Blutkreislauf

Das Blut zirkuliert vom Herzmuskel durch Arterien zu allen Muskeln und Organen und von diesen durch Venen wieder zum Herzmuskel zurück. Die Leber spielt eine besondere Rolle, da der größte Teil des Bluts aus den Verdauungsorganen zunächst durch die Leber strömt, bevor es sich mit dem anderen Blut vermischt und das Herz erreicht. Dem Leberkreislauf kommt damit eine wichtige Funktion zu.

Die Leber hat die lebenswichtige Aufgabe, die aus dem Magen-Darm-Trakt aufgenommenen Nährstoffe umzusetzen. Bevor das Blut aus den Verdauungsorganen die Leber erreicht, strömt es aus den vielen Venen des Verdauungssystems zunächst in zwei Venen, die sich dann zu einem größeren Blutgefäß zur Leber vereinen, das man auch Vena portae (Pfortader) nennt. Von hier aus wird das Blut wieder in viele kleine Gefäße verteilt und durchströmt die Leber, wo es gereinigt wird, bevor es sich wieder sammelt und in die Hauptvene zurück zum Herzmuskel fließt. Im gesunden Körper gelangt jedoch ein kleiner Teil des Bluts auch direkt von den Verdauungsorganen zurück zum Herz, unter Umgehung der Leber. Die kleinen Blutgefäße, die diesen Teil des Bluts transportieren, verlaufen im Bereich des Bauchnabels, am Magen und am unteren Abschnitt der Speiseröhre und bilden zusammen einen Umgehungskreislauf. 

Wenn chronische Lebererkrankungen, zum Beispiel aufgrund von jahrelangem Alkoholmissbrauch, zu Veränderung und Verfestigung des Lebergewebes führen (Leberzirrhose), erhöht sich der Druck auf die Blutgefäße innerhalb der Leber. Dies führt zu einem Druckanstieg im zuführenden Blutgefäß, also der Pfoartader (portale Hypertension). Das Blut wird vor der Leber angestaut, und die Leber wird zum „Engpass". Nun kommt der Umgehungskreislauf ins Spiel: Diese eigentlich feinen Blutgefäße müssen nun wegen des steigenden Drucks immer mehr Blut aufnehmen und schwellen an: es bilden sich Krampfadern (Varizen), zum Beispiel auch im Bereich der Speiseröhre. 

Seltene Ursachen für einen erhöhten Blutdruck in der Pfortader sind Lebermetastasen bei Krebs, Schädigung durch Lebergifte oder Thrombosen der Venen, die sich zur Pfortader vereinen.

Was sind Ösophagusvarizen?

Ösophagusvarizen sind ausgeweitete Venen oder Krampfadern, die sich hauptsächlich in den unteren 5 cm der Speiseröhre (Ösophagus) befinden. Die Erkrankung ist die Folge eines erhöhten Drucks im Pfortaderkreislauf. Die Krampfadern können leicht reißen und beginnen zu bluten, was oft eine lebensbedrohliche Situation auslöst.

Die häufigste Ursache eines solchen erhöhten Pfortaderdrucks ist eine Leberzirrhose infolge von langzeitlichem Alkoholmissbrauch, chronischer Hepatitis, oder anderer und seltener chronischer Lebererkrankungen. Bei etwa der Hälfte der Patienten mit Leberzirrhose bilden sich im Verlauf Ösophagusvarizen, ein Drittel dieser Betroffenen erleidet mit der Zeit eine Varizenblutung.

Symptome

Die Varizen selbst verursachen keine Symptome. Wenn sie jedoch einreißen und es zu Blutungen in die Speiseröhre kommt, führt dies zu Übelkeit mit blutigem (hellrot oder dunkel) Erbrechen und dunklem/teerartigem Stuhl. Bei manchen Patienten machen sich Anzeichen wie Schluckbeschwerden bemerkbar, die man als Warnzeichen verstehen kann.

Die meisten Patienten hatten vorher bereits deutliche Symptome einer Lebererkrankung. Derartige Symptome können folgende sein: Gelbsucht, rötliche Veränderungen an der Haut, gerötete Handinnenflächen, erweiterte, sichtbare Blutgefäße am Bauch im Bereich des Nabels, erhöhter Bauchumfang infolge von Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle (Aszites), häufig auch Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust.

Bei blutigem Erbrechen sollte man unmittelbar ein Krankenhaus aufsuchen bzw. einen Notarzt rufen. Die Situation ist oft sehr ernst; die Blutung kann schnell sehr massiv und damit lebensgefährlich werden.

Diagnostik

Die Zeichen einer chronischen Lebererkrankung sind für den Arzt in vielen Fällen schnell erkennbar. Er wird die Leber abtasten, den Bauchraum auch mit einer Ultraschalluntersuchung beurteilen und den Zustand der Haut am ganzen Körper ansehen. Bei Verdacht auf Krampfadern in der Speiseröhre lässt sich durch eine Spiegelung von Speiseröhre und Magen (Gastroskopie) erkennen, ob und wie ausgeprägt Ösophagusvarizen vorhanden sind. Manchmal sind die Krampfadern auch am oberen Abschnitt des Magens zu erkennen. Die Diagnose wird jedoch oftmals erst gestellt, wenn sich die Erkrankung auf akute Weise durch Übelkeit und blutiges Erbrechen zu erkennen gibt. 

Blutuntersuchungen geben Hinweise auf den Zustand der Leber. Auch Tests der Blutgerinnung werden meist durchgeführt, weil Lebererkrankungen die Blutgerinnung beeinträchtigen können.

Behandlung

Akute Blutungen aus den Varizen in der Speiseröhre sind lebensbedrohlich und müssen sofort akut behandelt werden. Es gibt dabei mehrere Behandlungsmethoden: Medikamente, Ligaturbehandlung, Injektionsbehandlung, Ballonangioplastie und Chirurgie. Unterstützend sind in der Regel Infusionen mit Flüssigkeit sowie bei starken Blutungen auch die Gabe von Blutkonserven nötig. Meist ist eine intensivmedizinische Überwachung erforderlich. Patienten erhalten in der Regel bestimmte Medikamente, die den Blutdruck in der Pfortader senken können sowie Antibiotika, um eine Infektion zu verhindern.

Die wichtigste Behandlung erfolgt während der Spiegelung der Speiseröhre. Unter Sicht kann der Arzt versuchen, die blutenden Krampfadern mit einem speziellen Gummiband abzubinden (Ligatur). Dabei wird das Gummiband eng um die blutenden Blutgefäße gelegt, was die Blutungen zum Stillstand bringt. Die abgebundenen Krampfadern verschließen sich und sterben ab, was die Gefahr erneuter Blutungen reduzieren kann.

Eine weitere Option ist die Injektionsbehandlung (Sklerotherapie); auch diese Therapie wird im Rahmen einer Spiegelung endoskopisch ausgeführt: In die blutenden Gefäße injiziert der Arzt hierbei spezielle Substanzen, die die Blutgefäße verkleben und verschließen (veröden). Ob eine Ligatur oder eine Sklerotherapie zur Anwendung kommt, ist von der Art, Ausprägung und Lage der Varizen abhängig.

Handelt es sich nur um kleinere Varizen, die noch nicht geblutet haben, kommt eine medikamentöse Behandlung mit Betablockern in Betracht. Diese können den Blutdruck insgesamt und damit auch den Blutdruck im Leberkreislauf senken und damit neuen Blutungen vorbeugen. Betablocker werden auch eingesetzt, wenn ein Patient mit Ösophagusvarizen bereits zum Beispiel eine Ligaturtherapie erhalten hat, um vor erneuten Blutungen zu schützen. Manche Patienten mit Leberzirrhose können Betablocker allerdings schlecht vertragen.

Die Ballonangioplastie wird im akuten Fall als Notoperation ausgeführt. Dabei wird per Endoskop ein kleiner leerer Ballon in den verletzten Teil der Speiseröhre eingeführt und dort aufgeblasen. Dieser klemmt die blutenden Gefäße ab und bringt die Blutung so zum Stillstand. Ähnlich funktonieren spezielle Stents, die sich selbst aufweiten können, sobald sie an der richtigen Stelle liegen. Diese Behandlung kann die Blutung akut stoppen; der Ballon/Stent kann aber nur vorübergehend belassen werden. Sobald der Patient stabil ist und nicht mehr blutet, folgt eine Ligatur- oder Injektionsbehandlung.

In äußerst seltenen Fällen erfolgen größere chirurgische Eingriffe, bei denen man Blutgefäße neu miteinander verbindet. Häufiger hingegen ist ein Bypass zwischen der Pfortader und der Lebervene in der Leber, der mit einem Metallstent, einem sogenannten transjugulären intrahepatischen (Stent-)Shunt (TIPS) gesichert wird. Auf diese Weise kann ein Teil des Bluts, das durch die Leber fließen soll, durch den breiten Stent abgeleitet werden. Damit werden der Druck im Leberkreislauf sowie die Gefahr einer Varizenblutung gesenkt.

Als letzte Möglichkeit kommt für einige Patienten eine Lebertransplantation in Betracht.

Prognose

Zwischen 60 und 80 % aller Varizenblutungen hören zunächst von selbst auf, ohne Behandlung beginnt jedoch die Hälfte davon nach einer Woche erneut zu bluten. Eine aktive Behandlung stoppt die Blutungen in rund 80 % der Fälle.

Forschungen über einen längeren Zeitraum hinweg haben gezeigt, dass ohne weiterführende Therapie rund zwei von drei Personen mit Varizenblutungen erneute Blutungen innerhalb eines Jahres (meist in den folgenden Wochen) bekommen. Eine vorbeugende Behandlung ist von allergrößter Bedeutung, etwa durch blutdrucksenkende Medikamente und häufige Kontrollen der Varizen mit ggf. erneuter Behandlung. Wenn der Hauptauslöser Alkoholmissbrauch ist, muss dieses Problem gleichzeitig gelöst werden.

Die Varizenblutung ist ein äußerst gefährlicher Zustand, den bis zu 20% der Patienten mit ausgeprägter Leberzirrhose nicht überleben.

Weiterführende Informationen

• Krampfadern
• Gastroskopie
• Ösophagusvarizen – für ärztliches Personal