Allgemeine Informationen

Definition

• Neuropathische Schmerzen werden als Schmerzen definiert, die als direkte Folge einer Schädigung oder Erkrankung somatosensorischer Nervenstrukturen im peripheren oder zentralen Nervensystem auftreten.¹
• Chronische Schmerzen können in drei Kategorien eingeteilt werden, wobei es häufig Mischformen gibt:
  1. nozizeptive Schmerzen
     • Schmerzen aufgrund von Verletzungen oder Erkrankungen des Gewebes (z. B. Arthritis)
     • „physiologische“ Stimulation von Nozizeptoren bei intaktem afferentem somatosensorischem System
  2. neuropathische Schmerzen
     • Schmerzen aufgrund von Verletzungen oder Erkrankungen des zentralen oder peripheren somatosensorischen Nervensystems (z. B. postzosterische Neuralgie)
  3. somatoforme oder noziplastische Schmerzen
     • werden auch häufig als funktionelle oder idiopathische Schmerzen bezeichnet²
     • Somatoform heißt, dass sich keine organische Ursache der Beschwerden finden lässt.
     • können als dominierendes Symptom einer psychischen Störung auftreten
     • Die International Association for the Study of Pain (IASP) empfiehlt, für die 3. mechanistische Kategorie der Schmerzentstehung den Begriff der noziplastischen Schmerzen zu verwenden. Diese sind definiert als „Schmerzen, die aus einer veränderten Nozizeption hervorgehen, ohne eindeutigen Nachweis einer bestehenden oder drohenden und periphere Nozizeptoren aktivierenden Gewebeschädigung und ohne Nachweis einer schmerzverursachenden Erkrankung oder Schädigung des somatosensorischen Systems".³
• Die Diagnose des Schmerztyps ist wichtig für die Therapieentscheidung.
  • Mischformen sind häufig, z. B.:
    • chronische Rückenschmerzen mit Radikulopathie
    • Tumorschmerzen bei maligner Plexusinfiltration.
• Bei neuropathischen Schmerzen kann die Schmerzempfindung gesteigert oder vermindert sein.
  • gesteigert: Hyperalgesie, Allodynie
  • vermindert: Hypästhesie, Sensibilitätsausfälle infolge der Nervenläsion
• Näheres zur diagnostischen Abgrenzung verschiedener Schmerzsyndrome siehe auch Grundsätze der Schmerzbehandlung.

Häufigkeit

• Zur Prävalenz neuropathischer Schmerzen in der Gesamtbevölkerung gibt es bislang keine aussagekräftigen Studien.
• In Studien zur Validierung von Schmerzfragebögen lag der Anteil neuropatischer Schmerzen bei ca. 3–8 % aller Schmerzsyndrome. 

Pathophysiologie

• Ausbildung einer pathologischen Spontanaktivität sowohl in lädierten als auch intakten nozizeptiven Afferenzen durch biochemische, physiologische, morphologische, genetische Veränderungen
• Induktion plastischer Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem mit Verselbständigung und schließlich Irreversibilität
• Mögliche Noxen, die zu einem neuropathischen Schmerzsyndrom führen können:
  • mechanisch – Nervenkompression, z. B. durch:
    • Bandscheibenprolaps
    • Tumor (siehe auch Schmerz, palliative Behandlung)
    • Abszess.
  • entzündlich, z. B.:
    • rheumatische Erkrankungen
    • chronisch inflammatorische Polyradikuloneuropathie
    • Bannwarth-Syndrom (Borrelien-Infektion)
    • HIV-Neuropathie.
  • metabolisch-endokrin, z. B.:
    • Diabetes mellitus
    • Hypothyreose
    • Vitaminmangel.
  • toxisch, z. B.:
    • alkoholbedingte Polyneuropathie
    • Medikamente, z. B.:
      • Zytostatika
      • antiretrovirale Substanzen
      • Ethambutol
      • Nitrofurantoin.
  • vaskulär, z. B. bei einem Schlaganfall
  • genetisch, bei hereditären Neuropathien

Diagnostische Überlegungen

• Gezielter holistischer Ansatz
  • Art der Schmerzen identifizieren (neuropathische, nozizeptive, somatoforme, gemischte).
  • Ursache der Schmerzen abklären.
  • Bedeutung verschiedener Komponenten (biologische, psychische, soziale Komponente) abklären.
  • Geeignete Therapie (auf Grundlage der Schmerzart und der anderen Faktoren) bestimmen.

ICD-10

• G50–G59 Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus
• G60–G64 Polyneuropathien und sonstige Krankheiten des peripheren Nervensystems

Differenzialdiagnosen

• Näheres zur diagnostischen Abgrenzung verschiedener Schmerzsyndrome siehe auch Artikel Grundsätze der Schmerzbehandlung.
• Neuropathische Schmerzen können auf Noxen in verschiedenen Abschnitten des peripheren oder zentralen Nervensystems beruhen, z. B.:^,
• Periphere Neuropathien an peripheren Nerven, als Mono- oder Polyneuropathie, z. B.:
  • Ulnarisneuropathie
  • diabetische Neuropathie
  • Neuropathie bei Vitamin-B12-Mangel, Hypothyreose, Urämie, Amyloidose
  • hereditäre Neuropathien
  • autonome periphere Neuropathien
  • Guillain-Barré-Syndrom
  • Plexusneuritis (z. B. neuralgische Schulteramyotrophie)
  • peripherer Nerventumor (z. B. Neurombildung nach Amputation).
• Neuralgie: territorialer Schmerz im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Nerven oder eines Plexus, z. B.:
  • Post-Zoster-Neuralgie
  • Trigeminusneuralgie
  • Glossopharyngeusneuralgie.
• Nervenkompressions-Schmerz, z. B.:
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Radikulopathie, z. B. bei lumbalen Bandscheibenschäden oder zervikalem Diskusprolaps
  • Morton-Metatarsalgie.
• Zentral bedingte neuropathische Schmerzen, z. B. bei:
  • Rückenmarksverletzungen oder -erkrankungen
    • vaskuläre Kompressionssyndrome (z. B. Claudicatio spinalis bei Spinalstenose)
    • Syringomyelie und Syringobulbie
  • multipler Sklerose
  • Parkinson-Syndrom
  • zerebralen Ischämien (besonders im Hirnstamm und Thalamus)
  • schwerem Hirntrauma
  • Epilepsie.
• Deafferenzierungs- und Phantomschmerz
  • durch vollständige oder teilweise Unterbrechung der Nervenleitung, z. B. bei Amputation, Mastektomie, Thorakotomie
  • überwiegend zentralnervöse Pathogenese mit pathologischen Umbauvorgängen auf spinaler und zerebraler Ebene (Neuroplastizität)
  • Geht immer mit neurologischen Minussymptomen (Ausfall oder verminderte Wahrnehmung taktiler oder thermischer Reize) einher.
  • Eine Deafferenzierungskomponente kann auch in anderen Schmerzformen enthalten sein, z. B. bei einer Radikulopathie mit partiellem Ausfall von Nervenfasern. In einigen Fällen wird sie erst erkennbar, nachdem sonstige Schmerzen medikamentös gemildert wurden. 
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS): Neuropathie mit vorrangig vegetativer Begleitsymptomatik, z. B. nach Verletzungen
  • Typ I ohne Läsion des Nervensystems
  • Typ II mit Schädigung des Nervensystems (Kausalgie)

Anamnese

• Die Diagnose beruht auf einer genauen klinischen Beurteilung, wobei eine gründliche und detaillierte Anamnese von zentraler Bedeutung ist.
  • Charakterisierung des Schmerzsyndroms (Abgrenzung gegenüber anderen Schmerzformen)
    • Beginn und Dauer der Schmerzen
    • Schmerzcharakter
    • Schmerzlokalisation
    • Schmerzintensität
    • auslösende Faktoren
  • Informationen zu Läsion oder Erkrankung des peripheren oder zentralen somatosensorischen Systems
  • funktionelle Beeinträchtigungen
  • schmerzrelevante Begleiterkrankungen (Angst, Depression)
  • Chronifizierung des Schmerzes?
• Typische Beschreibung der Schmerzen bei neuropathischen Schmerzen (Parästhesien/Dysästhesien)
  • brennend und/oder stechend mit Kribbeln
  • Gefühl von laufenden Ameisen
  • „elektrische“ Empfindungen

Klinische Untersuchung

• Prüfung der Reaktion auf Berührung, Stich, Druck, Kälte, Wärme und Vibration
• Erfassung von:
  • Hypersensitivität (positive Symptome), z. B.:
    • thermische Hyperalgesie/Allodynie
    • mechanische Hyperalgesie/Allodynie
  • verminderter Sensibilität (negative Symptome), z. B.:
    • thermische Hypästhesie
    • mechanische Hypästhesie
• Körperschemazeichnung der sensorischen Symptome und der Schmerzausbreitung sinnvoll
• Zusammenfassung positiver und negativer Symptome

 siehe Tabelle: Neuropathische Schmerzen – Symptome und Beschwerdebilder

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• BB, CRP, Kreatinin, GPT, AP
• HbA1c
• Vitamin B12

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Diagnose primär durch Anamnese, allgemeine ärztliche Untersuchung und neurologische Untersuchung
• Ergänzende apparative Verfahren
  • QST: quantitativ sensorische Testung
  • LEP: Laser-evozierte Potenziale
  • Hautbiopsie und Bestimmung der Nervenfaserdichte

Scoring-Instrumente

• Am weitesten verbreitet ist die 11-teilige numerische Rating-Skala (NRS): Einteilung von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximaler Schmerz).
• VAS-Skala: visuelle Analogskala (VAS) von 0 bis 10 oder von 0 bis 100, wobei 0 keine Schmerzen und 10 oder 100 maximal vorstellbare Schmerzen bedeuten.

Fragebögen zur Abschätzung der neuropathischen Schmerzkomponente

• Validierte Fragebögen, um Symptome von neuropathischen Schmerzen qualitativ und quantitativ zu erfassen:
  
  • NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory)
    
    • Unterscheidung neuropathischer von nicht neuropathischen Schmerzen mit hoher Sensitivität und Spezifität
    • möglicherweise prädiktiv in Bezug auf das Therapieansprechen
  • painDETECT
    • bei einer Kohorte von Patient*innen mit chronischen Rückenschmerzen validiert
    • Sensitivität und Spezifität lagen über 80 %
  • DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions)
  • LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)
• Diese Fragebögen können dabei unterstützen,
  • das Ausmaß der neuropathischen Komponente an einem Schmerzsyndrom abzuschätzen, um eine effiziente Therapie planen zu können.
  • den Verlauf eines neuropathischen Schmerzsyndroms zu dokumentieren.
• Sie ersetzen nicht das oben beschriebene diagnostische Vorgehen.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen ist eine Überweisung an eine neurologische Praxis sinnvoll.
  • Bestimmung der Schmerzart und Behandlungsplanung

Checkliste zur Überweisung

Allgemeines zur Therapie

• Die Patientenperspektive in Erfahrung bringen.
  • Meinung der Patient*innen zu Ursache und Bedeutung der Schmerzen 
  • evtl. Unsicherheit/Angst bezüglich der zugrunde liegenden Ursache
• Patientenschulung
  • Information über die Schmerzmechanismen
  • Information über Behandlungsplan und mögliche Nebenwirkungen der gewählten Therapie
• Vereinbarung realistischer Therapieziele
  • Schmerzreduktion um ≥ 30 %
  • Verbesserung der Schlafqualität
  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Erhalt der sozialen Aktivitäten und des sozialen Beziehungsgefüges
  • Erhalt der Arbeitsfähigkeit
  • Verbesserung der Funktionalität
• Ermittlung von Ängsten, Depressionen, Denkfallen (Katastrophendenken usw.)
  • MADRS
  • HADS-D
• Nichtpharmakologische Therapiemaßnahmen in Betracht ziehen.
  • kognitive Verhaltenstherapie
  • Ergotherapie
  • physikalische Therapie (psychomotorisch, Entspannungstechniken)
• Üblicherweise erreichen weniger als 50 % der Patient*innen eine zufriedenstellende Schmerzlinderung.

Medikamentöse Therapie

• Die folgenden Medikamentengruppen sind nachweislich wirksam.
  • Verschiedene Arzneimittelgruppen können kombiniert werden.
  • Näheres zum Wirkungsspektrum, zur Sicherheit und Verträglichkeit der einzelnen Wirkstoffgruppen siehe auch Artikel Grundsätze der Schmerztherapie.
• Trizyklische Antidepressiva (TCA)⁴
  • Amitriptylin
  • Nortriptylin
  • Clomipramin
  • Imipramin
• Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)⁴
  • Duloxetin⁵
  • Venlafaxin (nicht für diese Indikation zugelassen)
• Antikonvulsiva
  • Gabapentin: „First-Line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen
  • Pregabalin
  • Carbamazepin?
    • Ist nur bei Trigeminusneuralgie Mittel der 1. Wahl. Sonst nur im Einzelfall zu erwägen.
    • Wegen potenziell gefährlicher Nebenwirkungen bei diabetischer Neuropathie ausdrücklich nicht zu empfehlen.
• Opioide
  • stehen an 3. Stelle der medikamentösen Therapie neuropathischer Schmerzen
• Capsaicin-Pflaster⁶ und Lidocain-Pflaster
  • kommen vor allem bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen in Frage

Mittel der 1. Wahl

• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle
  • Gabapentin und Pregabalin sollen zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden.
  • Abhängigkeitspotenzial von Pregabalin beachten. Besondere Vorsicht gilt bei Menschen mit Suchterkrankungen, besonders bei Missbrauch von Opioiden.
• Tri- oder tetrazyklische Antidepressiva
  • sollen zur Therapie von neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache eingesetzt werden.
• Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)
  • Duloxetin soll zur Therapie von neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache eingesetzt werden.
  • zugelassen zur Behandlung der diabetischen Polyneuropathie

Mittel der 2. Wahl

• Lidocain-Pflaster kann zur Therapie von lokalisierten neuropathischen Schmerzen empfohlen werden.
  • Bei postzosterischer Neuralgie ist auch der primäre Einsatz zu erwägen.
• Capsaicin-8%-Pflaster kann zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache empfohlen werden.
  • Bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen ist auch der primäre Einsatz zu erwägen.

Mittel der 3. Wahl

• Opioide
  • Sowohl schwach wirksame µ-Opioid-Rezeptor-Agonisten und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Tramadol als auch hochpotente Opioide können zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache eingesetzt werden.
  • Unerwünschte Nebenwirkungen, Toleranzentwicklung sowie komorbide Suchterkrankungen können die Anwendung limitieren.
• Botulinumtoxin-Injektionen
  • Botulinumtoxin kann zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache erwogen werden, allerdings nur bei fokal begrenzten Beschwerden und in spezialisierten Zentren.

Trizyklische Antidepressiva (TCA)

 siehe Tabelle: Neuropathische Schmerzen, trizyklische Antidepressiva (TCA)

• Häufige Nebenwirkungen
  • Sedierung, verschwommenes Sehen, trockener Mund, Urinretention
  • Sedierung, z. B. bei Amitriptylin, kann bei Einschlafstörungen erwünscht sein.
• Cave: Herzrhythmusstörungen (EKG-Kontrollen)!
  • Bei kardialer autonomer diabetischer Neuropathie nicht bis in Bereiche antidepressiver Dosierung aufdosieren!
• Wirksamkeitsnachweise zu folgenden Indikationen:⁴
  • schmerzhafte diabetische Neuropathie
  • postzosterische Neuralgie
  • partielle Nervenläsionen
  • zentrale Schmerzsyndrome.
• Begrenzte oder unzureichend evaluierte Wirksamkeit bei folgenden Indikationen:
  • Prävention Chemotherapie-induzierter Polyneuropathie
  • Tumorschmerzen mit nozizeptiver Komponente.

Antikonvulsiva

 siehe Tabelle: Neuropathische Schmerzen, Antikonvulsiva

• Beginn mit niedriger Dosierung und schrittweise Erhöhung
• Häufige Nebenwirkungen
  • Sedierung, Schwindel, Ödeme
  • Vorsicht bei Niereninsuffizienz!
  • assoziiert mit einem erhöhten Risiko für suizidale Handlungen, unbeabsichtigte Überdosierungen, Verletzungen (besonders an Rumpf und Kopf), speziell bei jüngeren Patient*innen⁷
• Cochrane-Analyse zu Gabapentin⁸
  • bei ca. 1/3 der Patient*innen mit Gabapentin Schmerzlinderung um mindestens 50 %
  • bei fast 50 % der Patient*innen: Gabapentin in Monotherapie ohne zufriedenstellende Wirkung
  • Es wurde nur die Wirksamkeit bei postherpetischer Neuralgie und schmerzhafter diabetischer Neuropathie evaluiert.
• Cochrane-Analyse zu Pregabalin⁹
  • bei postherpetischer oder diabetischer Neuropathie und bei gemischtem oder unklassifiziertem posttraumatischem Schmerz:
    • ähnliche Effektstärken wie in der Cochrane-Analyse zu Gabapentin (s. o.)
  • bei zentralem neuropathischem Schmerz:
    • In 44 % der Fälle wurde eine Schmerzreduktion um mindestens 30 %, in 26 % der Fälle um mindestens 50 %, erreicht.
  • keine Wirksamkeit oder unzureichende Nachweise bei:
    • HIV-Neuropathie
    • neuropathischen Rückenschmerzen/Ischialgien
    • tumorbedingten neuropathischen Schmerzen
    • Polyneuropathien anderer Ursache.

SSNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)

 siehe Tabelle: Neuropathische Schmerzen, SSNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)

• Häufige Nebenwirkungen
  • Übelkeit
  • Vorsicht bei Leber- und Niereninsuffizienz, Alkoholmissbrauch und gleichzeitiger Einnahme von Tramadol!

Topische Therapie

• Capsaicinpflaster¹⁰
  • Nur auf unverletzte Haut auftragen!
  • Darf nur 30–60 Minuten auf der Haut verbleiben.
  • Die Anwendung kann alle 90 Tage wiederholt werden.
  • Wirksamkeitsnachweise in kontrollierten Studien durch mehrere Metaanalysen und für verschiedene neuropathische Schmerzsyndrome bestätigt. Allerdings ist die Qualität der meisten zugrunde liegenden Studien niedrig.
  • Capsaicin-8%-Pflaster scheint niedriger dosierten Pflastern und Salben überlegen zu sein.
• Lidocainpflaster
  • Wirksamkeitsnachweis in mehreren kontrollierten Studien.
  • am besten untersucht bei postzosterischer Neuralgie

Opioide

 siehe Tabelle: Neuropathische Schmerzen, Opioide

• Häufige Nebenwirkungen
  • Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Schwindel
• Vorsicht!
  • Aufgrund der Nebenwirkungen, des Risikos für eine opioidassoziierte Hyperalgesie und aufgrund der möglichen Entwicklung einer Opioidtoleranz wird empfohlen, Opioide bei chronischen neuropathischen Schmerzen nur eingeschränkt zu verwenden.
  • In bis zu 50 % aller Fälle liegt Missbrauch/eine Abhängigkeit vor.

Cannabinoide

• Wirkstoffe aus Cannabis sativa (Hanf)
  • Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) 
  • Cannabidiol (CBD)¹¹
• Eine Metaanalyse der US-amerikanischen Fachgesellschaft für Neurologie (American Academy of Neurology, AAN)¹² sowie weiterer systematische Metaanalysen kontrollierter Studien¹³ zeigen eine moderate, aber signifikante Schmerzreduktion
  • unter Δ9-THC, teilweise in Kombination mit CBD, bei Patient*innen mit:
    • zentralem Schmerz bei multipler Sklerose^12,14
    • HIV-assoziierter sensorischer Neuropathie¹⁵
    • neuropathischen Schmerzen aufgrund anderer Nervenschädigungen^16-19
  • unter einem synthetischen Cannabinoid bei einem gemischten Kollektiv chronisch neuropathischer Schmerzpatient*innen²⁰
• Zwei Studien bei Patient*innen mit diabetischer Neuropathie zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen den analgetischen Effekten von Δ9-THC/CBD und Placebo.^21-22
• Welchen Stellenwert Cannabinoide in der Behandlung neuropathischer Schmerzen haben, ist kontrovers.
  • Laut aktuellen systematischen Analysen ist die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei neuropathischen Schmerzen nur unzureichend nachgewiesen. Ihre Wirksamkeit wird als zu schwach bewertet, um das evtl. Auftreten von potentiell schweren psychischen Nebenwirkungen rechtfertigen zu können.^23-24
• Näheres siehe Artikel Cannabinoid-haltige Arzneimittel.

Weitere Therapien

• Multimodale Schmerztherapie
  • Umfasst je nach Situation u. a. psychotherapeutische, physikalische, physio-, ergo- und bewegungstherapeutische Verfahren, Stressreduktions- und Entspannungstechniken.
  • Näheres siehe Artikel Grundsätze der Schmerzbehandlung.
• Interventionelle Verfahren an einem spezialisierten Schmerzzentrum, z. B.:
  • Nervenblockaden
    • epidurale Blockaden (postherpetische Neuralgie, Radikulopathie, chronische Schmerzen nach einer Rückenoperation)
    • Sympathikusblockade (Rückenschmerzen, komplexe regionale Schmerzsyndrome)
  • Rückenmarkstimulation
    • Rückenschmerzen mit wahrscheinlich chronischer Radikulopathie
    • komplexes regionales Schmerzsyndrom
  • Motorkortex-Stimulation²⁵
  • mikrovaskuläre Dekompression
    • bei Trigeminusneuralgie indiziert
  • intrathekale Infusion von Analgetika
    • Tumorschmerzen
    • postherpetische Neuralgie
    • Rückenschmerzen nach einer Operation
    • komplexes regionales Schmerzsyndrom
• TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)²⁶
  • bislang nur in einzelnen Studien niedriger Qualität evaluiert
  • Der Einsatz dieser nebenwirkungsarmen Behandlung kann in Einzelfällen erwogen werden.
• Akupunktur
  • Aufgrund der begrenzten Datenlage kann die Akupunktur bei generalisierten Neuropathien oder spezifischen Neuralgien weder empfohlen noch von ihr abgeraten werden.²⁷

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die Schmerzen entstehen durch Schäden oder Fehlfunktionen der Nervenbahnen des Körpers oder des Zentralnervensystems.
• Es können verschiedene Therapiemöglichkeiten versucht werden.
• Das Ansprechen auf die Behandlung kann individuell variieren.
• Vor Beginn der Behandlung sind die Therapieziele gemeinsam mit der betroffenen Person zu erarbeiten (Schmerzreduktion? Funktionsverbesserung?). Dabei sind realistische Ziele zu formulieren (z. B. „Schmerzlinderung“ statt „Schmerzfreiheit“).

Patienteninformationen in Deximed

• Polyneuropathie