Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Szczelina odbytu

Streszczenie

  • Definicja: Szczelina odbytu jest podłużnym ubytkiem anodermy w kanale odbytu, w którego dnie widoczne są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.
  • Epidemiologia: Częste występowanie.
  • Objawy: Ból, krwawienie podczas defekacji.
  • Badanie fizykalne: W 90% przypadków szczeliny są widoczne na godzinie 6, gdy odbyt jest badany w pozycji litotomijnej (grzbietowo-krzyżowej).
  • Diagnostyka: Rozpoznanie jest ustalane na podstawie obrazu klinicznego, dalsza diagnostyka zwykle nie jest wymagana.
  • Leczenie: Leczenie zachowawcze lub chirurgiczne.

Informacje ogólne

Definicja

  • Szczelina odbytu jest podłużnym ubytkiem anodermy w kanale odbytu, w którego dnie widoczne są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.
  • Szczelina jest zwykle zlokalizowana na spoidle tylnym.
  • Podział na szczeliny ostre i przewlekłe:
    • ostre: czas trwania do 8 tygodni
    • przewlekłe: czas trwania dłuższy niż 8 tygodni.

Epidemiologia

  • Częsta choroba we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej występuje w grupie wiekowej 30–50  lat.
  • Równie często dotyczy mężczyzn, jak i kobiet.
  • Ryzyko w ciągu całego życia do 8%.1
  • Częste występowanie w okresie około- i poporodowym.2

Etiologia i  patogeneza

  • Nie do końca wyjaśnione. Zakłada się wzmożone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu z następowym niedokrwieniem, co powoduje ból  i stan zapalny z dalszym odruchowym zwiększeniem napięcia zwieracza.

Szczeliny pierwotne (bez choroby podstawowej)

  • Za przyczynę uważa się czynniki zwiększające napięcie zwieracza:
    • zaparcia
    • twardy stolec
    • dieta niskobłonnikowa
    • otyłość
    • niedoczynność tarczycy
    • zaburzenie odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania (wstrzymywanie gazów i stolca może prowadzić do paradoksalnie wzmożonego napięcia zwieraczy usposabiającego do urazu).

Szczeliny wtórne (w wyniku choroby podstawowej)

  • Jako towarzyszące szczeliny w chorobach zapalnych jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
  • Rak odbytu.
  • Po chemoterapii .
  • Po zakażeniach ogólnoustrojowych (kiła, gruźlica) .
  • Po chorobach bakteryjnych, wirusowych, zapalnych.
  • Toksyczne działanie leków.
  • Urazowe.
  • Jatrogenne po zabiegach chirurgicznych w okolicy odbytu.
  • Rozdarcie zwykle zaczyna się w miejscu lub tuż poniżej połączenia odbytowo-odbytniczego (linea anorectalis) i ciągnie się dystalnie wzdłuż kanału odbytu.  

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • K60 Szczelina i przetoka odbytnicy i okolicy odbytu.
    • K60.0 Ostra szczelina odbytu.
    • K60.1 Przewlekła szczelina odbytu.
    • K60.2 Szczelina odbytu, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowy wywiad lekarski.
  • Szczeliny w kanale odbytu.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Głównym objawem jest bardzo silny ból podczas defekacji.
  • Zazwyczaj po zakończeniu defekacji występuje ból następczy, który może utrzymywać się od kilku minut do kilku godzin.
  • Krwawienie w postaci świeżej krwi na stolcu, zwykle mniejsze niż przy hemoroidach.
  • Może wystąpić sączenie, świąd i miejscowy obrzęk.
  • Należy zapytać o czynniki wywołujące (twardy stolec).
  • Okres od wystąpienia objawów — w celu zróżnicowania ostrej i przewlekłej szczeliny odbytu.

Badanie przedmiotowefizykalne

  • Przy badaniu pacjentów w pozycji litotomijnej w 90% przypadków szczelinę stwierdza się między skórą a błoną śluzową na godzinie 6.  
  • Ze względu na bolesność, badanie per rectum jest często możliwe dopiero po zastosowaniu maści znieczulającej miejscowo.
  • Liczne szczeliny i pęknięcia w nietypowych lokalizacjach stanowią podstawę do podejrzenia możliwych innych chorób podstawowych, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gruźlica, kiła lub nowotwory złośliwe.
  • Przy przewlekłej szczelinie odbytu często występują:
    • przerostowa brodawka odbytu
    • fałdy brzeżne lub wartownicze odbytu
    • owrzodzenie o uniesionych brzegach
    • odsłonięte włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.

Dalsza diagnostyka

Diagnostyka specjalistyczna

  • Proktoskopia: jeśli istnieją wątpliwości diagnostyczne lub objawy utrzymują się dłużej niż 6–8 tygodni.
  • Kolonoskopia/rektoskopia:
    • w celu wykluczenia innego źródła krwawienia z odbytu
    • w przypadku podejrzenia chorób zapalnych jelit.
  • Ultrasonografia endoskopowa, RM, pobranie biopsji na potrzeby diagnostyki różnicowej kryptogennych ropni i przetok okołoodbytniczych oraz
    nowotworów złośliwych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, należy skierować pacjenta do proktologa.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Szczelina odbytu

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka wspomagająca? Leczenie? Zabieg operacyjny?
  • Wywiad lekarski
    • Kiedy pojawiły się objawy? Przebieg? Czy nawracają?
    • Bóle: rodzaj i intensywność? W połączeniu z wypróżnieniami, problemami ze stolcem?
    • Inne istotne choroby? Aktualnie przyjmowane leki?
    • Jaki efekt przyniosły poprzednie terapie?
    • Wpływ na jakość życia i pracę?
  • Badanie przedmiotowefizykalne
    • Lokalizacja: umiejscowienie?
    • Badanie odbytnicy: guz, krwawienie?
  • Badania uzupełniające

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie objawów.
  • Wygojenie szczeliny.
  • Unikanie nietrzymania stolca spowodowanego leczeniem.
  • Obniżenie ciśnienia spoczynkowego i zmniejszenie skurczów wewnętrznego zwieracza odbytu są celem zarówno leczenia zachowawczego, jak i operacyjnego.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie ostrej szczeliny odbytu różni się od leczenia postaci przewlekłej.
  • Przy leczeniu zachowawczym udaje się wyleczyć 60–90% ostrych szczelin odbytu.
  • Wyleczenie przewlekłej szczeliny odbytu stosując terapię zachowawczą następuje w ok. 50% przypadków.
  • Jeśli przewlekła szczelina odbytu nie wygoi się po 6 tygodniach leczenia zachowawczego, należy rozważyć leczenie chirurgiczne.
  • Należy stosować dietę wysokobłonnikową, w razie potrzeby suplementację, np. łuskami babki jajowatej.
  • Kąpiele nasiadowe są dozwolone i zwiększają komfort pacjenta, nie mają jednak wpływu na odsetek wyleczeń.
  • Wszystkim pacjentom przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego należy zaproponować próbę leczenia zachowawczego przez 6 tygodni.
  • W przypadku niepowodzenia terapii po 6–8 tygodniach: leczenie chirurgiczne.

Farmakoterapia

  • Triazotan glicerolu (glyceryl trinitrate — GTN):
    • Ww leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu mogą być stosowane miejscowo azotany, takie jak triazotan glicerolu. Wykazują one podobnie wysoki odsetek wyleczeń jak antagoniści wapnia, ale częstsze działania niepożądane, zwłaszcza bóle głowy.
    • Powodujepowoduje rozluźnienie mięśni gładkich wewnętrznego zwieracza odbytu.
    • Triazotantriazotan glicerolu  można stosować np.  w postaci maści doodbytniczej 4  mg/g miejscowo, 2 razyx na dobę.
    • Jedynajedyna dostępna w Polsce nitrogliceryna w maści 20 mg/g (0,2%) nie jest zarejestrowana do leczenia szczeliny odbytu, a zawartość nitrogliceryny wielokrotnie przekracza dawki zalecane w leczeniu szczelin.
    • Uu co najmniej 30% pacjentów występują bóle głowy i nudności, możliwe również miejscowe pieczenie.
  • Blokery kanału wapniowego (calcium channel antagonists — CCA):
    • Miejscowemiejscowe stosowanie antagonistów kanału wapniowego powinno stanowić leczenie pierwszego rzutu w przewlekłych szczelinach odbytu. Ich skuteczność jest porównywalna do azotanów, z mniejszą ilością ogólnoustrojowych działań niepożądanych.
    • Ww leczeniu można również stosować leki z grupy antagonistów kanału wapnia w postaci doustnej. Ze względu na korzystniejszy stosunek efektów do działań niepożądanych należy preferować stosowanie miejscowe.
    • Miejscowemiejscowe stosowanie antagonistów wapnia (takich jak nifedypina) powinno trwać przez 3 — 8 tygodni.
    • Miejscowomiejscowo stosowane maści z nifedypiną i diltiazemem są równie skuteczne jak triazotanu glicerolu i lepiej tolerowane.3-4:
      • np. hydrofilny żel chlorowodorku diltiazemu 2%: niewielką ilość wprowadzić do kanału odbytu 2 razy na dobę (niedostępny w Polsce).
      • stosować przez 3 — 8 tygodni.
  • Iniekcje z toksyny botulinowej:
    • Ww przeprowadzonej metaanalizie, leczenie iniekcjami z toksyną botulinową było nieznacznie skuteczniejsze w porównaniu z GTN i CCA. W przypadku oporności na antagonistów wapnia można, po uzgodnieniu z pacjentem, rozważyć jako leczenie drugiego rzutu alternatywnie do zabiegu operacyjnego.
    • Pomimopomimo wyższego odsetka wyleczeń niż w przypadku nitrogliceryny i antagonistów wapnia, iniekcje z toksyną botulinową są bolesne i zwiększają koszty leczenia.3,5
    • Toksynatoksyna botulinowa powoduje porażenie mięśni na około 3 miesiące poprzez hamowanie uwalniania acetylocholiny, co ułatwia gojenie szczeliny.
    • Leczenieleczenie toksyną botulinową nie powinno być przeprowadzane początkowo w przypadku ostrych szczelin, zwłaszcza ze względu na wysoki odsetek (samoistnych) wyleczeń, koszty związane z tą metodą, ból spowodowany iniekcją oraz potencjalne ryzyko związane z aplikacją.
  • Maści do znieczulenia miejscowego:
    • Ww celu złagodzenia objawów można zastosować miejscowe środki znieczulające. Nie ma to wpływu na odsetek wyleczeń.:
      • np. maść zawierająca cynchokainę, stosowana 2 razyx na dobę lub
      • 2% lidokaina w żelu, stosowana 2 razyx na dobę.
  • Wkładki rozszerzające odbyt w celu zmniejszenia ciśnienia w zwieraczu:
    • Wkwkładki rozszerzające odbyt mogą być stosowane w leczeniu zachowawczym osobno lub w połączeniu z lekami rozluźniającymi zwieracze.
  • Stosowanie glikokortykosteroidów powinno być zarezerwowane dla pacjentów z wtórnymi schorzeniami, takimi jak miejscowy wyprysk.

Zalecenia dla pacjentów

  • Ciepłe kąpiele nasiadowe:
    • Coco najmniej 15  min., 3 do 4 razyx na dobę oraz po wypróżnieniu. Rozluźniają mięsień zwieracz odbytu i łagodzą objawy.6
  • Normalizacja konsystencji stolca poprzez dietę wysokobłonnikową i przyjmowanie płynów, ewentualnie makrogole.
  • Dbanie o właściwą higienę odbytu.

Leczenie chirurgiczne

  • Wskazanie:
    • przewlekła szczelina odbytu nieskutecznie leczona zachowawczo przez 6 — 8 tygodni lub w przypadku wystąpienia działań niepożądanych zastosowanej terapii.
  • Wycięcie szczeliny (metoda Gabriela):
    • wycięcie szczeliny wraz z tkanką zapalną i bliznowatą oraz usunięcie trójkątnego płata skóry w okolicy okołoodbytowej w celu umożliwienia drenażu
    • wyższy odsetek wyleczeń niż w przypadku wszystkich procedur zachowawczych, niski odsetek nietrzymania stolca
    • procedura pierwszego wyboru.3,7
  • Dodatkowo podczas zabiegów chirurgicznych (wycięcie metodą Gabriela, przesunięty płat anodermalny) w celu rozluźnienia zwieracza może być stosowana toksyna botulinowa.
  • Przesunięty płat anodermalny: pokrycie szczeliny błoną śluzową odbytu lub skórą z okolic odbytu
    • leczenie pierwszego wyboru jako alternatywa wycięcia metodą Gabriela lub terapia drugiego wyboru po nieudanym wycięciu tą metodą.3
  • Boczna sfinkterotomia wewnętrzna: przecięcie włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego w celu zmniejszenia napięcia zwieracza:

Zapobieganie

  • Regulacja stolca

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Rokowanie

  • We wczesnym stadium przy dobrej regulacji stolca szczelina zwykle goi się samoistnie.
  • Im dłuższy czas trwania choroby, tym mniejsza skuteczność leczenia zachowawczego.8
  • Przy zastosowaniu leczenia farmakologicznego odsetek nawrotów jest wyższy niż w przypadku leczenia chirurgicznego.

Powikłania

Informacje dla pacjentów

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Szczelina odbytuSzczelina odbytu
Szczelina odbytu


Źródła

Piśmiennictwo

  • Ciesielski P, Kołodziejczak M. Szczelina odbytu. Interna Szczeklika - mały podręcznik. (dostęp 11.12.2023) mp.pl
  1. Mapel DW, Schum M, Von Worley A. The epidemiology and treatment of anal fissures in a population-based cohort. BMC Gastroenterol 2014; 14: 129. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Ferdinande K, Dorreman Y, Roelens K, Ceelen W, De Looze D. Anorectal symptoms during pregnancy and postpartum: a prospective cohort study. Colorectal Dis. 2018 Dec;20(12): 1109-111616. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R, Schmied BM, Herold A, Post S, et al. Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol 2017; 52: 663-76. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Sahebally SM, Ahmed K, Cerneveciute R, Iqbal A, Walsh SR, Joyce MR. Oral versus topical calcium channel blockers for chronic anal fissure-a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2017; 44: 87-93. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Nelson RL, Manuel D, Gumienny C, Spencer B, Patel K, Schmitt K, et al. A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol 2017; 21: 605- 25. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Tejirian T, Abbas MA. Sitz bath: Where is the evidence? Scientific basis of a common practice. Dis Colon Rectum 2005; 48: 2336-40. PubMed
  7. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD003431. DOI: 10.1002/14651858.CD003431.pub3. DOI
  8. Emile SH, Elgendy H, Elfeki H, Magdy A, Abdelmawla AA, Abdelnaby M, et al. Does the duration of symptoms of anal fissure impact its response to conservative treatment? A prospective cohort study. Int J Surg 2017; 44: 64-70. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, et al; ACPGBI. The management of anal fissure: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3): 1-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Altomare DF, Binda GA, Canuti S, et al. The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper. Tech Coloproctol. 2011;15: 135-14141. PubMed

AutorzyOpracowanie

  • Karolina Pogorzelska, lekarz, rezydent medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren(recenzent/redaktor)
K60; K600; K601; K602
Anorektale plager; fistel; Analfissur
Szczelina odbytu; Rozdarcie odbytu; Szczeliny w kanale odbytu; Ból podczas defekacji; Krwawienie podczas defekacji; Twarde stolce; Sfinkterotomia Parka; Fissurektomia Gabriela; Sfinkterotomia według Notarasa; Sfinkterotomia Eisenhammera
Szczelina odbytu
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Szczelina odbytu jest podłużnym ubytkiem anodermy w kanale odbytu, w którego dnie widoczne są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. Epidemiologia: Częste występowanie.
Gastroenterologia
Szczelina odbytu
/link/b0949e02f6a5439982af825989e72247.aspx
/link/b0949e02f6a5439982af825989e72247.aspx
szczelina-odbytu
SiteDisease
Szczelina odbytu
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#drcom#we.dabrowska@wpwiszniewska@gmail.plcom
pl
pl
pl