Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przełyk Barretta

Streszczenie

  • Definicja: Metaplazja jelitowa w odcinku dalszym przełyku spowodowana przewlekłą chorobą refluksową przełyku.
  • Epidemiologia: Częstość występowania w populacji ogólnej 1–2%, u pacjentów z chorobą refluksową 3–12%. Częstość występowania wzrasta z wiekiem, częściej chorują mężczyźni niż kobiety.
  • Objawy: Objawy choroby refluksowej.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie stawia się z użyciem wideosondy o wysokiej rozdzielczości oraz biopsji.
  • Leczenie: W przypadku niewystępowania neoplazji w błonie śluzowej przełyku Barretta – badania kontrolne. U pacjentów ze śródnabłonkową neoplazją o niskim lub wysokim stopniu zaawansowania terapia endoskopowa (ablacja prądem o częstotliwości radiowej, resekcja endoskopowa).

Informacje ogólne

Definicja

  • Przełyk Barretta to stan przedrakowy charakteryzujący się:1-2:

Terminologia

  • Pierwszy opis przez brytyjskiego chirurga Normana Barretta.3

Epidemiologia

  • Częstość występowania
    • W  ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości występowania przełyku Barretta.4-5
    • W  populacji ogólnej choroba dotyczy około 1–2% dorosłych.6-7
    • Około 3–12% pacjentów z  przewlekłymi objawami refluksu ma przełyk Barretta.1,8
    • Ryzyko progresji do raka jest mniejsze niż dotychczas sądzono i  wynosi około 0,1–2% rocznie (5–10% rocznie w  przypadku nowotworu wysokiego stopnia).
  • Wiek
    • Częstość występowania rośnie wraz z  wiekiem, średni wiek rozpoznania wynosi 55 lat.4
    • Choroba rzadko występuje u  dzieci.4
  • Płeć
    • Mężczyźni chorują około 2 do –3 razy częściej niż kobiety.4
  • Przynależność etniczna
    • rzadkoRzadko u  osób pochodzących z  Afryki lub Azji.4

Patogeneza

  • Patogeneza przełyku Barretta jest wciąż nie do końca poznana.9
  • Rozumiana jest jako proces wieloczynnikowy, w którym rolę mogą odgrywać:6:
    • wyzwalające czynniki chemiczne
    • zmiany immunologiczne
    • zmiany strukturalne
    • czynniki genetyczne.
  • Proces chorobowy prowadzący od przełyku Barretta do gruczolakoraka przebiega w  kilku etapach:10:
    • przełyk Barretta bez neoplazji
    • przełyk Barretta z  neoplazją śródnabłonkową niskiego stopnia (LGIN)
    • przełyk Barretta z  neoplazją śródnabłonkową wysokiego stopnia (HGIN)
    • rak śródśluzówkowy
    • rak inwazyjny.
  • Przełyk Barretta jest prawdopodobnie jedynym stanem przedrakowym  gruczolakoraka przełyku.10

Czynniki predysponujące

  • Czynniki ryzyka rozwoju przełyku Barretta:4:
  • Oprócz czynników predysponujących wyodrębniono również różne czynniki ochronne:4,11:
    • dieta bogata w  owoce i  warzywa
    • zakażenie Helicobacter pylori, prawdopodobnie z  powodu mniejszej produkcji kwasu solnego
    • NLPZ
    • statyny.

ICD-–10

  • K22.1 Wrzód przełyku.
  • K22.7 Przełyk Barretta.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie przełyku Barretta wymaga wykonania endoskopii z  biopsją.1-2
    • obecnoObecność metaplazji jelitowej w dystalnej części przełyku na odcinku ≥10  mm
      • w badaniu endoskopowym  w dystalnym odcinku przełyku powyżej linii Z (górna granica fałdów żołądkowych) widoczne zmiany koloru śluzówki na odcień łososiowy.
    • potwierdzeniePotwierdzenie obecności nabłonka walcowatego z  komórkami kubkowymi w  badaniu histopatologicznym.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Nie zaleca się przeprowadzania ogólnych badań przesiewowych u  pacjentów z GERD z grup niskiego ryzyka.2
  • Jednak u  pacjentów z  GERD wymagających długotrwałego leczenia IPP  zalecana jest wcześniejsza endoskopia.
  • Również u  pacjentów z  co najmniej trzema3 czynnikami predysponującymi lub objawami alarmowymi.

Diagnostyka endoskopowa  

  • Ocenie wizualnej również nieznacznych zmian za pomocą wideoendoskopii wysokiej rozdzielczości badający powinni poświęcić odpowiednią ilość czasu.
  • Lepsze zobrazowanie struktury powierzchni można uzyskać w  ramach tradycyjnej (np. z  kwasem octowym) lub wirtualnej (np. „Blue Light Imaging”) metody chromoendoskopowej.
  • W  razie wątpliwości należy wykonać biopsję podejrzanych miejsc.
  • W  przypadkach aktywnego refluksowego zapalenia przełyku (stopień C i D lub wątpliwości w stopniu B w klasyfikacji Los Angeles) przed wykonaniem biopsji pacjent powinien przyjmować IPP  przez 8 tygodni w  celu lepszej oceny histopatologicznej.
  • Zmiany sugerujące przełyk Barretta w endoskopii należy ocenić według kryteriów praskich, podając długość odcinka zmienionej łososiowo błony śluzowej obejmującego cały obwód przełyku (C) i maksymalny zasięg segmentu metaplastycznego (M). Dodatkowo należy opisać obecność lub brak zmian zapalnych.

Endoskopia i  biopsja

 

  • Jeśli dolegliwości refluksowe występują od 5 lat, należy wykonać endoskopię w  celu wykrycia przełyku Barretta.
  • Wideoendoskopia wysokiej rozdzielczości jest uważana za standard w  diagnostyce endoskopowej u  pacjentów z  przełykiem Barretta.
  • W  przypadku endoskopowego podejrzenia lub potwierdzenia przełyku Barretta należy wykonać biopsję celowaną wszystkich podejrzanych obszarów, a  następnie biopsje 4  kwadrantów co 1-–2  cm.
  • W  przypadku wykrycia zmian zapalnych należy wdrożyć leczenie IPP przez 4 tygodnie przed pobraniem biopsji.

Leczenie

Cele leczenia

Ogólne informacje o leczeniu

  • Opcje leczenia to:
    • terapia nieendoskopowa
      • zalecenia ogólne
      • farmakoterapia
    • terapia endoskopowa
      • ablacja prądem o  częstotliwości radiowej
      • resekcja endoskopowa.
  • Fundoplikacja może być wskazana w  ciężkiej chorobie refluksowej, jednak brak wystarczających dowodów na działanie zapobiegające rakowi w  przebiegu przełyku Barretta i  dlatego nie jest zalecana.1,12-13

Terapia nieendoskopowa

Zalecenia ogólne

  • Działania, które mają korzystny wpływ zapobiegający progresji przełyku Barretta:6:

Farmakoterapia

  • Leczenie farmakologiczne inhibitorami pompy protonowej (IPP) jest zalecane niezależnie od tego, czy u  pacjentów z przełykiem Barretta występują jednocześnie objawy refluksowe i/lub zapalenie przełyku.
    • inhibitorInhibitor pompy protonowej w dawce standardowej raz1 x dziennie.
  • Brak dowodów na skuteczność IPP, NLPZ, ASA lub statyn w farmakologicznej profilaktyce nowotworów.14
  • W  związku z  tym w  aktualnych wytycznych nie podano ogólnego zalecenia dotyczącego zapobiegania farmakologicznego.1

Terapia endoskopowa

  • Terapia endoskopowa wdrażana jest w zależności od klasyfikacji histologicznej przełyku Barretta.15
  • Przełyk Barretta bez dysplazji może podlegać obserwacji, ale w  przypadku śródnabłonkowej neoplazji o niskim (LGIN) lub wysokim stopniu (HGIN) lub wielkości zmian ≥10 cm wskazana jest terapia endoskopowa.1-2
  • Terapia endoskopowa powinna być prowadzona w  doświadczonych ośrodkach z  dostępnością wszystkich procedur diagnostycznych i  terapeutycznych, w  tym chirurgii przełyku.
  • Metaplazja:
    • Nie należy wykonywać terapii/ablacji endoskopowej w przełyku Barretta bez dysplazji.
  • Wszystkie widoczne zmiany ogniskowe, niezależnie od stopnia neoplazji, powinny być usunięte endoskopowo (najlepiej techniką mukozektomii endoskopowej [EMR]) także w celu przeprowadzenia odpowiedniej oceny histopatologicznej. Stwierdzenie dysplazji dowolnego stopnia wymaga potwierdzenia przez innego patomorfologa, najlepiej eksperta z zakresu patologii przewodu pokarmowego.
  • Neoplazja śródnabłonkowa niskiego stopnia (LGIN):
    • W  przypadku potwierdzenia LGIN w  przełyku Barretta oraz w  przypadku widocznych zmian należy wykonać resekcję endoskopową.
    • Można wykonać ablację prądem o  częstotliwości radiowej całego segmentu przełyku Barretta, aby zapobiec progresji.
  • Neoplazja śródnabłonkowa wysokiego stopnia (HGIN):
    • W  przypadku potwierdzenia śródnabłonkowej neoplazji wysokiego stopnia lub raka błony śluzowej w  przełyku Barretta, należy wykonać resekcję endoskopową, ponieważ oprócz terapii zapewnia ona ocenę zaawansowania zmiany, także w  zakresie oceny głębokości naciekania.
    • Po udanej resekcji zmian nowotworowych w  przełyku Barretta należy przeprowadzić ablację nienowotworowego przełyku Barretta, aby zmniejszyć odsetek metachronicznych nowotworów.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

  • Powikłania przy ablacji prądem o  częstotliwości radiowej występują u  6,5–9% pacjentów (np. zwężenia).
  • Rzadkim, ale krytycznym powikłaniem endoskopowej resekcji jest perforacja przełyku.

Rokowanie i  powikłania

  • Większość pacjentów z przełykiem Barretta umiera z powodu chorób niezwiązanych z rakiem przełyku, takich jak choroby układu krążenia.
  • W  przebiegu przełyku Barretta bez dysplazji ryzyko rozwoju śródnabłonkowej neoplazji wysokiego stopnia (HGIN) jest niskie i  wynosi 0,12-–0,33% rocznie.16
  • W  przypadku stwierdzenia śródnabłonkowej neoplazji niskiego stopnia (LGIN) roczny wskaźnik progresji do HGIN lub gruczolakoraka wynosi około 9%.
  • Nie zawsze można odróżnić HGIN i  raka śródśluzówkowego w  badaniu histologicznym, ale nawet w  przypadku raka śródśluzówkowego praktycznie nie ma ryzyka przerzutów limfogennych i  hematogennych.
  • Jeśli rak nacieka błonę podśluzową, istnieje wskazanie do chirurgicznej resekcji przełyku (w  pewnych grupach niskiego ryzyka możliwa jest również resekcja endoskopowa).

Dalsze postępowanie

  • Schemat monitorowania stanowi przedmiot dyskusji w  zakresie różnych zaleceń zawartych w  międzynarodowych wytycznych.1-2.  
  • Poniżej przedstawiono zalecenia systematycznego monitorowania w zależności od stopnia dysplazji:

  • W przypadkach bez dysplazji

    • Badanie endoskopowe należy wykonać w odstępach czasu zależnych od długości PB:
      • ≥1 cm i <3 cm – co 5 lat
      • ≥3 cm i <10 cm – co 3 lata
      • ≥10 cm – nadzór i leczenie w ośrodku specjalistycznym (ryzyko rozwoju raka jest takie samo jak w przypadku dysplazji).

  • Dysplazja małego stopnia 

    •  
    • Kontrolna endoskopia po 6 miesiącach.

  • Dysplazja dużego stopnia

    • Ustalenie wskazań do leczenia zabiegowego (endoskopowa resekcja błony śluzowej, ablacja falami o częstotliwości radiowej, terapia fotodynamiczna, wycięcie przełyku).

Informacje dla pacjentów  

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Short Barett.jpgShort Barett.jpg
Przełyk Barretta (metaplazja do 3  cm długości) (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Źródła

Wytyczne

  • Świdnicka-Siergiejko A., Marek T., Waśko-Czopnik D. et al. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku., Konsensus Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022. Med. Prakt., 2022;, 6: 38–-74., ptg-e.org.pl
  • European Society of Gastrointestinal Endoscopy.  Endoscopic management of Barrett's esophagus: Position Statement, stan na 2017 r.  www.esge.com
  • American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett`s Esophagus, Status 2022., journals.lww.com

Piśmiennictwo

  1. American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus, Stand 2022., journals.lww.com
  2. European Society of Gastrointestinal Endoscopy., Endoscopic management of Barrett's esophagus: Position Statement., www.esge.com
  3. Barrett N. The lower esophagus lined by columnar epithelium., Surgery 1957;, 41: 881-894.94, pmid:13442856 PubMed
  4. Spechler S., Souza R. Barrett's esophagus., N Engl J Med. 2014;, 371: 836-845.45, PMID: 25162890., pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Spechler S. Barrett esophagus and risk of esophageal cancer: a clinical review., JAMA. 2013;, 310: 627-36., PMID: 23942681., pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Labenz J., Koop H., Tannapfel A., et al. The epidemiology, diagnosis and treatment of Barrett carcinoma., Dtsch Arztebl Int 2015;, 112: 224-234.34, doi:10.3238/arztebl.2015.0224, DOI
  7. Ronkainen J., Aro P., Storskrubb P., et al. Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: an endoscopic study., Gastroenterology 2005;, 129: 1825-1831.31, doi:10.1053/j.gastro.2005.08.053, DOI
  8. Qumseya B., Bukkanan A., Gendy S., et al. Systematic review and meta-analysis of prevalence and risk factors for Barrett's esophagus., Gastrointest Endosc 2019;, 90: 707-717.17, doi:10.1016/j.gie.2019.05.030, DOI
  9. Que J., Garman K., Souza R., et al. Pathogenesis and Cells of Origin of Barrett's Esophagus., Gastroenterology 2019;, 157: 349–364.-64, doi:10.1053/j.gastro.2019.03.072, DOI
  10. Kolb J., Wani S. Endoscopic Management of Barrett's Esophagus., Dig Dis Scu 2022., doi:10.1007/s10620-022-07395-x, DOI
  11. Shaheen NJN.J., Richter JEJ.E. Barret's oesophagus (Seminar)., Lancet 2009;, 373: 850-61., PubMed
  12. De Jonge P., Spaander M., Bruno M., et al. Acid suppression and surgical therapy for Barrett's oesophagus., Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015;, 29: 139-50., pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Wassenaar EBE.B., Oelschlager BKB.K. Effect of medical and surgical treatment of Barrett's metaplasia., World J Gastroenterol 2010;, 16: 3773-9., PubMed
  14. Singh S., Garg S., Singh P., et al. Acid-suppressive medications and risk of oesophageal adenocarcinoma in patients with Barrett's oesophagus: a systematic review and meta-analysis., Gut. 2014;, 63: 1229-37., pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Blevins CHC.H., Iyer PGP.G. Endoscopic therapy for Barrett's oesophagus., Best PractRes Clin Gastroenterol 2015;, 29: 167-77., pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Hvid-Jensen F., Pedersen L., Drewes AMA.M., Sørensen HTH.T., Funch-Jensen P. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus., N Engl J Med. 13.10.2011, Oct 13;365(15): 1375-83., PMID: 21995385., PubMed

AutorzyOpracowanie

  • Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, Prof. dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg w  Bryzgowijski(recenzent/redaktor)
K221; K227
Barretts esofagus; Barrett-Ösophagus
Przełyk Barretta; Choroba refluksowa przełyku; GERD; LGIN; HGIN; Metaplazja jelit; Rak przełyku; Gastroskopia; Endoskopia; Ablacja częstotliwością radiową; Resekcja endoskopowa
Przełyk Barretta
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Metaplazja jelitowa w odcinku dalszym przełyku spowodowana przewlekłą chorobą refluksową przełyku. Epidemiologia: Częstość występowania w populacji ogólnej 1–2%, u pacjentów z chorobą refluksową 3–12%. Częstość występowania wzrasta z wiekiem, częściej chorują mężczyźni niż kobiety.
Gastroenterologia
Przełyk Barretta
/link/accb399b26c84d2c96bf6750795f3cd3.aspx
/link/accb399b26c84d2c96bf6750795f3cd3.aspx
przelyk-barretta
SiteDisease
Przełyk Barretta
K.Reinhardt@gesinform.de
livem.com#dr.dabrowska@wpparol@konsylium24.pl
pl
pl
pl