Allgemeine Informationen

Definition

• Insuffiziente Versorgung des Darms mit Blut und damit Nährstoffen¹
• Ursache ist eine Reduzierung der Blutzufuhr.
  • Die Blutzufuhr erfolgt über drei Arterien:²
    • Truncus coeliacus
    • Arteria mesenterica superior
    • Arteria mesenterica inferior
• Man unterscheidet drei Formen der Darmischämie:
  • akute Dünndarmischämie³
    • okklusive Mesenterialischämie
      • Thrombose
      • Embolie
    • nicht-okklusive Mesenterialischämie
      • reaktiver Gefäßspasmus, Kreislaufversagen
  • chronische Dünndarmischämie (Angina abdominalis)²
    • infolge von Arteriosklerose oder Vaskulitiden
  • ischämische Kolitis
    
    • Minderperfusion mit Schädigung der Innenschicht des Kolons

Häufigkeit

• Bei ca. 1 % aller Patienten mit „akutem Abdomen“ akute Mesenterialischämie
  • Bei Patienten > 70 Jahre ist bei bis zu 10 % eine akute Mesenterialischämie ursächlich.
• Akute Dünndarmischämie
  • selten, 0,09–0,2 % aller chirurgischen Aufnahmen im Krankenhaus⁴
  • Etwa 2/3 der Patienten sind Frauen.³
  • Etwa 10–15 % sind venöse Ischämien.³
• Chronische Dünndarmischämie
  • Seltene Erkrankung, die vor allem bei Patienten > 60 Jahren auftritt.⁵
  • In der Literatur bis 2013 sind nur 1.795 Fälle beschrieben.⁶
  • Die Dunkelziffer ist wahrscheinlich deutlich höher.²
• Ischämische Kolitis
  • Ursache für 0,1 % aller Krankenhauseinweisungen⁷
  • häufigste Ischämieform des Gastrointestinaltrakts⁷
  • 90 % der Patienten > 60 Jahre⁷
  • Tritt vereinzelt auch bei jüngeren Patienten nach Kokainkonsum und großer physischer Anstrengung (z. B. Marathonlauf) auf.

Ätiologie und Pathogenese

Pathophysiologie

• Die Arteria mesenterica superior versorgt den Zwölffingerdarm, den gesamten Dünndarm und den Dickdarm bis zur linken Flexur und verfügt nur über wenige Kollateralen (Verbindung über Riolan-Anastomose mit A. mesenterica inferior).
  • funktionelle Endarterie mit entsprechendem Ischämie-Risiko

Akute Dünndarmischämie

• 50 % der Fälle durch arterielle Embolie verursacht⁸
  • Ursache Vorhofflimmern oder Abgang eines Thrombus aus der Aorta
• 25 % der Fälle durch arterielle Thrombose bei Arteriosklerose⁴
• 20 % der Fälle durch nicht-okklusive Ursache⁴
  • Vasokonstriktion durch niedrigen Blutfluss
  • Ab einem arteriellen Mitteldruck < 45 mmHg ist eine Darmischämie zu erwarten.⁹
• < 10 % durch venöse Thrombose⁴
  • Virchow-Trias: erhöhte Viskosität, Endothelveränderungen, verminderte Flussgeschwindigkeit

Chronische Dünndarmischämie

• In aller Regel besteht ein Zusammenhang mit Arteriosklerose²
  • Einengung des Lumens der versorgenden Arterien
  • bei erhöhtem Blutbedarf (postprandial) oder vermindertem Blutfluss (z. B. Hypovolämie) ausgeprägte abdominelle Ischämieschmerzen²

Ischämische Kolitis

• Viele mögliche Ursachen können zu Minderperfusion des Kolons führen.⁷
  • Thrombose, Embolie, Trauma, Arteriosklerose
  • mechanische Verlegung durch Tumor, Volvulus oder Divertikulose
  • Medikamente, z. B. Taxane oder Laxanzien
  • postoperatives Auftreten bei 2–3 % aller Patienten mit Operation an der Aorta

Prädiktoren

• Faktoren, die die Entstehung von Arteriosklerose begünstigen:²
  • Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas, Hypercholesterinämie.
• Vorhofflimmern
  • Erhöhtes Embolierisiko
• Trauma oder zurückliegende Operation (insbesondere Gefäßchirurgie) im Bauchraum
• Kokainkonsum¹⁰
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • erhöhtes arterielles Thromboserisiko im Mesenterialbereich¹¹

ICD-10

• K55 Gefäßkrankheiten des Darmes
  • K55.0 Akute Gefäßkrankheiten des Darmes
  • K55.1 Chronische Gefäßkrankheiten des Darmes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Akute Dünndarmischämie

• Bis zum Beweis des Gegenteils sollte bei stärksten abdominellen Schmerzen und unauffälligem Befund in der körperlichen Untersuchung von einer akuten Darmischämie ausgegangen werden.¹²
• Bei Verdacht auf akute Darmischämie schnellstmöglich CT-Angiografie⁴

Chronische Dünndarmischämie

• Durch Mahlzeiten ausgelöste Schmerzen (Angina abdominalis)²
• CT-Angiografie oder Angiografie als Diagnostik der Wahl²

Ischämische Kolitis

• Klassisch
  • blutige Diarrhö bei Patienten > 60 Jahre
  • häufig nach Eingriffen an der Aorta
• Rektoskopie oder Koloskopie mit typischem Befund

Differenzialdiagnosen

Akute Dünndarmischämie

• Magenulkus
• Aortendissektion
• Akuter Herzinfarkt
• Darmverschluss

Chronische Dünndarmischämie

• Chronische Pankreatitis
• Gallensteinleiden
• Gastroösophagealer Reflux
• Magenulkus
• Pankreaskarzinom
• Magenkarzinom

Ischämische Kolitis

• Infektiöse Kolitis
• Divertikulitis
• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa
• Kolorektales Karzinom

Anamnese

Akute Dünndarmischämie

• Plötzlich einsetzende stärkste Bauchschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen bei etwa 75 % der Patienten³
• Vorhofflimmern und/oder Arteriosklerose als Vorerkrankung

 Chronische Dünndarmischämie

• Leitsymptom durch Mahlzeiten verursachte Schmerzen (Angina abdominalis)²
  • Auftreten der Symptome 10 min bis 3 h nach Nahrungsaufnahme
  • Patienten entwickeln Angst vor dem Essen (Sitophobie) und verlieren in der Folge an Gewicht.
• Arteriosklerose als Vorerkrankung

Ischämische Kolitis

• Unspezifische Symptomatik⁷
  • krampfartige Schmerzen im linken Unterbauch
  • Diarrhöen
  • geringer rektaler Blutabgang
    • Hämodynamisch relevante Hämatochezie spricht eher gegen ischämische Kolitis.
• Mögliche Auslöser aortenchirurgische Eingriffe, Hypovolämie (z. B. Diarrhöen, aber auch extreme sportliche Anstrengung mit Dehydratation), Vaskulitiden oder Thrombophilien⁷

Klinische Untersuchung

Akute Dünndarmischämie

• Extreme Bauchschmerzen bei klinisch eher unauffälligem Befund
• Häufig nur subtile Peritonitis-Zeichen⁴
  • Hinweis auf bereits beginnende Nekrose
• Trias aus Bauchschmerzen, Fieber und blutigem Stuhl bei etwa 1/3 der Patienten⁴
• Im weiteren Verlauf Abnahme der Schmerzen und häufig Darmparalyse mit Abnahme der Darmgeräusche
• Im Endstadium akutes Abdomen mit Darmgangrän/-perforation und Sepsis

Chronische Dünndarmischämie

• Zeichen einer PAVK
  • Peripherer Pulsstatus?
• Zeichen einer Mangelernährung durch Sitophobie
• Evtl. Bauch leicht gespannt mit milden, diffusen Schmerzen²

Ischämische Kolitis

• Ggf. leichte Druckschmerzen über dem betroffenen Bereich, häufig linker Unterbauch⁷
• Ggf. positiver iFOBT

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Stuhluntersuchungen

• iFOBT
• Stuhlkulturen zum Ausschluss einer infektiösen Kolitis⁷
  • pathogene Darmkeime (Salmonellen, Shigellen, Campylobacter)
  • Parasiten
  • Zytomegalie-Virus

Blutentnahme

• Akute Darmischämie
  • > 90 % mit Leukozytose¹³
  • 88 % mit metabolischer Azidose und erhöhtem Laktat¹³
  • Ausschluss Darmischämie durch normwertige D-Dimere¹⁴

Diagnostik beim Spezialisten

Bildgebende Verfahren

• CT-Angiografie
  • schnellstmögliche Durchführung bei V. a. akute Darmischämie⁴
  • Diagnostikum der 1. Wahl
• Röntgen-Abdomen
  • sinnvoll zum Ausschluss Darmperforation oder Ileus
  • Zeigt erst im späten Verlauf einer Darmischämie unspezifische Veränderungen: Ileus und mesenteriale Verdickung.¹⁵
• Sonografie
  • sensitive Untersuchung zur Darstellung frühzeitiger Veränderungen der Darmwand bei Ischämie⁷

Koloskopie

• Bei Verdacht auf ischämische Kolitis
  • Ulzerationen, diffuse erythematöse Rötung der Mukosa

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Alle 3 Krankheitsbilder (akute und chronische Darmischämie, ischämische Kolitis) sollten im Krankenhaus behandelt werden.
  • Bei V. a. akute Darmischämie sofortige Notfall-Einweisung!

Therapie

Therapieziele

• Lebensbedrohlichen Komplikationen vorbeugen.
• Revaskularisation noch vitaler Darmabschnitte
• Resektion bereits nekrotischer Darmabschnitte

Allgemeines zur Therapie

• Bei chronischer Dünndarmischämie offene (z. B. Bypass) oder endovaskuläre Revaskularisierung (z. B. Stent) anstreben.²
  • Die Wahl des Verfahrens ist abhängig vom Patienten.
    • Endosvaskuläre Verfahren sind schonender für Patienten mit niedrigerer Komplikationsrate, aber mehr Rezidiven.
    • in der Regel bei Patienten in gutem Allgemeinzustand und hoher Lebenserwartung offenes Vorgehen, bei multimorbiden Patienten eher endovaskuläres Prozedere²
• Bei akutem Abdomen aufgrund von akuter Dünndarmischämie operative Therapie mittels Laparotomie
  • möglichst interdisziplinär durch Gefäß- und Viszeralchirurg
  • Ziele 
    • schnelle Revaskularisation
    • Resektion irreversibel geschädigter Darmsegmente
• Bei ischämischer Kolitis häufig selbstlimitierender Verlauf, und supportive Therapie inklusive Antibiotikagabe sind in der Regel ausreichend.⁷

Empfehlungen für Patienten

• Bei chronischer Dünndarmischämie Aufteilung der Nahrungszufuhr auf viele, kleine Mahlzeiten²

Medikamentöse Therapie

• Intensivmedizinische Prinzipien bei akutem Mesenterialinfarkt
  • intravasale Flüssigkeitssubstitution zur Stabilisierung der Hämodynamik
  • Verhinderung einer Exazerbation der thromboembolischen Verschlussprozesse durch unverzügliche Antikoagulation mittels 5.000 IE Heparin i. v.
    • gefolgt von Perfusor-gesteuerter Applikation in einer initialen Dosierung von 20.000 IE Heparin/24 h
  • parallel: Einleitung einer antibiotischen Therapie, z. B. Cephalosporin der 2. Generation plus Metronidazol
    • Schleimhautschädigungen im Darm durch Ischämie führen zu hohem Infektionsrisiko und rechtfertigen Breitspektrum-Antibiotikagabe.⁴
• Antikoagulation bei chronischer Darmischämie postinterventionell, abhängig vom durchgeführten Prozedere²
• Supportive Therapie bei ischämischer Kolitis⁷
  • intravenöse Flüssigkeitsgabe
  • Ruhigstellung des Darms durch Nahrungskarenz oder Flüssigkost, abhängig von Schweregrad
  • Breitspektrum-Antibiotika, die anaerobe sowie aerobe Erreger abdecken.

Prävention

• Antikoagulation bei Vorhofflimmern
• Allgemeine Prävention der Risikofaktoren (Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas, Hypercholesterinämie)
  • moderates Ausdauertraining, gesunde Ernährung, Rauchstopp 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Akute Mesenterialischämie verläuft bei verzögerter Diagnose in der Regel tödlich.⁴
• Chronische Darmischämie führt unbehandelt zu progredientem Gewichtsverlust und Verschlechterung des Allgemeinzustands.²
• Ischämische Kolitis 
  • In den meisten Fällen Symptomlinderung innerhalb von 48 Stunden, vollständiges Abheilen innerhalb von 2 Wochen⁷
  • Etwa 5 % entwickeln ein Rezidiv.

Komplikationen

• Akute Komplikationen sind Gangrän des Darms und Darmperforation mit konsekutiver Sepsis.
• Kurzdarmsyndrom nach ausgeprägter Darmresektion
  • ggf. Notwendigkeit einer parenteralen Ernährung
• Peritonitis, toxisches Megakolon und Striktur sind mögliche Komplikationen einer ischämischen Kolitis.⁷

Prognose

• Letalität der akuten Dünndarmischämie 50–75 %
  • Bei Behandlung im Initialstadium < 6 Stunden sinkt die Letalität unter 30 %.
• Bei chronischer Dünndarmischämie und offener Revaskularisierung ist die 5-Jahres-Überlebensrate stark abhängig von BMI.¹⁶
  • BMI < 25: 5-Jahres-Überlebensrate von 90 %
  • BMI > 25: 5-Jahres-Überlebensrate von 50 %
• Ischämische Kolitis heilt in den meisten Fällen folgenlos aus.⁷

Verlaufskontrolle

• Postoperativ nach Laparotomie bei akuter Ischämie
  • intensivmedizinische Therapie 
  • Second-look-Operation nach dem Ersteingriff bei unsicherer Reperfusion der erhaltenen Darmsegmente⁴
• Spätere Nachkontrollen
  • Duplexsonografie der Intestinalarterien
  • Ausschaltung relevanter Risikofaktoren
• Bei asymptomatischen Strikturen nach ischämischer Kolitis ist vorerst Beobachtung empfohlen, da manche sich innerhalb von 12–24 Monaten spontan auflösen.¹⁷ 

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gestörte Darmdurchblutung (Darmischämie)
• Chronische Darmischämie
• Ratschläge für eine ausgewogene Ernährung
• Körperliche Aktivität: Heilmittel für Körper und Geist
• Warum sollten Sie das Rauchen aufgeben, und wie gelingt es?

Illustrationen

Hämorrhagische ischämische Kolitis (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Quellen