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Allgemeine Informationen

Definition

• Ein Status epilepticus (SE) ist ein prolongierter epileptischer Anfall und ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall.^1-2
  • Die meisten epileptischen Anfälle sind selbstlimitierend, jedoch kann jede Form in einen Status epilepticus übergehen.²
  • Klassifikation anhand Semiologie (motorische Symptome, Bewusstseinsstörung), Ätiologie, EEG und Alter
  • Nur bei etwa 50 % der Betroffenen ist eine Epilepsie vorbekannt.^2-3
• Definition des Status epilepticus nach ILAE¹
  • jeder epileptische Anfall mit Dauer > 5 min
  • ≥ 2 aufeinanderfolgende Anfälle ohne Wiedererlangen des Ausgangszustands
• Definition des epileptischen Anfalls
  • vorübergehendes Auftreten von (subjektiven) Zeichen und/oder (objektivierbaren) Symptomen
  • aufgrund einer anomal exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn
  • Siehe auch Epilepsie bei Erwachsenen und Epilepsie bei Kindern.
• Jeder Status epilepticus soll akut antiepileptisch behandelt werden.
  • Therapie anhand eines Stufenschemas mit Benzodiazepinen, Antiepileptika und Anästhetika²
• Die Mortalität liegt bei Erwachsenen bei durchschnittlich 15,9 %.²
  • höchste Mortalität bei refraktärem Status epilepticus mit lebensbedrohlicher Ätiologie³
  • bei Kindern deutlich niedrigere Sterblichkeit

Häufigkeit

• In Europa liegt die Inzidenz bei 10–30 pro 100.000 Einw.^2-4
  • häufiger bei fortgeschrittenem Alter > 60 Jahre (54,5 zu 4,2/100.000)³
  • Männer sind häufiger betroffen als Frauen (26,1 zu 13,7/100.000).³
• Jährlich etwa 1–2 Todesfälle pro 100.000 Einw.³

Ätiologie und Pathogenese

Klassifikation

• Klassifikation des Status epilepticus anhand der ILAE-Klassifikation von 2015 in 4 Achsen¹
  • nicht immer kongruent mit Terminologie von epileptischen Anfällen der ILAE von 2017
• Achse 1: Semiologie (klinische Zeichen eines Anfalls)¹
  • An- und Abwesenheit von prominenten motorischen Zeichen
    • konvulsiver Status epilepticus: relevante motorische Zeichen
    • nonkonvulsiver Status epilepticus: keine relevanten motorischen Zeichen
  • Vorhandensein und ggf. Ausmaß einer qualitativen und quantitativen Bewusstseinsstörung
    • obligat bei generalisiertem Status epilepticus
    • bei der fokalen Form fakultativ
• Achse 2: Ätiologie¹
  • strukturell
  • metabolisch
  • infektiös
  • immunvermittelt
  • unbekannt
• Achse 3: EEG-Korrelate¹
  • generalisierte periodische Muster im Status epilepticus
  • bei Patient*innen im Koma mit V. a. nonkonvulsiven Status epilepticus
    • elektroenzephalografische Salzburg-Kriterien zur Unterstützung der Diagnose
  • Abzugrenzen von EEG-Mustern bei Enzephalopathien.
• Achse 4: Alter¹
  • Neugeborene (0–30 Tage)
  • Kleinkinder (> 1 Monat bis 2 Jahre)
  • Kindheit (> 2 bis 12 Jahre)
  • Jugend und Erwachsenenalter (> 12 bis 59 Jahre)
  • höheres Lebensalter (> 60 Jahre)
• Klassifikation anhand des Therapieansprechens
  • refraktärer Status epilepticus
    • anhaltend nach Benzodiazepin und klassischem Antiepileptikum
  • superrefraktärer Status epilepticus
    • anhaltend nach kontinuierlich applizierten Anästhetika

Ätiologie

• Bei etwa der Hälfte der Betroffenen ist keine Epilepsie vorbekannt.^2-3
  • oft akute symptomatische Ätiologie bei ZNS-Läsionen (z. B. Schlaganfall, Enzephalitis)⁵
• Absinken des Antiepileptikaspiegels bei bekannter Epilepsie^2,6-7
  • z. B. Einnahmefehler, Medikamentenincompliance, Wechselwirkung
• Strukturelle Läsionen des ZNS^2,6
  • akute ZNS-Erkrankung
    • zerebrovaskuläre Erkrankungen wie Schlaganfälle (häufig)
    • hypoxische Hirnschädigung
    • Meningitis oder Enzephalitis
    • Schädel-Hirn-Trauma (selten)
  • subakute/chronische ZNS-Erkrankungen
    • neurodegenerative wie Alzheimer-Erkrankung
    • multiple Sklerose
    • intrakranielle Tumoren
• Metabolische Störungen²
  • Elektrolytentgleisungen (Hyponatriämie, Hypokalzämie)
  • Blutzuckerentgleisungen
  • Störungen des Säure-Basen-Haushalts
• Alkoholentzug und -intoxikation
• Drogenentzug oder -intoxikation
• Systemische Infektionen und Sepsis²
• Erstmanifestation einer idiopathischen Epilepsie

 Pathophysiologie

• Pathophysiologie des Status epilepticus zu großen Teilen noch ungeklärt²
• Dysregulation der neuronalen Aktivität im Gehirn mit Hyperexzitabilität²
  • Versagen der GABAergen Inhibition
  • Dysregulation der glutamatergen Exzitation
    • Führt zur Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren.
    • Kalzium-Einstrom in die Nervenzelle mit möglicher Zellschädigung
• Zunahme der metabolischen Aktivität im Gehirn
  • darauf folgend Zunahme des zerebralen Blutflusses
  • Kann ein vasogenes Hirnödem verursachen.
• Auswirkungen auf den gesamten Körper
  • Folgen exzessiver Muskelaktivität
    • Frakturen (z. B. Wirbelsäulenfraktur durch Anspannung der Rückenmuskulatur)
    • metabolische Azidose (Laktatazidose)
    • Hyperthermie
    • CK-Anstieg bis zur Rhabdomyolyse
  • respiratorische Insuffizienz mit möglicher Zyanose und Hypoxie
  • Katecholaminausschüttung
    • hypertensive Entgleisung
    • Herzinsuffizienz
    • Herzrhythmusstörungen

ICD-10

• G41 Status epilepticus
  • G41.0 Grand-Mal-Status
  • G41.1 Petit-Mal-Status
  • G41.2 Status epilepticus mit komplexfokalen Anfällen
  • G41.8 Sonstiger Status epilepticus
  • G41.9 Status epilepticus, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnose eines SE basiert auf dem Zusammenspiel von Anamnese, klinischen Befunden und iktalem EEG.
• Diagnose des Status epilepticus bei
  • jedem epileptischem Anfall mit > 5 min Dauer
  • einer Serie epileptischer Anfälle ohne Wiedererlangen des präiktalen neurologischen Ausgangsstatus.
• Bei konvulsiven Statusformen in 1. Linie klinische Diagnose
• Klassifikation entsprechend ILAE-Vorschlag von 2015 auf der Basis von:
  • Semiologie (V. a. motorische Symptome und Grad der Bewusstseinsstörung)
  • Ätiologie
  • EEG
  • Alter.
• EEG-Diagnostik
  • bei V. a. nonkonvulsive Statusformen
  • Abgrenzung zu psychogenem Status
  • ggf. Wiederholung und/oder EEG-Monitoring
• Abklärung der Ätiologie
  • zerebrale Bildgebung (cCT/cMRT)
  • Labordiagnostik
  • ggf. weitere apparative Diagnostik

Differenzialdiagnosen

• Status nicht-epileptischer psychogener/dissoziativer Anfälle^,
  • relevanteste Differenzialdiagnose
  • klinisch in manchen Fällen nicht sicher unterscheidbar²
  • Die Dauer nicht-epileptischer Anfälle ist in der Regel länger als die epileptischer Anfälle.
  • Cave: häufige Komorbidität!
    • Mindestens 10 % der Patient*innen mit Epilepsie leiden auch unter psychogenen/dissoziativen Anfällen (Psychogenic Non-Epileptic Seizure, PNES).
  • Siehe auch Dissoziative Störungen.
• Strecksynergismen oder Beuge-Streck-Synergismen^,
  • im Rahmen eines Einklemmungssyndroms oder bei Dezerebration/Dekortikation
• Hypoxische Enzephalopathie^,
  • z. B. nach Herz-Lungen-Wiederbelebung
  • klinisch durch Koma gekennzeichnet
  • ggf. generalisierte, rhythmische oder periodische epilepsietypische Potenziale im EEG
• Metabolische oder toxische Enzephalopathie^,
  • z. B. urämische, septische oder hepatische Enzephalopathie
  • Vigilanzminderung, ggf. mit stimulussensitiven Myoklonien
  • auch Tremor und Asterixis möglich
• Tetanus
  • Ursache ist das Toxin Tetanospasmin durch Clostridium tetani.
  • uneingeschränktes Bewusstsein, generalisierte Tonuserhöhung, reizinduzierte Muskelspasmen^,
• Epileptischer Anfall (< 5 min Dauer)
• Fieberkrampf bei Kindern

Anamnese

•  Beginn des epileptischen Anfalls
  • bei non-konvulsivem Status epilepticus Beginn der Bewusstlosigkeit bzw. Bewusstseinsstörung
• Motorische Zeichen des Anfalls
  • z. B. Kloni, Tonuserhöhung
  • Lateralisierung als Hinweis auf den epileptogenen Fokus
• Begleitsymptome (vor Beginn des Status epilepticus)
  • z. B. Fieber oder akute Paresen
• Vorerkrankungen (insbesondere hinsichtlich Epilepsie)
• Medikamentenanamnese^,
• Hinweise auf Alkohol- oder Drogenkonsum
• Fremdanamnestische Angaben sind von entscheidender Bedeutung.

Klinische Untersuchung

• Grad der Bewusstseinsstörung
  • Somnolenz, Sopor, Koma
• Allgemeine körperliche Untersuchung mit Zeichen eines stattgehabten Anfalls
  • (lateraler) Zungenbiss
  • Enuresis, Enkopresis
• Neurologischer Status soweit bei Bewusstseinsstörung möglich
• Der Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle wird klinisch diagnostiziert.
• Beim nonkonvulsiven Status epilepticus klinischer Erstverdacht wichtig
  • Hauptsymptom Bewusstlosigkeit/Bewusstseinsstörung
  • oft diskrete, fluktuierende, leicht zu übersehene klinische Symptome
    • z. B. myoklonische Entäußerungen der M. orbicularis oculi bzw. distaler Extremitätenmuskeln oder Verhaltensauffälligkeiten
• Klinische Hinweise auf einen psychogenen, nicht epileptischen Status⁸
  • Beginn oder Ende sehr allmählich, Dauer in der Regel länger
  • geschlossene Augen, forcierter Augenschluss während des Anfalls
  • Modifizierbarkeit durch eine untersuchende Person (z. B. Abwendung)
  • Interaktion mit der untersuchenden Person trotz bilateraler mot. Aktivität
  • motorische Zeichen^,
    • diskontinuierliche, irreguläre oder asynchrone Bewegungen mit wechselnder Intensität und wechselnder Seitenbetonung
    • Kopfschütteln, Hin- und Herwerfen des Kopfes
    • Vorschieben des Beckens
    • ruckartige und stoßende Beckenbewegungen („Pelvic Thrusting")
    • Starke Rückwärtsneigung des Kopfes und Überstreckung von Rumpf und Extremitäten (Opisthotonus, „Arc de Cercle")
  • Pseudoschlaf
    • länger anhaltende Areaktivität mit geschlossenen Augen
    • keine Erweckbarkeit durch äußere Stimuli
    • EEG ohne Erreichen eines Schlafstadiums

Ergänzende Untersuchungen im Krankenhaus

Labordiagnostik

• Laboruntersuchungen zu Beginn eines SE sollen beinhalten:
  • Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca, Mg), CK, Glukose
  • Leberfunktions- und Nierenretentionswerte, Schilddrüsenhormone
  • toxikologische Untersuchung (ggf. auch im Urin)
    • Alkohol, Kokain, Amphetamine und künstliche Derivate
  • Entzündungsparameter (z. B. CRP) sowie bei Fieber mikrobiologische Untersuchungen (ggf. auch im Liquor)
  • Serumkonzentrationen der verschriebenen Antiepileptika (bei bekannter Epilepsie)
  • Blutgasanalyse
• Ggf. Lumbalpunktion inkl. Liquordiagnostik
• Bei therapierefraktärem SE sollten seltenere Ursachen gesucht werden.⁹
  • z. B. rheumatologische, paraneoplastische, autoimmune oder angeborene Erkrankungen

Elektroenzephalographie (EEG)

• Spezifische technische Untersuchungsmethode für Epilepsie
  • zur Primärdiagnostik und zur Therapiekontrolle bei SE
  • Die typischen EEG-Muster des SE sind abzugrenzen von EEG-Mustern bei Enzephalopathien.
• Die Sensitivität kann durch längere Aufzeichnungszeiten und häufiges Wiederholen erhöht werden.
• Es existieren EEG-Kriterien für das Vorliegen eines nonkonvulsiven SE bei Patient*innen im Koma („Salzburg-Kriterien“).¹⁰
• Im EEG eines Status psychogener Anfälle gibt es im Gegensatz zum SE keine epileptischen Anfallsmuster.

Bildgebende Diagnostik

• In der Akutsituation zerebrale Bildgebung bei neu aufgetretenem SE
  • CT des Schädels, alternativ MRT (wenn verfügbar)
  • Im Verlauf soll bei weiterhin unklarer Ätiologie ein MRT erfolgen.
  • Ziel: Detektion symptomatischer und ggf. behandelbarer Ursachen
• Im MRT sind ggf. typische Veränderungen bei Status epilepticus nachweisbar.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Der Status epilepticus ist ein lebensbedrohlicher Notfall und erfordert eine umgehende Krankenhauseinweisung.

Therapie

Therapieziele

• Den Status epilepticus durchbrechen.
  • Die klinische und elektroenzephalografische Anfallsaktivität beenden.
• Die ursächliche Erkrankung erkennen und behandeln.
• Komplikationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Therapie entsprechend eines Stufenschemas abhängig von der Phase^7,11
  • Therapie der Stufe 1: Benzodiazepine^11-13
  • Therapie der Stufe 2: Antiepileptika
  • Therapie der Stufe 3: Anästhetika
• Siehe auch die Artikel Krampfanfall, Erste Hilfe und Epilepsie.
• Im Kindesalter treten andere Epilepsiesyndrome und verschiedene Statusformen mit anderer Häufigkeit auf.
  • Betreuung durch Neuropädiater*innen und pädiatrische Intensivmediziner*innen
  • Siehe auch Artikel Epilepsie bei Kindern.

Stufentherapie des Status epilepticus

Prähospitalphase

• Laienhelfer*innen sollten bei V. a. SE immer den Rettungsdienst verständigen.
  • ggf. Benzodiazepin als Notfallmedikament durch Laien
• Benzodiazepin als First-Line-Medikament
  • Lorazepam i. v. (beste Evidenz)
  • alternativ Benzodiazepine auch intramuskulär, bukkal, rektal, intranasal
    • nicht i. v. Anwendungsformen sicherer und schneller applizierbar
• Transport in eine neurologische Klinik

Erweiterte prähospitale Maßnahmen und Therapie

• Schutz vor Selbstgefährdung
  • Festhalten und Beißkeil sind unnütz und verletzungsträchtig.
• Sicherstellung der Vitalparameter (ABCDE-Schema)
  • Pulsoxymetrie, Blutdrucküberwachung, EKG
• Kopf vor Verletzung schützen.
• Wenn möglich, Legen mindestens eines stabilen, anfallsungefährdeten i. v. Zugangs
• Gabe von Thiamin 100 mg i. v. bei V. a. alkoholassoziierten SE
• Gabe von Glukose 40 % i. v. bei V. a. oder bei nachgewiesener Hypoglykämie
• O₂-Gabe bei SpO₂ < 95 % (via Maske, ggf. Intubation und Beatmung)
• Intubationsbereitschaft und Intensivüberwachung im Zielkrankenhaus
• Antikonvulsive Therapie (siehe Stufenschema)

Therapie der Stufe 1

• Benzodiazepine sind die Therapie der 1. Wahl.
  • Lorazepam i. v.
    • Dosierung 0,1 mg/kg, max. 4 mg/Bolusgabe
    • Ggf. nach 5 min 1 x wiederholen.
  • Midazolam intramuskulär oder intranasal
    • Dosierung 10 mg für > 40 kg, 5 mg für 13–40 kg, Einzelgabe
  • Clonazepam i. v.
    • Dosierung 0,015 mg/kg, max. 1 mg (langsame Injektion)
    • Ggf. 1 x wiederholen.
  • Diazepam i. v. 
    • Dosierung 0,15–0,2 mg/kg/Gabe, max. 10 mg/Gabe
    • Ggf. nach 5 min 1 x wiederholen.
• Diazepam rektal (0,2–0,5 mg/kg, max. 20 mg/Gabe, Einzelgabe) oder Midazolam bukkal können bei fehlendem i. v. Zugang alternativ zu Midazolam i. n. oder i. m. angewendet werden.

Therapie der Stufe 2

• Bei Unwirksamkeit einer adäquaten Dosis des initialen Benzodiazepins innerhalb der letzten 30 min
  • fakultativ auch zur Sicherung des Therapieerfolgs bei durchbrochenem SE
• Antiepileptika mit derzeit bester Evidenz sind die Therapie der 1. Wahl.¹⁴
  • Levetiracetam (LEV) i. v.
    • Dosierung 30 mg/kg i. v., max. 500 mg/min
    • Ggf. nach 10 min wiederholen.
    • kumulativ max. 4.500 mg
  • Valproat (VPA) i. v.
    • Dosierung 20 mg/kg, max. 10 mg/kg/min
    • Ggf. nach 10 min wiederholen.
    • kumulativ max. 3.000 mg
    • Weiterbehandlung mit Valproatspiegel von 100–120 μg/ml
  • Fosphenytoin i. v.

Therapie der Stufe 3

• Situation des therapierefraktären Status epilepticus
  • Ziel: Akute systemische Komplikationen und chronische neuronale Schädigungen verhindern.
• Bei Einleitung oder Eskalation einer intensivmedizinischen Therapie sollten der Patientenwille und das Vorliegen einer Patientenverfügung beachtet werden.
• Anästhetika i. v. als Therapie der 1. Wahl
  • Behandlung so rasch als möglich (< 48 h nach Symptombeginn)
  • eingesetzte Substanzen
    • Midazolam
    • Propofol
    • Thiopental
  • Evidenzniveau für die Behandlung mit Anästhetika niedrig
  • Indikation zur Sicherung der Atemwege mittels Intubation
• Drei Strategien der Therapieintensität
  1. EEG-dokumentierte Unterdrückung der Anfallsaktivität
  2. Induktion einer Burst-Suppression-Aktivität
  3. Induktion einer isoelektrischen EEG-Kurve

Therapie der Stufe 4

• Situation des superrefraktären Status epilepticus
  • anhaltende oder zeitnah wieder einsetzende klinische und/oder elektroenzephalografische Anfallsaktivität nach Therapie mit Anästhetika
• Empfehlungen für therapeutische Ansätze mit sehr niedriger Evidenz
  • Barbiturate
  • Ketamin
  • Inhalationsanästhetika (Isofluran)
  • enterale Applikation „klassischer“ Antiepileptika
    • z. B. Perampanel und Topiramat
• Nicht pharmakologische Interventionen
  • ketogene Diät
  • Epilepsiechirurgie
  • elektrokonvulsive Therapie (in Einzelfällen)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Vasogenes Hirnödem¹⁵
• Dauerhafte neuronale Schädigung
• Frakturen durch exzessive Muskelaktivität
• Rhabdomyolyse
• Hyperthermie
• Herzrhythmusstörungen und hypertensive Entgleisung (durch Katecholaminausschüttung)
• Hypoxie und respiratorische Azidose
• (Aspirations-)Pneumonie^,

Prognose

• Mortalität eines Status epilepticus liegt zwischen 3 % und 39 %.
• Faktoren, die mit einer erhöhten Mortalität einhergehen:^2,7
  • Ursache des Status epilepticus bzw. Grunderkrankung
    • wichtigster prognostischer Faktor²
  • Dauer des Status epilepticus > 30 min
  • Vorerkrankungen
  • fortgeschrittenes Alter
  • Akutkomplikationen
• Abschätzung der Prognose mittels Risikoscores^2,16
  • „Status Epilepticus Severity Score“ (STESS)
  • Grad der Bewusstseinsstörung
  • Art der Anfallsaktivität
  • Alter
  • Vorgeschichte epileptischer Anfälle
  • „Epidemiology based Mortality Score in Status Epilepticus" (EMSE)¹⁶

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Epilepsie
• Epilepsie, Ursachen
• Epilepsie, Diagnostik
• Welche Formen der Epilepsie gibt es?
• Epilepsie, Empfehlungen für Patienten
• Hilfe bei einem akuten epileptischen Anfall