Allgemeine Informationen

Definition

• Phimose (Vorhautenge, aus griech. „phimos“ = „Maulkorb, Knebel“) bezeichnet die Unmöglichkeit der atraumatischen Retraktion des Präputiums über die Glans.
  • im Säuglings- und Kleinkindesalter physiologischer Zustand
  • pathologisch nur bei Vorliegen oder zeitnah zu erwartendem Auftreten von Beschwerden und/oder sekundären Störungen mit Krankheitswert, z. B. nach Aufnahme sexueller Aktivität
• Primäre Phimose
  • unvollständige Rückbildung der kongenitalen physiologischen Präputialenge
• Sekundäre Phimose
  • narbige Fixierung der Präputialenge, häufig als Folge von lokalen Entzündungen (z. B. Balanitis) oder traumatischen Retraktionsversuchen mit Ausbildung eines narbigen Schnürrings
• Paraphimose 
  • Zurückgezogene Vorhaut, die sich nicht mehr über die Eichel streifen lässt.
  • urologischer Notfall

Häufigkeit

• Die Prävalenz der primären Phimose ist altersabhängig:
  • 1 Jahr: ca. 50 %
  • 6–7 Jahre: ca. 8 %
  • 16–18 Jahre: ca. 1 %.
• Für die sekundäre Phimose liegen keine Zahlen vor.

Ätiologie und Pathogenese

Primäre Phimose

• Durch eine zunehmende Weitung des elastischen Präputiums kommt es in der Regel bis zum Abschluss der Pubertät zu einer Lösung der Verklebungen und einer Zurückstreifbarkeit der Vorhaut.
  
  • Warum bei Kindern mit primärer Phimose keine Weitung erfolgt, ist bislang unklar.

Sekundäre Phimose

• Tritt eher in fortgeschritte­nem Alter auf und ist meist Resultat von stattge­habten Infekten (Balanitis) oder auf dem Boden eines Lichen sclerosus.
  • Ein Lichen sclerosus der Vorhaut ist in bis zu 80 % der Fälle ursächlich.
    • weißlich-derbe Veränderung der Vorhaut mit Ausbildung eines narbigen Schnürrings
  • Bei Erwachsenen sind auch Diabetes oder maligne Prozesse möglich.¹
• Als Sonderform bei adipösen Patienten gibt es den „Buried Penis“, d. h. der Penisschaft retrahiert in die präpubische Fettschürze.

ICPC-2

• Y81 Phimose/überschüssige Vorhaut

ICD-10

• N47 Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinischer Befund führen zur Diagnose.
• Eine pathologische Phimose liegt nur bei Beschwerden vor.
  • Daher werden in der  Anamnese Informationen zur Identifikation einer pathologischen Phimose gesammelt.

Anamnese

• Die Anamnese soll Fragen nach Vorerkrankungen, wie z. B. Harntransportstörungen, Harnwegsinfekten, Paraphimose oder lokalen Entzündungen der Vorhaut, umfassen.
• Erfragt werden sollen klinische Symptome wie Schmerzen (Miktion, Erektion) oder eine störende oder schmerzhafte Ballonierung der Vorhaut bei der Miktion sowie deren Beginn.
• Ebenso sollte auch ein evtl. vorliegender Leidensdruck des Kindes/Jugendlichen aufgrund der Nichtreponierbarkeit der Vorhaut erfragt werden.

Klinische Untersuchung

• Die klinische Untersuchung soll altersgerecht in einer kindgerechten Umgebung durch erfahrene Untersuchende erfolgen.
• Bei der klinischen Untersuchung ist insbesondere auf Narbenbildung im Bereich des Präputiums zu achten.
  • Auch soll ein langstreckig sehr enges Präputium von einer narbenfreien und nur im distalen Bereich engen Vorhaut unterschieden werden, was die Notwendigkeit und die Art einer Behandlung beeinflussen kann.
• Ausgeprägte weißliche Narben oder gar eine Plaquebildung sind auf das Vorliegen eines Lichen sclerosus verdächtig, was eine besondere Betrachtung erfordert.

Indikationen zur Überweisung

• Bei unzureichendem Ansprechen auf die konservative Therapie Überweisung an Kinderurolog*in oder Kinderchirurg*in (für Zirkumzision)

Therapie

Therapieziele

• Beschwerdefreiheit (vor Abschluss der Pubertät)
• Freie Zurückstreifbarkeit (nach Abschluss der Pubertät)
• Dabei soll die zugrunde liegende Pathologie kuriert und das Präputium, wenn möglich, erhalten werden.

Allgemeines zur Therapie

• Die alleinige Nicht-Retrahierbarkeit der Vorhaut ausschließlich aufgrund präputialer Adhäsionen oder Smegmaretentionszysten ohne Beschwerden oder nicht störendes oder schmerzhaftes Ballonieren bei Miktion sollen keine Behandlungsindikation darstellen.
• Besteht eine asymptomatische Phimose bis zum Abschluss der Pubertät (primär) oder entsteht die Phimose sekundär, ist die Indikation zur Behandlung gegeben.
• Bestehen für den Jungen relevante Beschwerden oder sind diese zeitnah abzusehen, soll eine Behandlung begonnen werden.
  • Hierbei ist in den meisten Fällen die konservative Salbenbehandlung ausreichend.
  • Bei Erfolglosigkeit soll die operative Therapie erfolgen.

Medikamentöse Therapie

• Empfehlungen gemäß Cochrane Review²
• Topische Behandlung mit kortikoidhaltiger Salbe 1–2 x tgl. 
  • Dauer: 4 Wochen bis max. 3 Monate; Beendigung der Therapie bei erreichter Beschwerdefreiheit bzw. freier Retrahierbarkeit der Vorhaut
  • Zyklen: max. 2 Zyklen
  • Kontrollen: mindestens alle 4 Wochen
  • mögliche Präparate: Betamethason 0,1 %, Mometason-Fuorat 0,1 %, Fluticason-Propionat 0,05 % und Clobetasol-Propionat 0,05 %

Lichen sclerosus

• Besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines Lichen sclerosus, soll mit dem potentesten Agens Clobetasol-Propionat begonnen werden.
  • Therapiedauer in der Regel 3 Monate

Operative Therapie

Radikale Zirkumzision

• Cave: Im Säuglingsalter besteht aus medizinischen Gründen keine Indikation zur Beschneidung (Ausnahme hochgradige assoziierte Uropathologie). 
• Indikationen 
  • bei erfolgloser konservativer Therapie einer pathologischen primären Phimose oder einer sekundären Phimose
• Anästhesie 
  • Bei der Zirkumzision soll die Allgemeinanästhesie mit einer Regionalanästhesie kombiniert werden.
  • Sehr schmerzhafter Eingriff, der auch trotz adäquater perioperativer anästhesiologischer/analgetischer Maßnahmen postoperativ unterschiedlich lange Schmerz- und Stressreaktionen des Kindes hervorrufen kann.
• Chirurgisches Vorgehen bei Vorhaut-resezierender Operationstechnik
  • nach Lösen von evtl. noch bestehenden Verklebungen Anklemmen der Vorhaut
  • Durchtrennung vom Frenulum und Ligatur der Frenulumarterie
  • komplette Resektion vom äußeren und inneren Blatt der Vorhaut
  • Adaption der Vorhautblätter mit resorbierbarem Fadenmaterial
  • Salbenverband
  • histologische Untersuchung des Resektats (Lichen sclerosus?)

Vorhaut-erhaltende Operationstechniken

• Erweiterungsplastiken oder sparsame Zirkumzision sind in manchen Fällen möglich.
  • Vorteil: Erhalt eines funktionell relevanten Anteils der Vorhaut
  • Nachteile: Rezidiv der Phimose (11–20 %)
  • Kontraindikation: Lichen sclerosus

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Eine bei Kindern bestehende primäre Phimose ohne Krankheitsbeschwerden verschwindet meist bis nach der Pubertät.

Komplikationen

• Bei pathologischer Phimose u. a. möglich:
  • Beschwerden beim Wasserlassen oder bei der Erek­tion
  • Balanoposthitiden
  • Harnwegsinfektionen.
• Spätere psychosexuelle Beeinträchtigungen
• Paraphimose (urologischer Notfall)³
• Postoperative Komplikationen, u. a.:
• Nachblutung
• Infektion
• Sensibilitätseinschränkung
• Narbenbildung
• Verletzungen der Harnröhre und Schwellkörper
• Meatusstenose
• Rezidiv.
• Peniskarzinom (Plattenepithelkarzinom als Folge von Lichen sclerosus).⁴

Prognose

• Bei 50–80 % der Patienten zeigt sich ein an­haltender Erfolg nach lokaler Salbentherapie.
• Bei Zirkumzision in 1–2 % der Fälle Rezidive, postoperative Blutungen und Infektionen bei bis zu 9 %

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Vorhautverengung (Phimose)