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Interstitielle Zystitis

Last published: 14.09.2015  |  Last revised: 23.01.2020  |  Last updated: 18.08.2020
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BBB MK 23.01.2020. Umfassend geändert und an neue LL angepasst. Revision at 14.09.2015 10:50:11: German Version
  • Painful bladder syndrome
  • Bladder Pain Syndrome
  • Interstitielle Cystitis
  • Blasenschmerzen
  • Unterleibsschmerzen
  • Häufiges Wasserlassen
  • Pollakisurie
  • Nykturie
  • Harndrang
  • Blasenschmerzensyndrom
  • Suburotheliales Ödem
  • Teleangiektasien
  • Hunner-Ulzera

Zusammenfassung

  • Definition: Nichtinfektiöse chronische Harnblasenerkrankung mit Blasen- und Unterleibsschmerzen, Pollakisurie und Nykturie.
  • Häufigkeit: Vor allem Frauen zwischen 30–50 Jahren, bei Frauen Prävalenz 52–500 pro 100.000.
  • Symptome: Ähnlich wie bei Harnwegsinfektion, häufig Schmerzlinderung postmiktionell.
  • Befunde: Gewöhnlich liegen unauffällige Befunde vor mit negativer Urinkultur.
  • Diagnostik: Ausschlussdiagnose. 
  • Therapie: Gute Information und Aufklärung. Multimodale symptomatische Therapie, nach Möglichkeit konservativ.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Chronisch-entzündliche, nichtinfektiöse Erkrankung der Harnblase mit in der Regel unauffälligen Untersuchungsbefunden
  • Häufig Blasen- und Unterleibsschmerzen im Vordergrund1
    • Dieser Symptomkomplex wird als Blasenschmerzsyndrom/Painful Bladder Syndrome bezeichnet.
  • Wird den chronischen Beckenschmerz-Syndromen zugerechnet.2
  • Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose.3

Häufigkeit

  • Verhältnis Frauen zu Männern etwa 9:1
  • Alter bei Krankheitsbeginn liegt in der Regel zwischen 30 und 50 Jahren.4-5
  • Prävalenz bei Frauen 52–500 pro 100.000, bei Männern 8–41 pro 100.0006

Ätiologie und Pathogenese

  • Unbekannt
    • Wahrscheinlich handelt es sich um eine multifaktorielle Genese.
  • Vorgeschlagene Hypothesen
    • Dysfunktion des Urothels, z. B. durch Anomalien der Urothelzellen
    • chronische Entzündung durch erhöhte Expression von B- und T-Zellen, Zytokinen und Leukotrienen
    • neuronale Hyperaktivität
    • verminderte Durchblutung der Harnblase durch gestörte Angiogenese
    • Lebensmittelunverträglichkeiten
      • Beispielsweise können Zitrusfrüchte, Essig oder Pfeffer die Schmerzsymptomatik erhöhen.
      • möglicherweise auch Assoziation mit Histamin-Intoleranz
    • Beckenbodenhypertonie mit anomaler Relaxation
    • viszeraler Crosstalk zwischen Darm und Harnblase
      • Darmentzündung führt zu erhöhter Harnblasenpermeabilität.
    • Endometriose
      • Hazard Ratio von 4,4 für interstitielle Zystitis (IC) bei Patientinnen mit Endometriose7
      • Bei 48 % der Patientinnen mit IC besteht auch eine Endometriose.8
      • Zusammenhang unklar
    • psychosomatische Belastungsstörungen
    • Mikrobiom
      • verminderte Bakteriendiversität, Überschuss an Laktobazillen9

Histopathologie

  • „Klassische Form“, Hunner-Typ10
    • Hunner-Läsionen: kleine ulzeröse Läsionen
    • < 10 % aller Fälle
  • Nicht-Hunner-Typ
    • histopathologisch unauffällig
    • > 90 % aller Fälle

Disponierende Faktoren

ICD-10

  • N30.1 Interstitielle Zystitis (chronisch)

Diagnostik

  • Auf jeden Fall zu empfehlen:
    • ausführliche Anamnese
    • Ausschluss Differenzialdiagnosen
    • Ausfüllen von Frage- und Dokumentationsbögen bezüglich der Symptomatik
    • körperliche Untersuchung
  • In den meisten Fällen zu empfehlen:
    • Urinuntersuchung
    • Urosonografie
    • Uroflowmetrie mit Restharnbestimmung bei Männern
    • Zystoskopie
      • Nachweis von Hunner-Läsionen
  • In manchen Fällen zu empfehlen:
    • Hydrodistension der Harnblase unter Narkose
      • Sichtbarmachung von Glomerulationen, Rhagaden oder Blutungen
    • Flow-EMG oder urodynamische Untersuchung
      • Beurteilung Blasensensorik und Blasenkapazität
    • Kaliumchlorid-Test
      • Beurteilung des subjektiven Schmerzempfindens durch Instillation von Kaliumchlorid in die Harnblase
    • Biopsie der Harnblasenwand
    • Stuhldiagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Vorliegen der Leitsymptome Pollakisurie mit Nykturie, Harndrang und Schmerzen an Blase, Urethra, Genitale und/oder Perineum bei negativer Urinkultur und negativer Harn-Zytologie
  • Kombination und Ausprägung der Beschwerden variieren individuell.
  • In 1. Linie ist die interstitielle Zystitis eine Ausschlussdiagnose.
  • Zystoskopie und evtl. Biopsien können zum Ausschluss der Differenzialdiagnosen nötig sein.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Miktionsprotokoll mit objektiven Angaben zu Wasserlass- und Trinkgewohnheiten sowie Drang- und Schmerzausprägung
  • Symptome, die sehr häufig ähnlich denen der Harnwegsinfektion sind, wobei die Urinkultur jedoch negativ ist.12
    • Blasen-, Urethra- und/oder Beckenschmerzen (Prävalenz: 50–75 %)8
    • Dyspareunie (Prävalenz: 50–60 %)8
    • häufige Harnentleerung und oft starker Harndrang
    • Nykturie
    • Linderung der Schmerzen nach Blasenentleerung
  • Seltenere Symptome sind:
    • Schmerzen im Dammbereich (Prävalenz: 47 %)13
    • Leistenschmerzen (Prävalenz: 19–34 %)13
    • zyklusabhängige Schmerzen
    • Hämaturie.
  • Häufig subakuter Beginn mit Symptomentwicklung über Wochen und Monate
  • Begleitende Erkrankungen erfragen, z. B.:
  • Vor-Operationen?
  • Bisherige Therapie und Medikation
    • in der Regel keine Reaktion auf Anticholinergika oder Spasmolytika
  • Suchtverhalten, körperliche oder psychische Misshandlung und/oder Missbrauch erfragen.
    • Assoziation der interstitiellen Zystitis mit Belastungssituationen
  • Assoziation zur Einnahme von bestimmten Lebensmitteln?

Untersuchung, klinischer Befund

  • Gewöhnlich liegen normale Befunde vor.
  • Digital-rektale Untersuchung
    • Muskulo-fasziale Dysfunktionen?
    • Beckenbodenspasmen oder rektale Spasmen können auftreten.14
  • Untersuchung der Genitalorgane

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Harnuntersuchung und Urinkultur
    • in der Regel unauffällig
  • Harnzytologie
    • bei steriler Leukozyturie und/oder Mikrohämaturie sinnvoll
  • Sonografie der Harnblase
    • Ausschluss von Raumforderungen und Wandveränderungen

Diagnostik beim Spezialisten

  • Bildgebende Diagnostik ist normalerweise nicht notwendig.
  • Die Durchführung der Zystoskopie ist in unkomplizierten Fällen nicht erforderlich, sondern sollte komplexen Fällen vorbehalten sein.15
  • Zystoskopie
    • Wird in 1. Linie durchgeführt, um Differenzialdiagnosen auszuschließen.
    • Bei 10 % der von interstitieller Zystitis betroffenen Patienten können typische punktförmige Schleimhautblutungen (Glomerulationen) und ulzeröse Läsionen in der Harnblase (Hunner-Ulzera) nach Harnblasendistension gesehen werden.10
    • Eine Biopsie der Blase kann indiziert sein, um Karzinome, Carcinoma in situ, eosinophile Zystitis oder tuberkulöse Zystitis auszuschließen.
    • Die histologischen Zeichen sind unspezifisch und korrelieren weder mit dem zystoskopischen Bild noch mit der Prognose der Erkrankung.
  • Urodynamische Untersuchung
    • Dient dem Ausschluss eines sensorischen Harndrangs.
    • Mehr als 350 ml Blasenkapazität schließt die Diagnose aus.
    • Die Durchführung sollte komplexen Fällen vorbehalten sein.15

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose und Bedarf nach zusätzlichen Untersuchungen

Therapie

Therapieziele

  • Es ist bislang keine kurative Therapie bekannt.
  • Symptome lindern und die Lebensqualität verbessern.

Allgemeines zur Therapie

  • Es gibt keine kausale Behandlung, die für alle effektiv ist.
  • Für keine Behandlungsmethode gibt es ausreichende Evidenz. 16
  • Konservative Verfahren bevorzugen.
  • Eine simultane Anwendung verschiedener Therapiemaßnahmen ist gut möglich.15
  • Ineffektive Therapien zeitnah beenden.15
  • Invasive Therapieoptionen sollten therapieresistenten Patienten mit deutlichen Einbußen der Lebensqualität vorbehalten sein. Insbesondere irreversible operative Maßnahmen sollten sehr zurückhaltend indiziert werden.

Therapieoptionen

  • Bei der Therapie sollte folgendes Stufenschema durchlaufen werden:
    1. Aufklärung über Erkrankung, Lebensstil- und Ernährungsumstellung, Physiotherapie, psychologische/psychiatrische Betreuung, komplementärmedizinische Therapie
    2. multimodale medikamentöse Therapien, Instillationstherapie, EMDA, Hydrodistension, Rehabiliationsmaßnahmen
    3. alle Therapieoptionen unter 1. und 2. in Kombination
    4. Injektion von Botulinumtoxin in die Harnblasenwand, Neuromodulation
    5. operative Verfahren.
  • Auf jeden Fall zu empfehlen:
    • Lebensstiländerung
      • Stress und Unterkühlung vermeiden, Blasentraining, sexuelle und körperliche Aktivitäten schmerzadaptiert anpassen.
    • individualisierte Ausschluss-Diät mit schrittweise Re-Exposition
      • häufig assoziierte Lebensmittelunverträglichkeiten, vor allem bei Lebensmitteln mit hohem Histamin-Gehalt
    • Angebot der psychologischen/psychiatrischen Betreuung
      • oft Depressionen oder Erschöpfungszustand durch langen Krankheitsverlauf
    • Physiotherapie
      • Relaxationsübungen bei spezialisierten Beckenboden-Physiotherapeuten erlernen.
    • orale Therapie mit Pentosanpolysulfat
      • Seit 2017 das einzige in Europa zugelassene orale Arzneimittel bei IC, sofern Glomerulationen und/oder Hunner-Läsionen vorliegen.
      • Fördert Blasendurchblutung und Reparaturmechanismen des Urothels.
      • empfohlene Dosis: 100 mg Kapsel 1–1–1
      • Je früher die Einnahme begonnen wird, desto besser die Wirksamkeit.
      • Wirkeintritt oft erst nach 3–6 Monaten
      • Behandlung so lange fortsetzen, wie Wirkung anhält.
      • Bei Nicht-Respondern oder Toleranzentwicklung absetzen.
    • adäquate Schmerztherapie
      • kein einheitliches Behandlungskonzept
      • individueller Therapieversuch mit NSAR, Novaminsulfon oder Instillation von Lokalanästhetika
    • stationäre Rehabiliation in spezialisierter urologischer Einrichtung bei fehlender Besserung durch ambulante Maßnahmen
  • In den meisten Fällen zu empfehlen:
    • orale Therapie mit Amitryptilin
      • Reduktion der Häufigkeit und Stärke des Blasenschmerzes
      • Cave: häufig anticholinerge Nebenwirkungen!
      • einschleichende Initialdosis von 10 mg am Abend
    • intravesikale Therapie
      • Instillation von Hyaluronsäure und Chondroitin-Sulfat
      • Die Regeneration der Urothelschicht wird verbessert.
    • Hydrodistension der Harnblase in Allgemein- oder Regionalanästhesie
      • sowohl diagnostisches als auch therapeutisches Verfahren
      • Schmerzreduktion durch Regeneration afferenter Nervenfasern
    • Electromotive Drug Administration (EMDA)
      • Iontophorese mittels transurethraler Anode und suprapubischer Haut-Kathode
  • In manchen Fällen zu empfehlen:
    • Muskelrelaxanzien
      • Tizanidin (Alpha-2-Agonist) 2–6 mg/d
      • bei starken Krämpfen und Spasmen der Harnblase
      • Cave: hepatotoxisch!
    • Antikonvulsiva
      • Pregabalin zur Schmerzreduktion
    • Komplementärmedizin
      • z. B. Akupunktur oder Neuraltherapie
    • transurethrale Verfahren
      • Injektion von Botulinumtoxin in die Harnblasenwand
      • Injektion von Kortikosteroiden und Lokalanästhetika in die Submukosa der Harnblase bei Hunner-Läsionen
  •  Bei therapierefraktären Beschwerden Versuch der Neuromodulation
    • z. B. sakrale oder pudendale Neuromodulation oder perkutane tibiale Nervenstimulation
  • Als Ultima Ratio verbleibt bei therapieresistenten Fällen mit hohem Leidensdruck die operative Therapie.
    • operative Intervention mit Blasenaugmentation, orthotopem Blasenersatz oder inkontinenter bzw. kontinenter Harnableitung

Empfehlungen für Patienten

  • Ernährungsumstellung
  • Stressreduktion und schmerzadaptierte Bewegung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Die interstitielle Zystitis verläuft für die Patientin und die behandelnden Therapeuten oft schwierig und unbefriedigend.
  • Häufig undulierender Verlauf mit wechselnden Phasen von Exazerbation und Remission11

Komplikationen

  • 80 % der Patienten berichten über Alltagsprobleme, 40 % über existenzielle Probleme.
  • Chronische Schmerzen
  • Dyspareunie mit Konflikten in der Partnerschaft
  • Arbeitsunfähigkeit
  • Psychische und psychosomatische Beschwerden

Prognose

  • Selten Heilung, aber bei etwa 90 % der Patienten Besserung durch Therapie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Literatur

  1. Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2015; 193: 1545-53. pmid 25623737 www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. EAU European Association of Urology. Guidelines. Chronic Pelvic Pain. Letzter Zugriff 25.07.2018. uroweb.org
  3. Hanno PM et al. The diagnosis of interstitial cystitis revisited: lessons learned from the National Institutes of Health Interstitial Cystitis Database study. J Urol 1999; 161: 553. PubMed
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  12. Sant GR. Etiology, pathogenesis, and diagnosis of interstitial cystitis. Rev Urol 2002; 4 (suppl 1): S9-S15. www.ncbi.nlm.nih.gov
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  16. Imamura M, Scott NW, Wallace SA et al. Interventions for treating people with symptoms of bladder pain syndrome: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 7. Art. No.: CD013325. DOI: 10.1002/14651858.CD013325.pub2. www.cochranelibrary.com

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt

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