Informacje ogólne

Definicja

• Wtórny (objawowy) ból głowy spowodowany różnorodnymi zaburzeniami kręgosłupa szyjnego¹
  • często (ale niekoniecznie) z jednoczesnym bólem szyi¹
• Definicja według klasyfikacji bólów głowy ICHD-3 (The International Classification of Headache Disorders)
  • Obecne kryteria ICHD-3 są bardziej rygorystyczne odnośnie związku przyczynowego, niż w poprzednich wersjach.^2-3
• Należy go różnicować z bólami głowy związanymi z zespołem bólu szyjno-mięśniowo-powięziowego, czyli bólami głowy spowodowanymi wzmożonym napięciem mięśni szyi.¹

Epidemiologia

• Chorobowość: około 0,4–4% populacji ogólnej^3-4
• Średni wiek zachorowania: 33 lata³
• Kobiety chorują częściej niż mężczyźni.³ 

Etiologia i patogeneza

Przyczyny w odcinku szyjnym kręgosłupa

• Zaburzenia rozwojowe połączenia czaszkowo-kręgowego i górnego odcinka kręgosłupa szyjnego¹
• Guzy połączenia czaszkowo-szyjnego i górnego odcinka kręgosłupa szyjnego¹
  • guzy pierwotne, ale także np. szpiczak mnogi
• Choroba Pageta kości czaszki z wtórnymi patologiami podstawy czaszki
• Reumatoidalne zapalenie stawów górnego odcinka kręgosłupa szyjnego¹
• Choroba Bechterewa górnego odcinka kręgosłupa szyjnego¹
• Spondyloza szyjna¹
• Złamania górnego odcinka kręgosłupa szyjnego¹
• Uraz typu „smagnięcia biczem” w odcinku szyjnym⁵
• Zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis) górnych kręgów szyjnych¹
• Urazy lub zmiany zwyrodnieniowe stawu szczytowo-obrotowego lub stawów międzywyrostkowych C2/C3^5-6
• Zapalenie ścięgien w okolicy przestrzeni zagardłowej (retropharyngeal tendonitis) (klasyfikowane oddzielnie zgodnie z ICHD-3)¹
• Dystonia czaszkowo-szyjna (sklasyfikowana oddzielnie zgodnie z ICHD-3)¹

Patogeneza

• Powstawanie bólu
  • podrażnienie czuciowego korzenia nerwowego C2 (n. occipitalis major, n. occipitalis minor), rzadziej C3 (n. occipitalis tertius)^1,7
  • potylica i kark jako obszar unerwienia czuciowego włókien czuciowych nerwów rdzeniowych C2 i C3
    • Nerw rdzeniowy C1 zawiera wyłącznie włókna ruchowe.
• Promieniowanie bólu (do okolicy czołowej)
  • interakcja percepcji bólu z włókien górnego odcinka szyjnego i nerwu trójdzielnego (kompleks trójdzielno-szyjny)^1,5,7
  • Rezultatem jest projekcja bólu do obszarów unerwianych przez nerw trójdzielnego (V).

Czynniki predysponujące

• Zaburzenia rozwojowe połączenia czaszkowo-kręgowego
• Wcześniejsze uszkodzenia lub urazy⁸
• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa

ICD-10

• G44 Inne zespoły bólu głowy
  • G44.3 Przewlekły pourazowy ból głowy
  • G44.8 Inne określone zespoły bólu głowy
• R51 Ból głowy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne według ICHD-3¹

• A: Ból głowy spełniający kryterium C.
• B: Stwierdzenie choroby lub zmian w obrębie kręgosłupa szyjnego lub tkanek miękkich szyi w badaniu przedmiotowym i/lub w badaniach obrazowych, o których wiadomo, że są potwierdzoną przyczyną bólu głowy.
• C: Spełnienie co najmniej dwóch z następujących kryteriów:
  1. Ból głowy pozostaje w relacji czasowej do choroby kręgosłupa szyjnego lub zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa.
  2. Ból głowy ulega poprawie wraz z ustępowaniem choroby kręgosłupa szyjnego.
  3. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego i nasilenie bólu głowy przy wykonywaniu odpowiednich manewrów wywołujących ból głowy
  4. Ból głowy ustępuje po wykonaniu w ramach diagnostyki blokady nerwów szyjnych ewentualnie nerwu unerwiającego daną okolicę.
• D: Objawy nie zostały opisane trafniej innym rozpoznaniem ICHD-3.

Diagnostyka różnicowa

• Zobacz również artykuły Ból głowy lub Ból szyi.
• Ból głowy typu napięciowego
• Migrena
• Ból głowy w zespole bólu szyjno-mięśniowo-powięziowego¹
  • ból pochodzenia mięśniowego z punktami spustowymi
  • często skojarzony z napięciowym bólem głowy
• Ból głowy związany z nadużywaniem leków
• Rozwarstwienie tętnicy szyjnej⁵
  • ostry ból szyi i głowy, możliwe deficyty neurologiczne
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych⁵
• Radikulopatia szyjna (np. przepuklina krążka międzykręgowego)¹
• Fibromialgia
• Dystonia czaszkowo-szyjna¹
• Zapalenie ściegien w przestrzeni zagardłowej (retropharyngreal tendinitis)¹
  • ból głowy spowodowany zapaleniem lub zwapnieniem tkanek miękkich przestrzeni zagardłowej, wywoływany zgięciem głowy w tył
  • w badaniach obrazowych widoczny nieprawidłowy obrzęk tkanek miękkich przedkręgowych

Wywiad lekarski

Wywiad dotyczący bólu głowy

• Charakter bólu
  • przeważnie tępy, rwący
• Natężenie (intensywność)
  • przeważnie umiarkowane^3,5
• Czas trwania
  • ból ciągły, utrzymujący się od kilku godzin do kilku dni
  • Często nasila się w postaci napadu.
• Umiejscowienie
  • jednostronny ból głowy w okolicy potylicznej^1,3,5
  • promieniowanie bólu z okolicy potylicznej do czołowej
• Możliwe czynniki wyzwalające
  • palpacja mięśni karku⁵
  • ruch głowy (np. dłużej trwające zgięcie lub prostowanie głowy)

Objawy towarzyszące

• Ból szyi¹
• Nudności, wymioty oraz światło- i/lub dźwiękowstręt¹
  • na ogół w mniejszym stopniu niż w przypadku migreny
• Towarzyszący, rozlany ból barku lub ramienia³
• Rzadsze objawy towarzyszące³
  • zaburzenia połykania z uczuciem kuli w gardle
  • zawroty głowy
  • łzawienie lub wyciek z nosa
  • obrzęk okołooczodołowy

Badanie przedmiotowe

• Badanie fizykalne
  • Należy zwrócić szczególną uwagę na badanie głowy, szyi, kręgosłupa i barków.
  • cechy ewentualnej choroby podstawowej (np. guzy)
• Badanie neurologiczne - bez odchyleń
• Opcjonalne objawy kliniczne
  • postawa odciążająca
  • zmniejszona ruchomość kręgosłupa szyjnego
    • UWAGA: Unikać zginania kręgosłupa szyjnego w reumatoidalnym zapaleniu stawów! 
  • wzmożone napięcie mięśni
  • wrażliwość na ucisk kręgu C2 z wywołaniem bólu

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Nie są wymagane.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania obrazowe

• Badania obrazowe górnego odcinka kręgosłupa szyjnego i struktur przyległych w celu wykrycia możliwych przyczyn
  • np. zniesienie fizjologicznej krzywizny, skrzywienie, spondyloza, zmiany wrodzone, pourazowe, zapalne lub nowotworowe
  • Rodzaj badania zależy od podejrzewanego rozpoznania (RTG/TK/RM).
• W razie potrzeby RTG czynnościowe w celu potwierdzenia ograniczonej ruchomości

Blokada diagnostyczna nerwów lub stawów międzykręgowych

• Blokada poprzez miejscowe ostrzyknięcie środkami znieczulającymi i/lub glikokortykosteroidami
• Struktury docelowe⁷
  • blokada nerwu potylicznego większego i mniejszego (C2 i C3)
  • stawy międzykręgowe C2/C3
• Miarodajne diagnostycznie, jeśli nastąpiło dwukrotne zmniejszenie natężenia bólu nawet w okolicy nie poddanej znieczuleniu (z kontrolą placebo).⁵
• Ustąpienie bólu głowy po diagnostycznej blokadzie jest kryterium diagnostycznym klasyfikacji ICHD-3.¹

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia szyjnopochodnego bólu głowy skierowanie do neurologa, ortopedy lub specjalisty leczenia bólu – w zależności od podejrzewanej przyczyny.
• Jeśli podejrzewa się inne wtórne bóle głowy lub radikulopatię górnego odcinka szyjnego – skierowanie do neurologa lub ortopedy.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów
• Leczenie przyczyny

Ogólne informacje o leczeniu

• Należy leczyć chorobę podstawową, jeśli jest to możliwe.
• Dotychczas brak skutecznych, opartych na dowodach naukowych, metod leczenia.^5,7
• Jeśli występuje prawdopodobieństwo szyjnopochodnego bólu głowy, zaleca się pragmatyczne podejście do leczenia obejmujące fizjoterapię, ewentualnie w skojarzeniu z terapią manualną.⁵

Farmakoterapia

• Dotychczas brak udowodnionej skuteczności leczenia farmakologicznego⁵
  • w przypadku nieskuteczności, szybkie zakończenie próby leczenia (należy zwrócić uwagę na ból głowy związany z nadużywaniem leków)
• Stosowane substancje czynne (poza zarejestrowanymi wskazaniami, „off label”)⁹
  • leki przeciwbólowe lub NLPZ
    • np. ibuprofen 400 mg 3 razy dziennie przez kilka dni
  • leki zmniejszające napięcie mięśniowe
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • leki przeciwpadaczkowe
• Substancje o potwierdzonym braku skuteczności
  • toksyna botulinowa¹⁰
  • opiaty³

Leczenie niefarmakologiczne

• Terapia manualna i fizjoterapia
  • dotychczas brak jednoznacznych danych dotyczących skuteczności^5,11
  • W jednym z badań stwierdzono zmniejszenie bólu na skutek terapii manualnej i/lub fizjoterapii, z efektem utrzymującym się przez 12 miesięcy.¹²
• Techniki relaksacyjne
  • np. progresywna relaksacja mięśni według Jacobsona
• Ćwiczenia i aktywność fizyczna w zależności od choroby/przyczyny podstawowej

Blokada

• Blokada nerwu potylicznego większego lub stawu międzykręgowego środkami miejscowo znieczulającymi i/lub glikokortykosteroidami
• Znaczenie w diagnostyce różnicowej¹
• Rzadko długotrwała skuteczność terapeutyczna⁵
  • złagodzenie objawów w 94% przypadków, ale utrzymujące się średnio tylko 23,5 dni

Elektroterapia

• TENS (przezskórna elektrostymulacja nerwów), jonoforeza, pole magnetyczne
  • Nie zaleca się stosowania, brak kontrolowanych badań dotyczących skuteczności.⁵

Leczenie chirurgiczne

• Interwencje chirurgiczne w celu leczenia choroby podstawowej, jeśli wskazane
• Zabiegi chirurgiczne, neuroablacja
  • np. „uwolnienie” lub resekcja nerwu potylicznego większego (n. occipitalis major)
    • W badaniach wykazano tymczasową poprawę.⁵
  • brak kontrolowanych badań dotyczących skuteczności leczenia chirurgicznego

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Przejście w stan przewlekły
• Ból głowy związany z nadużywaniem leków

Rokowanie

• Rokowanie zależy od przyczyny bólu.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Szyjnopochodny ból głowy

Ilustracje

Rtg kręgosłupa szyjnego w projekcji bocznej: 1 = wyrostek kolczysty obrotnika (prosessus spinosus axis) 2 = kręg szczytowy (atlas) 3 = podstawa czaszki 4 = ząb obrotnika (dens axis) 5 = staw międzykręgowy 6 = trzon kręgu C6