Allgemeine Informationen

Definition

• Der Barrett-Ösophagus ist eine Präkanzerose charakterisiert durch:^1-2
  • den histologischen Nachweis einer spezialisierten intestinalen Metaplasie (Zylinderepithel mit Becherzellen) im distalen Ösophagus
  • Länge der Metaplasiezunge ≥ 10 mm
  • Assoziation mit der chronischen gastrointestinalen Refluxkrankheit (GERD).

Terminologie

• Erstbeschreibung durch den britischen Chirurgen Norman Barrett³

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Die Häufigkeit des Barrett-Ösophagus hat in den vergangenen Jahren zugenommen.^4-5
  • In der Allgemeinbevölkerung sind ca. 1–2 % der Erwachsenen betroffen.^6-7
  • Patient*innen mit chronischen Refluxsymptomen weisen zu ca. 3–12 % einen Barrett-Ösophagus auf.^1,8
  • Das Risiko für eine Progression zum Karzinom ist geringer als früher gedacht mit ca. 0,1–2 % pro Jahr (5–10 %/Jahr bei High-Grade-Neoplasien).
• Alter
  • Die Prävalenz steigt mit dem Alter.⁴
  • Kinder sind selten betroffen.⁴
• Geschlecht
  • Männer sind ca. 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Frauen.⁴
• Ethnische Zugehörigkeit
  • selten bei afrikanischer oder asiatischer Abstammung⁴

Pathogenese

• Die Pathogenese des Barrett-Ösophagus ist noch unvollständig geklärt.⁹
• Sie wird heute als multifaktorieller Prozess verstanden.⁶
  • chemische Trigger
  • immunologische Veränderungen
  • strukturelle Veränderungen
  • genetische Faktoren
• Die Erkrankung vom Barrett-Ösophagus zum Adenokarzinom verläuft in mehreren Schritten:¹⁰
• Barrett-Ösophagus ohne Neoplasie
• Barrett-Ösophagus mit Low-Grade-intraepithelialer Neoplasie (LGIN)
• Barrett-Ösophagus mit High-Grade-intraepithelialer Neoplasie (HGIN)
• intramukosales Karzinom
• invasives Karzinom.
• Der Barrett-Ösophagus ist vermutlich die einzige Vorläufererkrankung für ein Adenokarzinom des Ösophagus.¹⁰

Prädisponierende Faktoren

• Risikofaktoren für einen Barrett-Ösophagus:⁴
  • regelmäßige Refluxsymptome
  • höheres Alter
  • männliches Geschlecht
  • Übergewicht, vor allem viszerale Adipositas
  • Nikotinkonsum
  • positive Familienanamnese.
• Neben prädisponierenden wurden auch verschiedene protektive Faktoren identifiziert:^4,11
  • obst- und gemüsereiche Ernährung
  • Helicobacter-Infektion, vermutlich aufgrund der geringeren Säureproduktion
    
  • NSAR
  • Statine.

ICPC-2

• D84 Speiseröhrenerkrankung

ICD-10

• K22.1 Ösophagusulkus
• K22.7 Barrett-Ösophagus

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose Barrett-Ösophagus erfordert eine Endoskopie mit Biopsien.^1-2
  • Metaplasiezunge ≥ 10 mm
  • endoskopisch zungenförmige, nach proximal reichende, rötliche, der Magenschleimhaut ähnelnde Schleimhautausläufer im distalen Ösophagus
  • histologischer Nachweis von Zylinderepithel mit Becherzellen

Differenzialdiagnosen

• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Ösophaguskarzinom

Anamnese

• Zur spezifischen Anamnese bei Patient*innen mit Refluxsymptomatik siehe
  Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD).

Indikationen zur Überweisung

• Ein allgemeines Screening bei Patient*innen mit GERD ist nicht empfohlen.²
• Bei GERD-Patient*innen mit längerfristig hohem PPI-Bedarf sollte die Indikation zur Endoskopie aber großzügig gestellt werden.
• Desweiteren auch bei Patient*innen mit mehreren prädisponierenden Faktoren oder Alarmsymptomen

Endoskopische Diagnostik 

• Für die Inspektion der z. T. subtilen Läsionen mit hochauflösender Videoendoskopie sollten sich Untersucher*innen ausreichend Zeit nehmen.
• Die Darstellung des Oberflächenreliefs kann durch klassische (z. B. mit Essigsäure) oder virtuelle (z. B. „Blue Light Imaging“) chromoendoskopische Verfahren verbessert werden.
• Auffällige Areale sollten im Zweifel biopsiert werden.
• Bei florider Refluxösophagitis wird zur besseren histologischen Beurteilbarkeit vor Biopsie eine 4-wöchige PPI-Therapie vorgeschaltet.

Endoskopie und Biopsie

• Bei mehrjährig bestehenden Refluxbeschwerden sollte eine Endoskopie zur Aufdeckung eines Barrett-Ösophagus erfolgen.
• Als Standard für die endoskopische Diagnostik bei Patient*innen mit Barrett-Ösophagus gilt die hochauflösende Videoendoskopie.
• Bei endoskopischem Verdacht oder bereits gesichertem Barrett-Ösophagus soll eine gezielte Biopsie aller suspekten Areale und anschließende 4-Quadranten-Biopsie alle 1–2 cm erfolgen.
• Bei Nachweis entzündlicher Veränderungen sollte vor Biopsieentnahme eine 4-wöchige PPI-Therapie erfolgen.

Therapie

Therapieziel

• Progression zum Adenokarzinom vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Behandlungsoptionen sind:
  • nicht-endoskopische Therapie
    • Allgemeinmaßnahmen
    • medikamentöse Therapie
  • endoskopische Therapie
    • Radiofrequenzablation
    • endoskopische Resektion.
• Eine Fundoplikatio kann zwar bei schwerer Refluxkrankheit indiziert sein, für einen karzinompräventiven Effekt bei Barrett-Ösophagus gibt es aber keine ausreichende Evidenz und daher keine Empfehlung.^1,12-13

Nicht-endoskopische Therapie

Allgemeinmaßnahmen

• Maßnahmen, die einen günstigen Effekt auf die Progression eines Barrett-Ösophagus haben:⁶
  • Nikotinverzicht
  • obst- und gemüsereiche Ernährung.

Medikamentöse Therapie

• Eine medikamentöse Behandlung mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) ist indiziert, wenn bei Patient*innen mit Barrett-Ösophagus gleichzeitig Refluxbeschwerden und/oder eine Ösophagitis vorliegen.
  • z. B. Pantoprazol 40 mg 1 x tgl.
• Zur Frage einer medikamentösen Karzinomprophylaxe mit PPI, NSAR, ASS oder Statinen liegen widersprüchliche Studienergebnisse vor.¹⁴
• Eine generelle Empfehlung zur medikamentösen Prävention wird in den aktuellen Leitlinien daher nicht gegeben.¹

Endoskopische Therapie

• Die Therapie richtet sich nach der histologischen Klassifikation des Barrett-Ösophagus.¹⁵
• Eine Barrettschleimhaut ohne neoplastische Veränderungen kann verlaufskontrolliert werden, bei niedriggradiger (LGIN) oder hochgradiger (HGIN) intraepithelialer Neoplasie ergibt sich hingegen die Indikation zur endoskopischen Therapie.^1-2
• Die endoskopische Therapie sollte in erfahrenen Zentren mit Verfügbarkeit aller diagnostischen und therapeutischen Verfahren einschließlich Ösophaguschirurgie erfolgen.
• Metaplasie:
  • Eine endoskopische Therapie/Ablation von nichtneoplastischer Barrettschleimhaut soll nicht erfolgen.
• Niedriggradige intraepitheliale Neoplasie (LGIN):
  • Bei Nachweis einer LGIN im Barrett-Ösophagus, die durch Referenzpatholog*innen zu bestätigen ist, und bei Vorliegen sichtbarer Veränderungen soll die endoskopische Resektion erfolgen.
  • Eine Radiofrequenzablation des gesamten Barrett Segments zur Verhinderung einer Progression kann erfolgen.
• Hochgradige intraepitheliale Neoplasie (HGIN):
  • Bei Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder eines mukosalen Karzinoms im Barrett-Ösophagus soll eine endoskopische Resektion erfolgen, da hierdurch neben der Therapie auch ein Staging der Läsion mit der Frage der Tiefeninfiltration erfolgt.
  • Nach erfolgreicher Resektion von Neoplasien im Barrett-Ösophagus soll der nichtneoplastische Barrett-Ösophagus abladiert werden, um die Rate an metachronen Neoplasien zu senken.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Bei Radiofrequenzablationen Komplikationen bei 6,5–9 % der Patient*innen (z. B. Stenosen)
• Seltene, aber kritische Komplikation der endoskopischen Resektion ist die Ösophagusperforation.

Prognose und Komplikationen

• Bei Barrett-Ösophagus ohne Dysplasie ist das Risiko für die Entstehung einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie (HGIN) gering mit 0,12–0,33 % pro Jahr.¹⁶
• Bei Vorliegen einer niedriggradigen intraepithelialen Neoplasie (LGIN) beträgt die jährliche Progressionsrate zu einer HGIN oder zu einem Adenokarzinom ca. 9 %.
• HGIN und ein intramukosales Karzinom sind histologisch nicht immer zu unterscheiden, auch bei einem intramukosalen Karzinom besteht aber praktisch kein lymphogenes oder hämatogenes Metastasierungsrisiko.^,
• Infiltriert das Karzinom die Submukosa, besteht die Indikation zur operativen Ösophagusresektion (bei bestimmter Niedrigrisikogruppe auch endoskopische Resektion möglich).

Verlaufskontrolle

• Das Überwachungsregime ist Gegenstand der Diskussion mit unterschiedlichen Empfehlungen in internationalen Leitlinien.^1-2 Im Folgenden die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie:

Keine intraepitheliale Neoplasie

• Kontrolle nach 1 Jahr, bei Bestätigung kann alle 3–4 Jahre eine Kontroll-ÖGD erfolgen.

Niedriggradige intraepitheliale Neopasie (LGIN)

• Bei Nachweis einer niedriggradigen intraepithelialen Neoplasie im Barrett-Ösophagus, die durch Referenzpatholog*innen bestätigt wird, ohne makroskopisch sichtbare Veränderungen in der Barrettschleimhaut sollen Verlaufskontrollen nach 6 Monaten und dann jährlich erfolgen (alternativ kann eine Radiofrequenzablation durchgeführt werden).
• Bei makroskopisch sichtbaren Läsionen endoskopische Therapie

Hochgradige intraepitheliale Neoplasien (HGIN)

• Nach erfolgreicher endoskopischer Resektion und Rest-Barrettablation sollten Kontrollendoskopien nach 3 Monaten, dann für 2 Jahre halbjährlich und danach jährlich erfolgen.

Patienteninformationen 

Patienteninformationen in Deximed

• Barrett-Ösophagus
• Refluxkrankheit (Sodbrennen)

Illustrationen

Short Barrett (Metaplasie bis zu 3 cm Länge) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopic management of Barrett's esophagus: Position Statement, Stand 2017. www.esge.com
• American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus, Stand 2022. journals.lww.com

Literatur

1. American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus, Stand 2022. journals.lww.com
2. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopic management of Barrett's esophagus: Position Statement. www.esge.com
3. Barrett N. The lower esophagus lined by columnar epithelium. Surgery 1957; 41: 881-894. pmid:13442856 PubMed
4. Spechler S, Souza R. Barrett's esophagus. N Engl J Med. 2014;371:836-845. PMID: 25162890. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Spechler S. Barrett esophagus and risk of esophageal cancer: a clinical review. JAMA. 2013;310:627-36. PMID: 23942681. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Labenz J, Koop H, Tannapfel A, et al. The epidemiology, diagnosis and treatment of Barrett carcinoma. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 224-234. doi:10.3238/arztebl.2015.0224 DOI
7. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb P, et al. Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: an endoscopic study. Gastroenterology 2005; 129: 1825-1831. doi:10.1053/j.gastro.2005.08.053 DOI
8. Qumseya B, Bukkanan A, Gendy S, et al. Systematic review and meta-analysis of prevalence and risk factors for Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 2019; 90: 707-717. doi:10.1016/j.gie.2019.05.030 DOI
9. Que J, Garman K, Souza R, et al. Pathogenesis and Cells of Origin of Barrett's Esophagus. Gastroenterology 2019; 157: 349–364. doi:10.1053/j.gastro.2019.03.072 DOI
10. Kolb J, Wani S. Endoscopic Management of Barrett's Esophagus. Dig Dis Scu 2022. doi:10.1007/s10620-022-07395-x DOI
11. Shaheen NJ, Richter JE. Barret's oesophagus (Seminar). Lancet 2009; 373: 850-61. PubMed
12. De Jonge P, Spaander M, Bruno M, et al. Acid suppression and surgical therapy for Barrett's oesophagus. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015;29:139-50. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
13. Wassenaar EB, Oelschlager BK. Effect of medical and surgical treatment of Barrett's metaplasia. World J Gastroenterol 2010; 16: 3773-9. PubMed
14. Singh S, Garg S, Singh P, et al. Acid-suppressive medications and risk of oesophageal adenocarcinoma in patients with Barrett's oesophagus: a systematic review and meta-analysis. Gut. 2014;63:1229-37. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
15. Blevins CH, Iyer PG. Endoscopic therapy for Barrett's oesophagus. Best PractRes Clin Gastroenterol 2015;29:167-77. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
16. Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Sørensen HT, Funch-Jensen P. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus. N Engl J Med. 2011 Oct 13;365(15):1375-83. PMID: 21995385. PubMed

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.