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Kopfschmerzen durch übermäßigen Gebrauch von Medikamenten

Last published: 31.12.2001  |  Last revised: 10.11.2022  |  Last updated: 20.11.2022
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CCC MK 23.05.2018, neue Kopfschmerzklassifikation
BBB MK 10.11.2022 neue LL. BBB MK 17.03.2022 revidiert, gekürzt und aktualisiert. chck go 22.3. MK 29.06.17
  • Medikamenteninduzierter Kopfschmerz
  • Medication-overuse headache (MOH)
  • MOH
  • arzneimittelinduzierte Kopfschmerzen
  • Arzneimittelinduzierter Kopfschmerz
  • Kopfschmerz durch Schmerzmittel
  • Medikamentenübergebrauch
  • Migräne
  • Analgetika
  • Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch
  • Medikamentenuebergebrauch
  • Medikamentenübergebrauch
  • Analgetikainduzierter Kopfschmerz
  • Analgetika-Kopfschmerz
  • Kopfschmerzkalender
  • Kopfschmerztagebuch
  • MIKS
  • Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen
  • MUKS
  • Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln
  • Triptane
  • Ergotamine
  • Triptan
  • Triptane
  • Opioide
  • Schmerzmittel
  • Analgetika
  • MO
  • Medication Overuse Headache
  • DMKG
  • ICHD-3
  • Schmerzmittelabusus
  • Analgetikaabusus

Zusammenfassung

  • Definition:Chronischer, sekundärer Kopfschmerz, der durch einen Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln entsteht. Häufigste zugrunde liegende primäre Kopfschmerzen sind Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp.
  • Häufigkeit:Prävalenz von 0,7–1 % der Bevölkerung, häufiger bei Frauen als bei Männern. Dritthäufigste Ursache von Kopfschmerzen.
  • Symptome:Chronische Kopfschmerzen (≥ 15 Tage pro Monat), dessen Lokalisation und Ausprägung von der primären Kopfschmerzform sowie der übergebrauchten Substanz abhängig ist.
  • Befunde:Typische Anamnese und Dokumentation der Kopfschmerzen sowie des Medikamentenübergebrauchs mittels Kopfschmerztagebuch. Unauffälliger allgemeiner klinischer und neurologischer Untersuchungsbefund.
  • Diagnostik:In den meisten Fällen keine weitere Diagnostik erforderlich. Bei Warnzeichen für andere Ursachen (fokale Defizite, hohes Alter) differenzialdiagnostische Abklärung, z. B. mittels Bildgebung.
  • Therapie:Stufenbasierte Therapie: Aufklärung und Schulung der Betroffenen; medikamentöse und nichtmedikamentöse Kopfschmerzprophylaxe; Medikamentenpause oder -entzug mit symptomatischer Behandlung, ggf. an spezialisierten Kopfschmerzzentren. Prävention durch frühe Identifikation von Risikopatient*innen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Chronische Kopfschmerzen (≥ 15 Tage pro Monat), dessen Entstehung auf einem Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (an 10 bzw. 15 Tagen pro Monat) basiert.1-2
    • Synonym: „Medication Overuse Headache“ (MOH)2
    • Definition entsprechend International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)1-2
  • Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch sind sekundäre Kopfschmerzen, die als Folge einer primären Kopfschmerzerkrankung (meist Migräne) entstehen.2
  • Abzugrenzen sind akute, medikamenteninduzierte Kopfschmerzen.
    • z. B. durch Nitrate, Lithium, Sildenafil, Tetracycline, Hormonersatztherapie

Häufigkeit

  • Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung Deutschlands von 0,7–1 %3
  • Häufigkeitsgipfel zwischen 40. und 50. Lebensjahr
  • Frauen häufiger betroffen als Männer (3–4:1)
  • Dritthäufigste Ursache von Kopfschmerzen
  • Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln bei 40–50 % der Patient*innen mit chronischen Kopfschmerzen

Ätiologie und Pathogenese

Primäre Kopfschmerzerkrankung

  • Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch entstehen meist als Folge einer primären Kopfschmerzerkrankung, insbesondere:2
  • Ausprägung des arzneimittelinduzierten Kopfschmerzes (Lokalisation, Intensität, Charakter) abhängig vom primären Kopfschmerz
  • Sehr selten erhöhte Kopfschmerzfrequenz (z. B. bei Migräne) als Folge einer häufigen Schmerzmitteleinnahme aufgrund anderer Indikation (z. B. Rückenschmerzen)

Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln

  • Häufigkeit des Medikamentenübergebrauchs
    • bei etwa 40–50 % aller Patient*innen mit chronischen Kopfschmerzen
  • Definition nach Substanzklasse,
    • einfache Analgetika (Paracetamol, ASS, NSAR, andere Nichtopioid-Analgetika)
      • regelmäßige Einnahme ≥ 15 Tage pro Monat über > 3 Monate
    • Kombinationsanalgetika, Triptane, Mutterkornalkaloide und Opioide
      • regelmäßige Einnahme ≥ 10 Tage pro Monat über > 3 Monate
    • verschiedene Substanzklassen (einzeln nicht übergebraucht)
      • regelmäßige Einnahme ≥ 10 Tage pro Monat über > 3 Monate

Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch

  • Entstehungsmechanismus derzeit noch weitgehend unverstanden
    • Die Kausalität von Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln und Chronifizierung von Kopfschmerzen ist schwer belegbar.
  • Diskutierte pathogenetische Faktoren und Mechanismen4
    • Sensibilisierung von Schmerzbahnen (Senkung der Schmerzschwelle)
    • Veränderungen von Schmerzrezeptoren in den Gefäßwänden
    • genetische Prädisposition
    • Entwicklung von Abhängigkeiten (z. B. von Opioiden)
    • Vermeidungsverhalten hinsichtlich eines Entzugsschmerzes mit Dosissteigerung
  • Entwicklung abhängig von der Substanzklasse
    • häufiger und schneller bei Übergebrauch von Triptanen und Opioiden
    • kritische Einnahmemenge
      • Analgetika: ca. 114 Einzeldosen/Monat
      • Triptane: ca. 18 Einzeldosen/Monat
      • Ergotamine: ca. 37 Einzeldosen/Monat

Prädisponierende Faktoren

ICPC-2

  • N01 Kopfschmerz
  • A85 Unerwünschte Wirkung eines Medikaments
  • N99 Neurologische Erkrankung, andere

ICD-10

  • G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome
    • G44.4 Arzneimittelinduzierter Kopfschmerz, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch beruht auf:1
    • typischer Anamnese
    • vorbestehender primärer Kopfschmerzerkrankung
    • Dokumentation der Medikamenteneinnahme in einem Kopfschmerztagebuch
    • Besserung auf Ausgangsniveau nach Reduktion der Analgetika

Diagnosekriterien der International Headache Society (IHS)

  • Kriterien für Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (MOH) entsprechend der International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)1
    • A: Kopfschmerz ≥ 15 Tage pro Monat bei Patient*innen mit einer vorbestehenden Kopfschmerzerkrankung
    • B: regelmäßiger Übergebrauch über > 3 Monate mit einem oder mehreren Kopfschmerz- oder Migränemedikamenten
    • C: durch keine andere ICHD-3 Diagnose besser erklärt
  • Kriterien für den Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln
    • Nichtopioid-Analgetika (z. B. NSAR, Acetylsalicylsäure, Paracetamol) an ≥ 15 Tagen/Monat
    • Kombinationsanalgetika (Einnahme von Substanzen aus verschiedenen Klassen), Triptane, Mutterkornalkaloide oder Opioide an ≥ 10 Tagen/Monat

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Kopfschmerzanamnese

  • Vorbekannte Kopfschmerzerkrankungen
  • Frequenz und Dauer der Kopfschmerzepisoden
  • Lokalisation, Intensität und Charakter der Kopfschmerzen
  • Auslöser und modifizierende Faktoren (z. B. Photophobie)
  • Begleitsymptome (z. B. Übelkeit und Erbrechen)
  • Dokumentation mittels Kopfschmerzkalender empfehlenswert,
  • Ausprägung abhängig von der primären Kopfschmerzerkrankung und der eingenommenen Substanz1-2
    • bei primärer Migräne
      • oft täglicher Kopfschmerz in migräneähnlicher Ausprägung
      • weniger Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Licht- und
        Lärmempfindlichkeit)
    • bei primären Spannungskopfschmerzen
      • Zunahme der Kopfschmerzfrequenz
      • Persistenz der Charakteristika (dumpf, drückende, holozephale Kopfschmerzen)

Medikamentenanamnese5

  • Substanzklasse der eingenommenen Medikamente
    • einfache Analgetika (z. B. Paracetamol, NSAR)
    • Kombinationsanalgetika
    • Triptane
    • Mutterkornalkaloide
    • Opioide
  • Häufigkeit und Dosierung der jeweiligen Medikamente
    • ebenfalls Dokumentation im Kopfschmerzkalender
    • Abgleich mit Kriterien eines Übergebrauchs

Komorbidität psychiatrischer Erkrankungen2,6

Klinische Untersuchung

  • Unauffälliger klinischer (neurologischer) Untersuchungsbefund

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Keine erforderlich

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • In der Regel nur in speziellen Situationen erforderlich, u. a.:
    • keine vorangegangenen primären, episodischen Kopfschmerzen
    • fokal-neurologische oder neuropsychologische Auffälligkeiten
    • Beginn im Alter > 60 Jahre
    • Therapieresistenz trotz Medikamentenpause.
  • Evtl. laborchemische Untersuchungen
  • Bildgebende Untersuchungen (z. B. MRT)
    • Ausschluss sekundärer Kopfschmerzursachen (z. B. Hirntumoren)
  • Lumbalpunktion inkl. Liquordruckmessung
    • insbesondere bei Frauen mit Übergewicht zum Ausschluss einer idiopathischen intrakraniellen Hypertension (IIH)

Indikationen zur Überweisung

  • Bei einem Teil der Patient*innen sind Beratung und Schulung (Patientenedukation) zur Behandlung ausreichend.
    • Umsetzung durch Hausärzt*innen, Anästhesist*innen, Neurolog*innen und spezialisierte „Headache Nurses“
  • In schwereren Fällen oder falls eine Beratung allein keine Verbesserung bringt, ist eine Überweisung zu Neurolog*innen empfohlen.

Indikationen zur Klinikeinweisung

  • Therapie in Kopfschmerzzentren, stationär multimodal oder zum stationären Entzug ggf. notwendig bei:
    • schwer betroffenen Patient*innen
    • Begleiterkrankungen (Depressionen, Angst)
    • Übergebrauch von Opioiden
    • weiterem Substanzmissbrauch
    • erfolglosem Entzug oder Rückfällen.

Therapie

Therapieziele

  • Reduktion der Kopfschmerzfrequenz und -intensität
  • Vermeidung eines Übergebrauchs von Schmerz- oder Migränemitteln
  • Verbesserung der Lebensqualität

Allgemeines zur Therapie

  • Stufenbasierte Behandlung:
  1. Stufe: Edukation und Beratung
    • Aufklärung über Beziehung zwischen häufiger Medikamenteneinnahme und Chronifizierung der Kopfschmerzen
    • Ziel: Reduktion der Einnahme von Akutmedikation
  2. Stufe: Prophylaxe der primären Kopfschmerzen
    • medikamentös und ergänzend nichtmedikamentöse Maßnahmen
    • bei Migräne: Topiramat, Onabotulinumtoxin A, CGRP- oder CGRP-Rezeptor-Antikörper
    • bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp: Amitriptylin
  3. Stufe: Medikamentenpause (Entzug)
    • bei unzureichendem Therapieerfolg durch Edukation und Prophylaxe
    • Durchführung ambulant, tagesklinisch oder stationär
  • Engmaschige Betreuung zur Reduktion des Rückfallrisikos
  • Behandlung psychischer Komorbiditäten (Depression, Angst, Schlafstörung)
  • Insbesondere bei schweren Verläufen frühzeitige multidisziplinäre Therapie2
    • Kombination aus hausärztlicher, neurologischer, schmerztherapeutischer, psychologischer, pflegerischer und physiotherapeutischer Behandlung
  • Einsatz eines Kopfschmerzkalenders zur Diagnostik, Behandlungsplanung und Erfolgskontrolle

Nichtmedikamentöse Therapie

Edukation und Beratung

  • Aufklärung und Schulung über Entstehung, Verlauf und Behandlungsoptionen,
    • bei guter Compliance anhaltende Reduktion der Medikamenteneinnahme
    • Durchführung möglich durch Hausärzt*innen, Anästhesist*innen, Neurolog*innen, Schmerztherapeut*innen, Schmerzpsychotherapeut*innen, Apotheker*innen und „Headache Nurses“
  • Beratung und Schulung in weniger schweren Fällen oft ausreichend zur Behandlung
    • insbesondere Patient*innen ohne psychische Komorbidität und v. a. bei Übergebraucḣ einfacher Analgetika oder Triptane in Monotherapie

Nichtmedikamentöse Prophylaxe

  • Kognitive Verhaltenstherapie,
  • Entspannungsverfahren
  • Ausdauersport
  • Biofeedback
  • Akupunktur7
    • mögliche Reduktion des Bedarfs an Akutmedikation bei Migräne entsprechend einer Cochrane-Metaanalyse

Medikamentenpause

  • Medikamentenpause, -entzug und kontrollierte Reduktion sind wirksame Behandlungen.2
  • Das Prozedere ist abhängig von der Substanzklasse.8-9
    • Analgetika, Triptanen und Ergotamine
      • sofortiges Absetzen
    • Opioide, Barbiturate oder Tranquilizer
      • langsames Ausschleichen
    • Kombination mit medikamentöser Prophylaxe empfehlenswert
  • Durchführung ambulant, in Tageskliniken oder stationär mit gleicher Wirksamkeit10-11
    • ambulant bei MOH ohne relevante Komorbidität
    • bei Komorbidität (z. B. Depression, Angst) stationärer Entzug empfohlen
    • Psychoedukativ ausgerichtete Behandlungsprogramme mit motivierenden Elementen und begleitender Verhaltenstherapie sind hocheffektiv.,
  • Mögliche „Entzugserscheinungen“ in der Medikamentenpause
  • Die Eigenmotivation der Patient*innen und Unterstützung durch das soziale Umfeld sind vorteilhaft. 

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Prophylaxe

  • Medikamentöse Prophylaxe kann die Zahl der Kopfschmerztage deutlich senken.
  • Bei guter Compliance kann mit der Einleitung einer medikamentösen Prophylaxe ggf. auf eine Medikamentenpause verzichtet werden.
  • Die medikamentöse Prophylaxe ist abhängig von den primären Kopfschmerzen.
  • Substanzen mit nachgewiesener Wirksamkeit primärer Migräne mit begleitendem MOH
    • Topiramat
      • signifikante Reduktion der Kopfschmerztage pro Monat12
      • Dosierung: 25–100 mg/d (langsame Aufdosierung in Schritten von 25 mg Tagesdosis pro Woche)
      • Nebenwirkungen: Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Zunahme psychiatrischer Komorbidität
    • Onabotulinumtoxin A
      • signifikante Reduktion der Kopfschmerz- und Migränetage pro Monat
      • Injektion etwa alle 3 Monate in Stirn, Schläfe, Hinterkopf, Nacken, Schultermuskulatur ausschließlich durch bzw. unter der Aufsicht von spezialisierten Neurolog*innen
    • monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor
      • Einsatz, wenn Topiramat oder Onabotulinumtoxin A nicht wirksam, kontraindiziert oder nicht vertragen
      • z. B. Eptinezumab, Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab
      • Vorgaben zur Zulassung und Erstattungsfähigkeit sind zu beachten.

Behandlung von Symptomen in der Medikamentenpause

  • Kopfschmerzen („Entzugskopfschmerzen“)4,13
    • Schmerzdistanzierung mit trizyklischen Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin)
    • NSAR relativ risikoarm und als Bedarfsmedikation geeignet4,13
    • mittelstarke Kopfschmerzen
      • z. B. Ibuprofen 2 × 200–400 mg/d über wenige Tage
    • starke Kopfschmerzen
      • z.  B. ASS 500–1.000 mg i. v.
    • Kortikosteroide (oral oder intravenös)14
      • kein Wirksamkeitsnachweis in 3 placebokontrollierten Studien, jedoch häufig beobachteter Effekt im klinischen Alltag
      • Empfehlung auf Basis eines Expertenkonsens
      • z. B. Prednisolon 100 mg/d über 5 Tage
  • Übelkeit und Erbrechen
    • Domperidon 3 × 10 mg p. o.
    • Metoclopramid 3 × 20 Tropfen
    • ggf. parenterale Flüssigkeitssubstitution

Prävention

Primärprävention

  • Ein chronischer Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch ist prinzipiell verhinderbar.2
    • Ziel: Vermeidung eines anhaltenden Übergebrauchs von Akutmedikation
  • Identifikation von Risikopatient*innen
    • anhand eines geführten Kopfschmerzkalenders
    • Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente
    • in der Hausarztpraxis oder Apotheken, auch durch Schulung von Mitarbeiter*innen („Headache Nurses“)
  • Frühzeitige Überweisung an Kopfschmerzspezialist*innen
  • Aufklärung der Betroffenen (Schulung, Informationsmaterial)2
  • Programme zur Patientenedukation unter Einbeziehung kognitiv-behavioraler Methoden können das Risiko senken.

Sekundärprävention

  • Ziel: Vermeidung eines Rückfalls nach Behandlung des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch
  • Mögliche Interventionen
    • Beratungsangebote und Gespräche zur Steigerung der Eigenmotivation
    • Fortführung nichtmedikamentöser Behandlungsangebote (z. B. psychoedukativ, verhaltenstherapeutisch)
    • Identifikation von Risikokonstellationen und angepasste Nachbetreuung, auch in Form motivierender Gespräche

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Bei langjährigem Medikamentenübergebrauch wird eine Chronifizierung der Kopfschmerzen wahrscheinlicher.
    • Manifestation schneller bei Triptanen, Opioiden und Kombinationsanalgetika im Vergleich zu einfachen Analgetika
  • Verlauf während der Medikamentenpause (Entzug)6
    • „Entzugssyndrom“ mit Zunahme der Intensität üblicherweise für 2–7 Tage
    • bei Triptanen kürzere Entzugssymptomatik (ca. 4 Tage)
    • bei Opioiden, Ergotaminen und Kombinationsanalgetika längere und schwerere Entzugskopfschmerzen

Prognose

  • Erfolgsrate der stufenbasierten Therapie (Verringerung der Kopfschmerzbelastung) bei etwa 50–70 % nach 6–12 Monaten9,15-16
    • Reduktion der Medikamenteneinnahme unter die Schwelle eines Übergebrauchs in etwa 60 % erfolgreich17
  • Rückfallraten nach Medikamentenübergebrauch zwischen 4 % und 50 %18
    • Rückfallquote im 1. Jahr am höchsten (bis 30 %)
    • bei Patient*innen mit Opioid-Übergebrauch besonders hohe Rückfallrate
  • Negative prognostische Faktoren
    • langjähriger Medikamentenübergebrauch
    • gleichzeitiger Substanzmissbrauch (psychotrope Substanzen oder Opioide)
    • Angst (z. B. hinsichtlich Auswirkungen auf Arbeit, Familie)
    • psychische oder somatische Komorbidität
    • niedriger sozioökonomischer Status
    • weitere chronische Schmerzen

Verlaufskontrolle

  • Zur Vermeidung von Rückfällen nach Entzugsbehandlung regelmäßige Nachbetreuung über einen Zeitraum von mindestens 1 Jahr

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • European Academy of Neurology (EAN). Guideline on the management of medication-overuse headache. Stand 2020. www.doi.org

Literatur

  1. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. 8.2 - Medication-overuse headache (MOH). International Headache society. 2018 www.ichd-3.org
  2. Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M, Evers S, Jensen R, Lainez M, Kristoffersen ES, Tassorelli C, Ryliskiene K, Petersen JA. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol. 2020 Jul;27(7):1102-1116. doi: 10.1111/ene.14268. Epub 2020 May 19. PMID: 32430926. doi.org
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Autor*innen

  • Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung Neurologie, Hamburg

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