Proktolog*in

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Abheilung der Fissur
• Vermeidung einer therapieinduzierten Inkontinenz
• Senkung des Ruhedruckes und Reduktion von Spasmen des internen Analsphinkters ist Ziel sowohl der konservativen als auch der operativen Behandlung.^3-4

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie der akuten Analfissur unterscheidet sich von der der chronischen Analfissur.
• Unter konservativer Therapie Abheilung von 60–90 % der akuten Analfissuren
• Abheilung der chronischen Analfissur unter konservativer Therapie in ca 50 % der Fälle^5-6
• Wenn die chronische Analfissur nach 6 Wochen konservativer Therapie nicht ausheilt, sollte eine operative Therapie in Betracht gezogen werden.
• Es soll eine ballaststoffreiche Ernährung, ggf. Nahrungsergänzung mit z. B. zusätzlich Flohsamenschalen durchgeführt werden.
• Sitzbäder können durchgeführt werden und den Patientenkomfort erhöhen; sie haben jedoch keinen Einfluss auf die Heilungsrate.
• Allen Patient*innen soll ein konservativer Therapieversuch über 6 Wochen angeboten werden, bevor eine operative Therapie eingeleitet wird.
• Bei Therapieversagen nach 6–8 Wochen: chirurgische Therapie

Medikamentöse Therapie

• Glyceroltrinitrat
  • Lokal applizierte Nitrate wie Gylceryltrinitrat GTN können zur Therapie der chronischen Analfissur verwendet werden. Sie haben eine ähnlich hohe Heilungsrate wie Kalziumantagonisten, aber häufiger Nebenwirkungen, insbesondere Kopfschmerzen.
  • Bewirkt eine Relaxation der glatten Muskulatur des spastischen Spinkter ani internus.
  • Beispielsweise Glyceroltrinitrat Rektalsalbe 4 mg/g 2 x tgl. lokal auftragen.
  • Bei mindestens 30 % der Patient*innen treten Kopfschmerzen und Übelkeit auf. Kann auch lokal brennen.
• Kalziumkanalblocker
  • Lokal applizierte Kalziumantagonisten sollten die medikamentöse Erstlinientherapie bei chronischen Analfissuren sein. Ihre Wirksamkeit ist vergleichbar mit der von Nitraten, jedoch haben sie weniger systemische Nebenwirkungen.
  • Orale Kalziumantagonisten können ebenfalls zur Therapie verwendet werden. Aufgrund des günstigeren Verhältnisses von Wirkung und Nebenwirkung sollte die topische Anwendung präferiert werden.
  • Eine lokale Applikation von Kalziumantagonisten (wie z. B. Nifedipin) sollte für 3–8 Wochen erfolgen.
  • Lokale Salben mit Nifedipin und Diltiazem vergleichbar effektiv wie Glyceroltrinitrat, haben aber geringere Nebenwirkungen.^5,7
  • Orale Kalziumantagonisten: ebenfalls möglich, die topische Anwendung sollte wegen des günstigeren Nebenwirkunsgsprofils bevorzugt werden.
  • Rezeptur: Beispielsweise Rp. Hydrophiles Diltiazemhydrochlorid-Gel 2 % ad 50 g, 2 x tgl. eine kleine Menge in den unteren Anus einführen.
    • Anwendung 2 x tgl. für 3–8 Wochen
• Botulinumtoxin-Injektionen (Off-Label-Therapie)
  • Botulinum-Toxin weist in Metaanalysen geringfügig, aber signifikant höhere Heilungsraten im Vergleich zu GTN und CCA auf. Es kann bei Therapieresistenz auf Kalziumantagonisten mit den Patient*innen als Zweitlinientherapie alternativ zu einem operativen Vorgehen besprochen werden
  • Lokale Injektionen: höhere Heilungsraten als Nitroglyzerin und Kalziumantagonisten, aber schmerzhaft und kostenintensiv^5,8
  • Es bewirkt über eine Hemmung der Acetylcholinausschüttung eine etwa 3-monatige Muskellähmung. In dieser Zeit kann die Fissur dann abheilen.
  • Eine Therapie mit Botulinum-Toxin soll bei akuten Fissuren zunächst nicht erfolgen, insbesondere auch im Hinblick auf die hohe (Spontan-)Heilungsrate, die verursachten Kosten, Schmerzen durch die Applikation und die Applikationsrisiken.
• Lokalanästhetische Salbe
  • Lokalanästhetika können zur Symptomlinderung appliziert werden. Die Heilungsrate wird hierdurch nicht beeinträchtigt.
  • z. B. Cinchocain hydrochlorid 5 mg/g Creme, 2 x tgl.
• Analdilatatoren zur Senkung des Sphinkterdruckes
  • Anale Dilatatoren können zur alleinigen konservativen Behandlung oder in Kombination mit sphinkterrelaxierenden Medikamenten eingesetzt werden.
• Der Einsatz von Steroiden sollte Patient*innen mit Nebenerkrankungen, wie einem lokalen Ekzem, vorbehalten bleiben.

Empfehlungen für Patient*innen

• Warme Sitzbäder
  • Mindestens 15 min, 3- bis 4-mal täglich und nach Darmentleerungen. Dadurch wird der Schließmuskel entspannt, und die Symptome werden gelindert.⁹
• Normalisierung der Stuhlkonsistenz durch ballaststoffreiche Ernährung, Flüssigkeitszufuhr, evtl. Macrogol
• Auf gute Analhygiene achten.

Chirurgische Therapie

• Indikation
  • chronische Analfissur mit ausbleibender Heilung nach 6–8 Wochen erfolgter konservativer Behandlung oder bei Nebenwirkungen der konservativen Behandlung
• Fissurektomie nach Gabriel
  • Exzision der Fissur samt entzündlichem und vernarbtem Gewebe und Anlage eines perinealen Drainage-Dreiecks
  • höhere Heilungsraten als alle konservativen Verfahren, geringe Inkontinenzrate
  • Verfahren der 1. Wahl^5,10
• Botulinum-Toxin kann zusätzlich bei einem operativen Eingriff (Fissurektomie, Advancement-Flap) zur Sphinkterrelaxation appliziert werden.
• Der Advancement-Flap: Deckung der Fissur mit analer Mukosa oder perianaler Haut
  • Erstlinientherapie alternativ zur Fissurektomie oder Zweitlinientherapie nach erfolgloser Fissurektomie⁵
• Laterale interne Sphinkterotomie: Durchtrennung des internen Schließmuskels zur Senkung des Sphinktertonus
  • hohe Heilungsrate, aber auch hohe Inkontinenzrate^5,8

Prävention

• Stuhlreglulierung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Prognose

• In einem frühen Stadium heilt die Fissur bei guter Stuhlregulierung meist spontan.
• Je länger die Krankheitsdauer, desto weniger erfolgreich ist die konservative Therapie.⁶
• Bei medikamentöser Behandlung liegt die Rezidivrate höher als bei chirurgischer Therapie.

Komplikationen

• Rezidiv
• Inkontinenz nach operativer Sphinkterotomie, häufiger bei Frauen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Analfissur

Illustrationen

Analfissur