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Allgemeine Informationen

Definition

• Bewegungsstörung, die durch unwillkürliche, anhaltende oder intermittierende Muskelkontraktionen verschiedener Körperteile gekennzeichnet ist, mit daraus resultierenden abnormen, oftmals repetitiven Bewegungen und/oder Fehlhaltungen.^1-2
  • wiederholte drehende Bewegungen der betroffenen Körperregion^3-4
  • Kann von einzelnen Muskeln oder Muskelgruppen ausgehen.
• Dystonische Bewegungen folgen einem typischen Muster mit Drehbewegungen und Zittern (Tremor).
• Häufig durch willkürliche Bewegungen ausgelöst oder verschlimmert
• Isolierte Dystonie (früher: primäre Dystonie)⁵
  • ausschließlich Anzeichen von Dystonie und gelegentlich Tremor
  • keine weiteren auffälligen Befunde in neurologischer Untersuchung, Labor oder bildgebenden Verfahren
• Erworbene Dystonie (früher: sekundäre Dystonie)⁵
  • Bekannte erworbene Ursachen liegen zugrunde.
  • Neurologische Ausfälle (kombinierte Dystonie) sind häufig.
    • u. a. Muskelschwäche, Spastik, Ataxie, okuläre Motilitätsstörungen, retinale Veränderungen, kognitive Störungen und Krämpfe

Klassifikation nach klinischen Merkmalen

• Ein Konsensus-Komitee erarbeitet die Klassifikation der Dystonien nach Ursachen, topographischer Verteilung, Muster, evtl. weiteren Bewegungsstörungen, Alter der Patient*innen bei Beginn der Erkrankung und Genetik.⁴
• Alter bei Beginn der Erkrankung
  • Säuglingsalter (< 2 Jahre)
  • Kindheit (3–12 Jahre)
  • Jugendliche (13–20 Jahre)
  • frühes Erwachsenenalter (21–40 Jahre)
  • spätes Erwachsenenalter (> 40 Jahre)
• Topographische Verteilung
  • Fokale Dystonie: Nur eine Körperregion ist betroffen, z. B. zervikale Dystonie.
  • Segmentale Dystonie: Zwei oder mehrere benachbarte Körperregionen sind betroffen.
  • Multifokal: Zwei oder mehrere nicht-benachbarte Körperregionen sind betroffen.
  • Generalisiert: Betrifft den Rumpf und mindestens zwei weitere Körperregionen.
  • Hemidystonie: Betrifft mehrere Körperregionen, ist aber nur auf eine Körperhälfte begrenzt.
  • Fokale, segmentale und generalisierte Dystonien sind häufiger als multilokale und Hemidystonie zu beobachten.
• Zeitliche Entwicklung der Anfälle („Temporal Pattern“)
  • Krankheitsentwicklung
    • statisch
    • progressiv
  • Variabilität
    • persistierend
    • aktivitätsspezifisch
    • diurnal (tagsüber)
    • paroxysmal
• Begleitende Merkmale
  • isoliert oder in Kombination mit einer anderen Bewegungsstörung
    • Isolierte Dystonie: Dystonie als einziges motorisches Kennzeichen mit Ausnahme von Tremor.
    • Kombinierte Dystonie: Dystonie in Kombination mit anderen Bewegungsstörungen (Myoklonien, Parkinsonismus usw.)
  • weitere neurologische oder systemische Manifestationen

Klassifikation nach Ätiologie

• Pathologie des Nervensystems
  • Degenerationsbefunde
  • Befunde von strukturierten (oft statischen) Läsionen
  • keine Anzeichen von Degeneration oder strukturellen Veränderungen
• Erblich oder erworben
  • erblich
    • autosomal-dominant
    • autosomal-rezessiv
    • X-gebunden-rezessiv
    • Mitochondrium
  • erworben
    • perinatale Hirnschädigung
    • zerebrovaskulär
    • Hirnschädigung
    • medikamentös
    • Infektion
    • Neoplasma
    • toxisch
    • psychogen
• Idiopathisch
  • sporadisch
  • familiär

Häufigkeit

• Dystonien sind wahrscheinlich unterdiagnostiziert.⁶
• Chronische isolierte Dystonie
  • Epidemiologische Daten weichen aufgrund verschiedener Diagnoseverfahren untereinander stark voneinander ab.
  • Fokale Dystonie (zervikale Dystonie/ Torticollis spasmodicus) tritt am häufigsten auf und macht mindestens 1/3 der gesamten Dystoniefälle aus.
  • isolierte Dystonie bei ca. 16,4 pro 100.000 Menschen⁷
  • generalisierte Dystonie bei ca. 2–4 pro 100.000 Menschen^1-2
• Akute Dystonie
  • In der Regel sind jüngere Menschen betroffen, kein Unterschied zwischen den Geschlechtern.

Ätiologie und Pathogenese

• Hauptkategorien
  • isolierte (primäre) Dystonie
  • erworbene/kombinierte (sekundäre) Dystonie
• Die Ursachen der erworbenen/kombinierten (sekundären) Dystonie können sein:
  • neurologische Erkrankungen
  • medikamentös ausgelöst
    • häufigste Ursache für sekundäre Dystonien
      • häufig: Antipsychotika, Levodopa, Metoclopramid, Antihistaminika, Antiepileptika, Anxiolytika, Ca-Blocker
    • sekundäre Fälle bei Einnahme von Dopamin-blockierenden Medikamenten oder als Teil einer Gehirnerkrankung (z. B.  Parkinson-Krankheit, hereditäre Ataxien) möglich
  • genetisch bedingt
    • Mindestens 13 genetisch bedingte primäre Dystonien sind bekannt, 12 davon sind autosomal-dominant.
    • Loci mit DYT1–13 bezeichnet
  • durch metabolische Grunderkrankung
  • jahrelange feinmotorische Tätigkeit hoher Intensität (Instrumentalmusiker*in)

Pathologie

• Isolierte Dystonie
  • Konsistente neuropathologische Befunde liegen nicht vor.⁸
  • Nichtvorhandensein einer Zelldegeneration lässt vermuten, dass die Erkrankung eine dynamische Störung ist.⁵
• Pathologie lokalisierbar?
  • Bisher sind keine typischen anatomischen Lokalisationen oder spezifische Neurotransmitter-Defekte bekannt.
  • PET/funktionelle MRT zeigen häufig anomale Aktivitäten in Motorkortex, Kleinhirn und Basalganglien.⁵
• Elektrophysiologie
  • Abgeschwächte zentrale inhibitorische Mechanismen, eine erhöhte Plastizität oder eine Störung der sensorischen Funktion scheint bei einigen Erkrankungsformen eine Rolle zu spielen.⁹

Pathophysiologie

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf dieser Referenz.
• Die Dystonie ist die Folge von unwillkürlichen Kontraktionen der Agonisten und Antagonisten.
  • Übertragung unerwünschter Muskelkontraktionen auf umgebende Muskeln
• Dystonische Bewegungen können langsam oder schnell sein, sich während verschiedener Aktivitäten oder Körperhaltungen ändern oder in fortgeschrittenen Fällen fixiert sein.
• In einigen Fällen tritt ein Tremor auf.
• Aktionsdystonie ist häufig aufgabenspezifisch, und es werden atypische Körperhaltungen eingenommen.
• Einige lokalisierte Dystonien werden durch einfache sensorische Reize (z. B. eine leichte Berührung des betroffenen Körperteils) ausgelöst oder verstärkt.
• Zugrunde liegende pathophysiologische Mechanismen sind nicht vollständig geklärt.³

ICD-10

• G24 Dystonie
  • G24.0 Arzneimittelinduzierte Dystonie
  • G24.1 Idiopathische familiäre Dystonie
  • G24.2 Idiopathische nichtfamiliäre Dystonie
  • G24.3 Torticollis spasmodicus
  • G24.4 Idiopathische orofaziale Dystonie
  • G24.5 Blepharospasmus
  • G24.8 Sonstige Dystonie
  • G24.9 Dystonie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnose im Wesentlichen durch Anamnese und typische klinische Zeichen
• Wichtig ist es, erworbene/kombinierte (sekundäre) Dystonien zu identifizieren.¹⁰

Klassifikation

• Isoliert (primär): oft chronisch, zuweilen progredient
  • fokal: Blepharospasmus, Kieferdystonie, spastische Dysphonie, Torticollis spasmodicus, Schreibkrampf
  • segmental: Gesicht + Torticollis spasmodicus, beide Hände
  • generalisiert: Rumpf, obere und untere Extremitäten
• Erworben/kombiniert (sekundär)
  • akut: arzneimittelinduziert
  • chronisch: arzneimittelinduziert, Teil einer neurologischen Grunderkrankung

Differenzialdiagnosen

• Zerebralparese
• Benigner essenzieller Tremor

Anamnese

• Bizarre, drehende, unwillkürliche, anhaltende Bewegungen in Form von Grimassen, Blepharospasmus, dystonen Zungenbewegungen, Torticollis spasmodicus und Blickdeviationen, Schreibkrämpfen sowie unkoordinierten Bewegungen der Extremitäten.^1,11
• Dynamische Störung, deren Schweregrad sich je nach Aktivität oder Körperhaltung ändern kann.
  • Beispielsweise „Writer's Cramp“ (Schreibkrampf): Dystonie von Händen und Armen, die ausschließlich beim Schreiben auftritt.
• Mögliche Mechanismen zum Durchbruch der Bewegungen⁵
  • Leichte Berührung der betroffenen Körperregion führt häufig zur Reduktion oder Sistieren dystonischer Bewegungen.
  • bei ca. 60 % der Patient*innen hilfreich
  • auch als Imaginationstechnik anwendbar, ohne tatsächliche physische Ausführung (kognitive Technik)
• Alter bei Erstmanifestation
  
  • Bei Erstmanifestation im Kindes- oder Jugendalter kommt es häufig zum Übergang einer fokalen Extremitäten-Dystonie zu einer schweren generalisierten Form.
  • Erstmanifestation ab einem Lebensalter von 25 Jahren zeigt sich oft in Beteiligung der kraniozervikalen Muskulatur, Dystonie bleibt dann fast immer lokalisiert oder segmental und ist in der Regel nicht progressiv.¹²
• Unterschiedliche Entwicklungsmuster je nach Beginn der Dystonie
  • Frühe Dystonie beginnt in der Regel an den Extremitäten, meist am Unterschenkel, breitet sich auf andere Bereiche des Körpers aus und generalisiert bei über 50 % der Patient*innen.^1-2
  • Späte Dystonie beginnt meistens im Hals/Nacken-Bereich, Arm oder Gesicht und bleibt oft fokal oder segmental.

Früh beginnende isolierte Dystonie

• Beginnt oft an einer unteren Extremität, häufig in Form einer Inversion des Fußes.
• Anfangs nur durch intensive physische Aktivitäten ausgelöst (z. B. Laufen)
• Im Verlauf häufig auch durch weniger intensive Aktivitäten ausgelöst wie Gehen oder Stehen; schließlich bleibt die Dystonie auch im Ruhezustand bestehen.
• Dystonie mit fokalem Beginn geht häufig in eine generalisierte Form über, meist innerhalb von 5 Jahren.⁴
• Bei isolierter Dystonie sind Kognition und intellektuelle Fähigkeiten trotz erheblicher Bewegungsstörungen nicht beeinträchtigt.
• Untergruppen der früh beginnenden isolierten Dystonie sind die erblichen Formen DYT-TOR1A-Dystonie und DYT-THAP1-Dystonie.

Fokale oder segmental isolierte Dystonie im Erwachsenenalter

• Beginnt in der Regel im Oberkörper, meist ist ein Arm, Nacken, Gesicht oder Larynx betroffen.¹³
• Tritt häufig erst nach dem 30. Lebensjahr auf.
• Geht selten in eine generalisierte Form über.
• Verschiedene Körperregionen können betroffen sein.
  • zervikale Dystonie: Dystonie des Halses und der Schultern, spasmodischer Torticollis
  • Blepharospasmus: Dystonie der periokulären Muskeln
  • oromandibuläre, linguale oder faziale Dystonie: Dystonie des Kiefers, der oralen Muskeln, der Zunge oder der Gesichtsmuskeln
  • spasmodische Dysphonie: Dystonie der laryngealen Muskeln
  • Extremitäten-Dystonie: Dystonie eines Armes oder Beines; meist einseitig und häufig durch bestimmte Aktivitäten ausgelöst
  • Berufs- oder aufgabenspezifische Dystonie: Dystonie, die nur bei bestimmten Aktivitäten auftritt wie etwa beim Schreibkrampf oder bei einer Musiker-Dystonie.

Kombinierte Dystonie

• Die Dystonie tritt kombiniert mit anderen Bewegungsstörungen auf, häufig mit Parkinsonismus oder Myoklonien.
• Kann auch eine Reaktion auf Medikamente sein.

Klinische Untersuchung

• Ausschlag für die Diagnose eines dystonen Syndroms gibt das Erkennen von bestimmten, typischen Bewegungsmustern, die durch langsam wiederholte Muskelkontraktionen verursacht werden und zu abnormen Körperhaltungen führen.¹
• Häufig sind unwillkürliche Bewegungen im Augenbereich, im Gesicht, der mandibulären Muskeln, der Zunge, der Halsmuskeln, der Arme, Beine und Füße.¹⁴
• Generalisierte Torsionsdystonie kann zu schweren Verzerrungen und Missbildungen des Rumpfes führen.
• Bestätigung der Diagnose oft erst durch erfahrene Neurolog*in^15-16

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Es gibt keine spezifischen diagnostischen Tests.⁵
• Genetische Tests
  • Zahlreiche kombinierte und komplexe (seltener auch isolierte) Dystonien werden monogen vererbt.
  • Diagnostische Gentests sind mittels Sequenzier-Panel vorhanden und können das diagnostische Prozedere erheblich verkürzen.
  • Es ist ratsam, die Patient*innen zu screenen, die in einem Alter von unter 26 Jahren erstmals an einer primären Dystonie erkranken.
  • Patient*innen mit späterem Beginn testen, wenn in ihren Familien Dystonien mit frühem Beginn vorliegen.
• MRT
  • indiziert bei Vorliegen weiterer neurologischer Befunde
• Labortests
  • nur indiziert bei Verdacht auf zugrunde liegende strukturelle, degenerative oder metabolische Störungen
  • Morbus Wilson ausschließen durch Messung des Serum-Coeruloplasmins und der 24-Stunden-Ausscheidung von Kupfer
  • Doparesponsive Dystonie ausschließen durch 3-wöchige Behandlung mit Levodopa oder aber bestätigen durch eine Enzym- und Genanalyse.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung sollte eine Überweisung zur Neurolog*in erfolgen.

Therapie

Therapieziele

• Akute sekundäre Dystonie
  • Anfälle verhindern und/oder durchbrechen.
• Isolierte (primäre) Dystonie
  • symptomatische Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie einer Dystonie ist rein symptomatisch.^1,5
• Lediglich für die doparesponsive Dystonie und Morbus Wilson existieren spezifische pharmakologische Therapien.
• Ein Absetzen möglicher auslösender Medikamente sollte stets erwogen werden.
  • häufig: Antipsychotika, Levodopa, Metoclopramid, Antihistaminika, Antiepileptika, Anxiolytika, Ca-Blocker
• Therapie der Wahl bei fokalen Dystonien (Blepharospasmus, zervikaleDystonie u. a.) ist die selektive periphere Denervierung mittels Botulinumtoxin A.
• In Deutschland sind momentan 3 BoNT-Typ-A-Präparate (BOTOX – Onabotulinumtoxin, Dysport – Abobotulinumtoxin und Xeomin – Incobotulinumtoxin) zur Behandlung der zervikalen Dystonie und des Blepharospasmus zugelassen.¹⁷
• Bei in den Extremitäten beginnenden, später generalisierten Dystonien mit Beginn im Kindes- oder Jugendalter sollte das Ansprechen auf L-Dopa im chronischen L-Dopa-Test über 8 Wochen untersucht werden.
• Anticholinergikum Trihexyphenidyl ist bei generalisierten Dystonien mit unbekannter Ursache wirksam, die Effekte bei fokalen Dystonien sind jedoch schwächer und der Behandlung mit Botulinumtoxin unterlegen.^1-2

Medikamentöse Therapie

Bei akuter Exazerbation

• Anticholinergikum-Behandlung
  • Biperiden, Injektion 5 mg/ml: 5 mg i. m. oder langsam i. v.
    • Kann nach 30 min wiederholt werden, max. 20 mg pro Tag.
    • Die Langzeitbehandlung mit Biperiden-Tabletten ist sinnvoll (siehe Fachinformation).
  • UAW: Harnverhalt und Erhöhung der Transaminasen (regelmäßige Bestimmung der Leberwerte); nicht abrupt absetzen.
• Diazepam ist mögliche Alternative: 5–10 mg i. v. Kann bei Bedarf wiederholt werden.

Chronische Formen

• Mangel an qualitativen Wirksamkeitsstudien
• Zahlreiche Medikamente können günstige Wirkungen haben, der klinische Nutzen wird jedoch häufig durch die Nebenwirkungen begrenzt.
• Versuchsweise Anticholinergika (Trihexyphenidyl), Levodopa, evtl. mit Antipsychotika (vor allem mit Tetrabenazine)
  • Trihexyphenidyl kann zuweilen hochdosiert bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden. Bei Erwachsenen sind gute Ergebnisse ohne unerwünschte Nebenwirkungen selten.
  • L-Dopa-Versuch bei Beginn im Kinder- und Jugendalter: Dosierung erfolgt einschleichend bis zu einer max. Tagesdosis von 3 x 200 mg (bei Kindern 10 mg/kg Körpergewicht tgl. auf 3 Einzeldosen verteilt) und über einen Zeitraum von 8 Wochen.
• Botulinumtoxin bei fokalen Dystonien
  • Botulinumtoxin hemmt die Freisetzung von Acetylcholin am neuromuskulären Übergang.
  • Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin in die dystone Muskulatur ist oft wirksam, vor allem bei Torticollis spasmodicus, hemifazialen Spasmen, Blepharospasmus, Schreibkrämpfen und Dysphonie.¹⁸
    • Wirksam bei 70–90 % von zervikaler Dystonie.
  • Die Wirkung einer Injektion zeigt sich nach etwa 1 Woche und hält ca. 3 Monate lang an.
  • Wirkung von Botulinumtoxin kann durch bestimmte Antibiotika verstärkt werden (z. B. durch Aminoglykoside).

Weitere Therapieoptionen

• Verhaltenstherapie
  • Entwicklung physischer Techniken, mit denen Anfälle verhindert oder durchbrochen werden können.
  • Schulung in kognitiven Verfahren zur Verhinderung der Anfälle (Psychiater*in, Psycholog*in)
• Tiefe Hirnstimulation des Globus pallidus
  • Patient*innen mit schweren Dystonien vorbehalten, bei denen andere Therapien wirkungslos bleiben.
  • Methode bei primärer generalisierter und bei segmentaler Dystonie¹⁹
  • Kann auch für bestimmte Patient*innen mit sekundären Dystonien indiziert sein.
  • Nebenwirkungen der tiefen Hirnstimulation
    • in der Regel leicht und reversibel: am häufigsten Dysarthrie oder Parästhesien
• Physiotherapie
  • Muskeldehn- und Kräftigungsübungen sind zur Prävention von Kontrakturen zu empfehlen.
  • Mechanische Hilfsmittel können Funktionsverluste ausgleichen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Akute Dystonien treten häufig nach kurzen medikamentösen Therapien auf, zuweilen schon nach einer Einzeldosis.
• Isolierte Dystonie kann allmählich zunehmen.
  • Kontrakturen können in Bereichen auftreten, die chronisch von Dystonie betroffen sind.⁵

Prognose

• Idiopathische fokale Dystonie entwickelt sich meist langsam, kann sich nach wenigen Monaten bis zu einem Jahr verschlimmern und danach stabilisieren.
• Eine früh einsetzende isolierte Dystonie entwickelt sich häufig zu einer generellen Dystonie.
• Bei doparesponsiver Dystonie führen Levodopa oder Dopamin-Agonisten, evtl. auch Anticholinergika zu einer beständig positiven Wirkung.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Dystonie (unwillkürliche Muskelkontraktionen)