Definicja: Brak możliwości atraumatycznego odciągnięcia napletka poniżej żołędzi.
Epidemiologia: Fizjologiczna u niemowląt. U młodzieży chorobowość stulejki pierwotnej wynosi około 1%.
Objawy: Zapalenie żołędzi, możliwe zaburzenia erekcji lub zaburzenia mikcji.
Badanie fizykalne: Napletek nie daje się odciągnąć poniżej żołędzi. W przypadku stulejki wtórnej bliznowaty pierścień napletka.
Diagnostyka: Rozpoznanie kliniczne.
Leczenie: Tylko w przypadku dolegliwości. Początkowa próba leczenia maścią z glikokortykosteroidami przez 1–3 miesiące. W razie niepowodzenia plastyka napletka, obrzezanie chirurgiczne.
Informacje ogólne
Definicja
Stulejka (zwężenie napletka, phimosis, z greckiego „phimos”=– kaganiec, knebel) oznacza niemożność atraumatycznego odciągnięcia napletka poniżej żołędzi.
stanStan fizjologiczny u niemowląt i małych dzieci.
stanStan patologiczny w razie dolegliwości i/lub wtórnych zaburzeń o charakterze chorobowym, występujących obecnie lub wysoce prawdopodobnych w przyszłości, np. po podjęciu aktywności seksualnej.
bliznowateBliznowate utrwalenie zwężenia napletka, często w wyniku miejscowego zapalenia (np. zapalenia żołędzi) lub traumatycznych prób odciągnięcia z wytworzeniem bliznowatego pierścienia.
Cofnięty napletek, którego nie można już nasunąć na żołądź.
nagNagły przypadek urologiczny.
Epidemiologia
Chorobowość stulejki pierwotnej jest zależna od wieku:
1 rok: około 50%
6–7 lat: około 8%
16–18 lat: około 1%.
Brak danych dotyczących stulejki wtórnej.
Etiologia i patogeneza
Stulejka pierwotna
W wyniku stopniowego poszerzania elastycznego pierścienia napletka i oddzielania się blaszki wewnętrznej napletka od żołędzi, napletek można odciągnąć u 99% dzieci w wieku 16-–18 lat.
Nie jest znany powód, dlaczego u dzieci ze stulejką pierwotną nie dochodzi do poszerzenia napletka.
Jako szczególna postać upacjentów otyłych występuje „prącie pogrążone” (buried penis), czyli trzon prącia jest schowany w okolicach spojenia łonowego w warstwie tłuszczowej.
ICD-–10
N47 Nadmiar napletka, stulejka i załupek.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.
Patologiczną stulejkę rozpoznaje się tylko w przypadku dolegliwości.
W wywiadzie zbiera się zatem informacje pozwalające na rozpoznanie patologicznej stulejki.
Wywiad
W wywiadzie należy uwzględnić pytania o wcześniejsze choroby, np. zaburzenia odpływu moczu, zakażenia układu moczowego, załupek lub miejscowe zapalenie napletka.
Należy zapytać o objawy kliniczne, takie jak ból (podczas mikcji, erekcji), niepokojący lub bolesny obrzęk napletka podczas mikcji, a także o ich początek.
Należy zapytać o ewentualny dyskomfort dziecka/nastolatka z powodu braku możliwości odciągnięcia napletka.
Badanie przedmiotowefizykalne
Badanie przedmiotowefizykalne należy dostosować do wieku; powinien je przeprowadzić doświadczony lekarz w przyjaznym dla dziecka otoczeniu.
Podczas badania przedmiotowegofizykalnego należy zwrócić szczególną uwagę na blizny w okolicy napletka.
Ważne jest również rozróżnienie pomiędzy długim, bardzo wąskim napletkiem a napletkiem bez blizn, który jest wąski tylko w obszarze dystalnym, co może wpływać na potrzebę i rodzaj leczenia.
Wyraźne białawe blizny lub tworzenie się nalotu mogą wskazywać na liszaj twardzinowy, który wymaga szczególnego postępowania.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Skierowanie do urologa dziecięcego lub chirurga dziecięcego (w celu obrzezania lub wykonania plastyki napletka) w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie zachowawcze.
Leczenie
Cele leczenia
Uwolnienie od dolegliwości (przed zakończeniem okresu dojrzewania).
Swobodne odciąganie napletka (po zakończeniu okresu dojrzewania).
Celem jest wyleczenie podstawowej patologii i w miarę możliwości zachowanie napletka.
Ogólne informacje o leczeniu
Sama niemożność odciągnięcia napletka wyłącznie z powodu zrostów lub torbieli powodujących nagromadzenie się mastki bez dolegliwości ani uciążliwego lub bolesnego balonowania się napletka podczas mikcji,nie powinna stanowić wskazania do leczenia.
Jeśli bezobjawowa stulejka utrzymuje się do końca okresu dojrzewania (pierwotna) lub jeśli stulejka rozwija się wtórnie, występują wskazania do leczenia.
Leczenie należy rozpocząć w razie uciążliwych dolegliwości, które występują obecnie lub są wysoce prawdopodobne w przyszłości.
W większości przypadków wystarcza leczenie zachowawcze maściami.
W przypadku braku powodzenia leczenia zachowawczego, konieczna jest interwencja chirurgiczna.
W przypadku podejrzenia liszaja twardzinowego należy rozpocząć stosowanie miejscowo mocnych glikokortykosteroidów, np. propionianu klobetazolu, który charakteryzuje się najsilniejszym działaniem.3
Leczenie trwa zazwyczaj 3 miesiące.
Leczenie chirurgiczne
W Polsce z uwagi na uwarunkowania społeczno-kulturowe najczęściej wykonuje się plastykę napletka.3
Radykalne obrzezanie
UWAGAUwaga: W w okresie niemowlęcym nie ma wskazań do obrzezania ze względów medycznych (wyjątek: współwystępująca uropatologia znacznego stopnia).
Wskazania:
w przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego patologicznej stulejki pierwotnej lub stulejki wtórnej
w przypadku współistnienia wad w budowie górnych dróg moczowych.3
Znieczulenie:
W przypadku obrzezania znieczulenie ogólne należy łączyć ze znieczuleniem regionalnym.
Bardzo bolesny zabieg, który może powodować reakcje bólowe i stresowe u dziecka przez różny czas po zabiegu, nawet pomimo odpowiednich środków anestezjologicznych/analgetycznych w okresie okołooperacyjnym.
Postępowanie chirurgiczne w technice chirurgicznej resekcji napletka:
zaciZaciśnięcie napletka po uwolnieniu ewentualnych zrostów.
odciOdcięcie wędzidełka napletka i podwiązanie tętnicy wędzidełkowej.
caCałkowita resekcja zewnętrznej i wewnętrznej warstwy napletka.
modelowanieModelowanie napletka za pomocą wchłanialnego materiału szewnego.
Definicja: Brak możliwości atraumatycznego odciągnięcia napletka poniżej żołędzi. Epidemiologia: Fizjologiczna u niemowląt. U młodzieży chorobowość stulejki pierwotnej wynosi około 1%.