Definicja: Przewlekły, wtórny ból głowy wynikający z nadużywania leków przeciwbólowych albo przeciwmigrenowych. Pierwotnym bólem głowy najczęściej jest w tym przypadku migrena lub napięciowy ból głowy.
Epidemiologia: Współczynnik chorobowości to 1–2% populacji, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Trzecia najczęstsza przyczyna bólów głowy.
Objawy: Przewlekły ból głowy (≥15 dni w miesiącu), którego umiejscowienie i stopień nasilenia zależą od pierwotnego typu bólu głowy i nadużywanej substancji.
Obraz kliniczny: Typowy wywiad oraz ból głowy i nadużywanie leków udokumentowane w dzienniczku. Stan ogólny i stan neurologiczny bez odchyleń od normy.
Diagnostyka: W większości przypadków inne badania diagnostyczne nie są wymagane. Jeśli występują sygnały ostrzegawcze wskazujące na inne przyczyny (ubytki ogniskowe, podeszły wiek), wymagana jest diagnostyka różnicowa, np. z wykorzystaniem badań obrazowych.
Leczenie: Działanie wielopoziomowe: edukacja i szkolenie osób dotkniętych chorobą; profilaktyka farmakologiczna i niefarmakologiczna bólów głowy; wstrzymanie stosowania lub odstawianie leków i włączenie leczenia objawowego, w razie potrzeby w specjalistycznych ośrodkach zajmujących się leczeniem bólów głowy. Zapobieganie poprzez wczesną identyfikację pacjentów z grupy ryzyka.
Informacje ogólne
Definicja
Przewlekły ból głowy (≥15 dni w miesiącu) spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych przyjmowanych odpowiednio przez 10 lub 15 dni w miesiącu (Medication Overuse Headache – MOH).1-2
Definicja według Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD–3).1-2
Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków jest wtórnym bólem głowy, który pojawia się jako następstwo pierwotnego bólu głowy (zwykle migreny).2
Należy go różnicować z ostrymi, polekowymi bólami głowy
Np. po stosowaniu azotanów, litu, sildenafilu, tetracykliny, hormonalnej terapii zastępczej.
Epidemiologia
Współczynnik chorobowości w populacji ogólnej wynosi 1–2%.3-4
Najczęściej występuje między 40. a 50. rokiem życia.
Kobiety chorują częściej od mężczyzn (stosunek 3–4:1).
Charakterystyka polekowego bólu głowy (umiejscowienie, natężenie, charakter) zależy od pierwotnego bólu głowy.
Bardzo rzadko zwiększona częstotliwość bólów głowy (np. w migrenie) jest następstwem częstego przyjmowania leków przeciwbólowych z powodu innych wskazań (np. bólu pleców).
Nadużywanie leków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych
Częstość nadużywania leków
u 40–50% wszystkich pacjentów z przewlekłymi bólami głowy.
Definicja w oparciu o grupę, do której należy stosowana substancja czynna
proste leki przeciwbólowe (paracetamol, ASA, NLPZ, inne nieopioidowe leki przeciwbólowe)
regularne przyjmowanie ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące
złożone leki przeciwbólowe, tryptany, alkaloidy sporyszu (ergotamina) i opioidy
regularne przyjmowanie ≥10 dni w miesiącu przez >3 miesiące
stosowanie leków z różnych grup
regularne przyjmowanie ≥10 dni w miesiącu przez >3 miesiące.
Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków
Mechanizm powstawania jest nadal w dużej mierze nieznany
związek przyczynowy pomiędzy przyjmowaniem leków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych a chronifikacją bólów głowy jest trudny do udowodnienia.
Brane pod uwagę czynniki i mechanizmy patogenetyczne:5
sensytyzacja dróg przewodzenia bólu (obniżenie progu bólu)
zmiany w receptorach bólowych ścian naczyń
predyspozycje genetyczne
rozwój uzależnień (np. od opioidów)
zachowanie unikające w odniesieniu do bólu z odstawienia, ze zwiększaniem dawki.
Rozwój zależny od klasy substancji czynnej
częściej i szybciej w przypadku nadużywania tryptanów i opioidów
krytyczna dawka przyjęta
leki przeciwbólowe: około 114 pojedynczych dawek w miesiącu
tryptany: około 18 pojedynczych dawek w miesiącu
ergotamina: około 37 pojedynczych dawek w miesiącu.
przyjmowaniu leków, udokumentowanym w dzienniczku bólów głowy
zmniejszeniu natężenia bólu głowy do poziomu wyjściowego po redukcji dawki leków przeciwbólowych.
Kryteria diagnostyczne Międzynarodowego Towarzystwa Bólu Głowy (International Headache Society – IHS)
Kryteria bólu głowy z nadużywania leków (medication–overuse headache – MOH) według Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD–3):1
A: ból głowy ≥15 dni w miesiącu u pacjentów z występującym wcześniej bólem głowy
B: regularne przyjmowanie/nadużywanie przez okres >3 miesięcy 1 lub więcej leków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych
C: bólu nie można lepiej wyjaśnić przez inne rozpoznanie w ICHD–3.
Kryteria nadużywania leków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych:
nieopioidowe leki przeciwbólowe (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, paracetamol) przez ≥15 dni w miesiącu
złożone leki przeciwbólowe (przyjmowanie substancji czynnych z różnych klas), tryptany, alkaloidy sporyszu (ergotamina) lub opioidy przez ≥10 dni w miesiącu.
środki farmakologiczne i uzupełniające środki niefarmakologiczne
w przypadku migreny: topiramat, toksyna botulinowa typu A, przeciwciała monoklonalne przeciwko peptydowi związanemu z genem kalcytoniny (calcitonin gene–related peptide – CGRP) lub jego receptorowi (rCGRP)
Wczesna terapia wielodyscyplinarna, zwłaszcza w ciężkich przypadkach2
połączenie opieki lekarza rodzinnego, neurologa, specjalisty leczenia bólu, psychologa, pielęgniarki i fizjoterapeuty.
Wykorzystanie dzienniczka bólów głowy do diagnostyki, planowania i monitorowania wyników leczenia.
Leczenie niefarmakologiczne
Edukacja i poradnictwo
Edukacja i szkolenie na temat powstawania i przebiegu choroby oraz możliwości leczenia
Przy ścisłym przestrzeganiu zaleceń lekarskich możliwe stałe zmniejszanie ilości przyjmowanych leków.
Może być prowadzona przez lekarzy rodzinnych, anestezjologów, neurologów, specjalistów leczenia bólu, psychoterapeutów zajmujących się bólem, farmaceutów i pielęgniarki wyspecjalizowane w opiece nad chorymi z bólem głowy.
W mniej poważnych przypadkach poradnictwo i szkolenie zwykle są wystarczającą formą terapii.
Szczególnie u pacjentów bez współistniejących zaburzeń psychicznych, którzy nadużywają głównie proste leki przeciwbólowe lub tryptany w monoterapii.
Wewnętrzna motywacja pacjenta oraz wsparcie ze strony jego otoczenia mają korzystny wpływ.
Farmakoterapia
Profilaktyka farmakologiczna
Profilaktyka z zastosowaniem leków może znacząco zredukować liczbę dni z bólem głowy.
W niektórych przypadkach rozpoczęcie stosowania profilaktyki farmakologicznej pozwala – przy ścisłym przestrzeganiu zaleceń lekarskich – zrezygnować z przerwy w przyjmowaniu leków.
Profilaktyka farmakologiczna zależy od typu pierwotnego bólu głowy
znaczące zmniejszenie liczby dni z bólem głowy i migreną w miesiącu
iniekcje mniej więcej co 3 miesiące w okolicę czoła, skroni, potylicy, szyi oraz w mięśnie obręczy barkowej, wykonywane wyłącznie przez lub pod nadzorem specjalisty neurologa.
Przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP lub rCGRP
stosowane, gdy topiramat lub toksyna botulinowa typu A są nieskuteczne, przeciwwskazane lub nietolerowane
European Academy of Neurology (EAN). Guideline on the management of medication-overuse headache, Stan na rok 2020, www.doi.org
Piśmiennictwo
The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. 8.2 - Medication-overuse headache (MOH), International Headache society, 2018, www.ichd-3.org
Diener H.C., Antonaci F., Braschinsky M., Evers S., Jensen R., Lainez M., Kristoffersen E.S., Tassorelli C., Ryliskiene K., Petersen J.A. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache, Eur J Neurol. 2020 Jul, 27(7): 1102-16, doi: 10.1111/ene.14268. Epub 19.05.2020, PMID: 32430926, doi.org
Zwart J.A., Dyb G., Hagen K., Svebak S., Holmen J. Analgesic use: a predictor of chronic pain and medication overuse headache: The Head-HUNT Study, Neurology 2003, 61: 160-4, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Tassorelli C., Jensen R., Allena M., De Icco R., Sances G., Katsarava Z., Lainez M., Leston J., Fadic R., Spadafora S., Pagani M., Nappi G.; the COMOESTAS Consortium. A consensus protocol for the management of medication-overuse headache: Evaluation in a multicentric, multinational study, Cephalalgia, 2014 Aug, 34(9): 645-55, doi: 10.1177/0333102414521508, DOI
Dodick D.W. Clinical practice. Chronic daily headache [published correction appears in N Engl J Med, 23.02.2006, 354(8):884], N Engl J Med, 2006, 354(2): 158-65, doi:10.1056/NEJMcp042897, doi.org
Limmroth V., Katsarava Z., Fritsche G., Przywara S., Diener HC. Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs, Neurology 2002, 59: 1011-4, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Katsarava Z., Fritsche G., Muessig M., Diener H.C., Limmroth V. Clinical features of withdrawal headache following overuse of triptans and other headache drugs, Neurology 2001, 57: 1694-8, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Linde K., Allais G., Brinkhaus B., et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine, Cochrane Database Syst Rev. 2016, 2016(6): CD001218. Published 28.06.2016, doi:10.1002/14651858.CD001218.pub3, doi.org
Hagen K., Albretsen C., Vilming S.T., Salvesen R., Grønning M., Helde G., Gravdahl G., Zwart J.A., Stovner L.J. Management of medication overuse headache: 1-year randomized multicentre open-label trial, Cephalalgia 2009, 29: 221-32, PMID: 18823363, PubMed
Freitag F.G., Lake A. III, Lipton R., et al. Inpatient treatment of headache: an evidence-based assessment, Headache 2004, 44: 342-60, PubMed
Krymchantowski A.V., Moreira P.F. Out-patient detoxification in chronic migraine: comparison of strategies, Cephalalgia 2003, 23: 982-93, www.ncbi.nlm.nih.gov
Diener H.C., Bussone G., Van Oene J. et al. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study, Cephalalgia 2007, 27: 814-23, www.researchgate.net
Smith T.R. Low-dose tizanidine with nonsteroidal anti-inflammatory drugs for detoxification from analgesic rebound headache, Headache 2002, 42: 175-7, PubMed
Pageler L., Katsarava Z., Limmroth V., et al. Prednisone in the treatment of medication withdrawal headache following medication overuse headache: a placebo-controlled, double-blind, and randomized pilot study, Cephalalgia 2004, 24: 72, www.ncbi.nlm.nih.gov
Kristoffersen E.S., Straand J., Vetvik K.G., et al. Brief intervention for medication-overuse headache in prmary care. The BIMOH study: a double-blind pragmatic cluster randomised parallel controlled trial, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014, doi:10.1136/jnnp-2014-308548, DOI
Hagen K., Albretsen C., Vilming S.T., et al. A 4-year follow-up of patients with medication-overuse headache previously included in a randomized multicentre study, J Headache Pain. 2011 Jun, 12(3): 315-22, pmid:21207237, PubMed
Katsarava Z., Muessig M., Dzagnidze A. Medication overuse headache: rates and predictors for relapse in a 4-year prospective study, Cephalalgia 2005, 25: 12-5, PubMed
Fritsche G., Eberl A., Katsarava Z., Limmroth V., Diener H.C. Drug-induced headache: long-term follow-up of withdrawal therapy and persistence of drug misuse, Eur Neurol 2001, 45: 229-35, PubMed
Opracowanie
Marek Oleszczyk (recenzent)
Adam Windak (redaktor)
Jonas Klaus (recenzent/redaktor)
Ból głowy wywołany lekami; Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków; MOH; Leki na ból głowy; Ból głowy spowodowany lekami przeciwbólowymi; Nadużywanie leków; Migrena; Leki przeciwbólowe; Ból głowy wywołany środkami przeciwbólowymi; Kalendarz bólu głowy; Dziennik bólu głowy; Bóle głowy wywołane lekami; Nadużywanie leków na migrenę; Tryptany; Ergotaminy; Tryptan; Opioidy; Lek przeciwbólowy; Leki przeciwbólowe; DMKG; ICHD–3; Nadużywanie środków przeciwbólowych
Definicja: Przewlekły, wtórny ból głowy wynikający z nadużywania leków przeciwbólowych albo przeciwmigrenowych. Pierwotnym bólem głowy najczęściej jest w tym przypadku migrena lub napięciowy ból głowy.