Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Streszczenie

  • Definicja: Niezakaźna, przewlekła choroba pęcherza moczowego, z bólem okolicy pęcherza i brzucha, częstomoczem i nykturią.
  • Częstość występowania: Głównie u kobiet w wieku od 30 do 50 lat; u kobiet chorobowość wynosi 52–500 na 100 000 osób.
  • Objawy: Podobnie jak w przypadku infekcji dróg moczowych, często ból zmniejsza się po oddaniu moczu.
  • Badanie fizykalne: Zwykle prawidłowe.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie przez wykluczenie, zwykle ujemny posiew moczu. 
  • Leczenie: Odpowiednie informacje i edukacja. Multimodalne leczenie objawowe, w miarę możliwości zachowawcze.

Informacje ogólne

Definicja

  • Przewlekła zapalna, niezakaźna choroba pęcherza moczowego, z zazwyczaj prawidłowym wynikiem badania fizykalnego i badań laboratoryjnych
  • Często zgłaszane są bóle pęcherza i brzucha.1
    • Ten zespół objawów znany jest jako Zespół Bolesnego Pęcherza (Painful Bladder Syndrome - PBS).
  • Zaliczany jest do przewlekłych zespołów bólowych miednicy mniejszej.2
  • Jest to diagnoza z wykluczenia.3

Częstość występowania

  • Stosunek kobiet do mężczyzn: około 9:1
  • Pierwsze dolegliwości zwykle między 30. a 50. rokiem życia4-5
  • Wskaźnik chorobowości u kobiet: 52–500 na 100 000 osób, u mężczyzn 8–41 na 100 000 osób.6

Etiologia i patogeneza

  • Nieznana
    • Prawdopodobnie przyczyna jest wieloczynnikowa.
  • Proponowane hipotezy
    • dysfunkcja nabłonka dróg moczowych, np. z powodu nieprawidłowości komórek nabłonka dróg moczowych
    • przewlekłe stany zapalne spowodowane zwiększoną ekspresją limfocytów B i T, cytokin i leukotrienów
    • nadpobudliwość nerwowa
    • zmniejszony przepływ krwi do pęcherza moczowego z powodu upośledzonej angiogenezy
    • nietolerancje pokarmowe
      • owoce cytrusowe, ocet lub pieprz mogą nasilać objawy bólowe
      • prawdopodobnie również związek z nietolerancją histaminy
    • nadmierne napięcie mięśni dna miednicy z nieprawidłową relaksacją
    • nieprawidłowe przekazywanie sygnałów między jelitem, a pęcherzem moczowym
      • Zapalenie jelit prowadzi do zwiększonej przepuszczalności wewnętrznej warstwy pęcherza (uszkodzenie „szczelności” nabłonka).
    • endometrioza
      • Współczynnik ryzyka (hazard ratio - HR) wynosi 4,4 dla śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego u pacjentek z endometriozą.7
      • Endometrioza występuje również u 48% pacjentek z zapaleniem pęcherza moczowego.8
      • Powiązanie jest niejasne.
    • psychosomatyczne zaburzenia stresowe
    • zaburzenia mikrobiomu (flory jelitowej)
      • zmniejszona różnorodność bakteryjna, nadmiar pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus)9

Histopatologia

  • „Klasyczna forma”, typ Hunnera10
    • wrzody Hunnera: małe zmiany wrzodziejące
    • poniżej 10% wszystkich przypadków
  • Typ inny niż Hunnera
    • bez zmian histopatologicznych
    • powyżej 90% wszystkich przypadków

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • N30.1 Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (przewlekłe)

Diagnostyka

  • Konieczne do przeprowadzenia:
    • wyczerpujący wywiad
    • wykluczenie innego rozpoznania
    • wypełnienie kwestionariuszy i dokumentacja objawów
    • badanie przedmiotowe
  • W większości przypadków zaleca się następujące badania:
    • badanie moczu (w poradni lekarza rodzinnego)
    • badanie USG układu moczowego (w poradni lekarza rodzinnego)
    • badanie uroflowmetryczne z oceną zalegania moczu u mężczyzn (specjalistyka)
    • cystoskopia
      • podejrzenie wrzodów Hunnera
  • W niektórych przypadkach zaleca się następujące badania specjalistyczne:
    • hydrodystensja pęcherza moczowego w znieczuleniu
      • rozciąganiu pęcherza w czasie cystoskopii podawanym pod ciśnieniem płynem
      • wizualizacja owrzodzeń, nacieków lub krwawień
    • badanie Flow EMG lub badanie urodynamiczne
      • ocena receptorów sensorycznych pęcherza i pojemności pęcherza
    • test wrażliwości na potas
      • ocena subiektywnego odczuwania bólu przez wkraplanie chlorku potasu do pęcherza moczowego
    • biopsja ściany pęcherza
    • diagnostyka stolca

Kryteria diagnostyczne

  • Obecność wiodących objawów częstomoczu z nykturią, parciem na pęcherz i bólem pęcherza moczowego, cewki moczowej, narządów płciowych lub krocza przy ujemnych wynikach posiewu moczu i ujemnych wynikach badania cytologicznego moczu
  • Występowanie i nasilenie objawów zależą od danego pacjenta
  • Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego rozpoznaje się w pierwszej kolejności przez wykluczenie
  • W celu wykluczenia rozpoznania różnicowego może być konieczne wykonanie cystoskopii i ewentualnie biopsji pęcherza.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Dzienniczek mikcji z obiektywnymi informacjami na temat nawyków związanych z oddawaniem moczu i przyjmowaniem płynów, a także intensywnością parcia na mocz i bólu
  • Objawy bardzo często podobne do infekcji dróg moczowych, ale z ujemnym wynikiem posiewu moczu.12
    • ból pęcherza moczowego, cewki moczowej lub miednicy (częstość występowania: 50–75%)8
    • dyspareunia (częstość występowania: 50–60%)8
    • częste oddawanie moczu i często silna potrzeba oddania moczu
    • nykturia
    • złagodzenie bólu po mikcji
  • Najczęstsze objawy to:
    • ból w okolicy krocza (częstość występowania: 47%)13
    • ból w pachwinie (częstość występowania: 19–34%)13
    • ból związany z cyklem miesiączkowym
    • hematuria
  • Często podostry początek z nasileniem objawów w ciągu tygodni i miesięcy
  • Pytania o choroby współistniejące, np.:
  • Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne
  • Wcześniejsze leczenie i stosowane leki
    • zwykle brak reakcji na leki antycholinergiczne lub rozkurczowe
  • Należy zapytać o uzależnienia, fizyczne lub psychiczne, molestowanie lub wykorzystywanie.
    • związek śródmiąższowego zapalenia pęcherza ze stresującymi sytuacjami
  • Związek ze spożywaniem niektórych pokarmów?
    • częsta nietolerancja pokarmowa na pokarmy bogate w histaminę (np. żywność zawierająca sztuczne barwniki i konserwanty, orzechy, sery pleśniowe)

Badanie przedmiotowe

  • Zazwyczaj wynik badania jest prawidłowy.
  • Badanie per rectum
    • dysfunkcja mięśniowo-powięziowa
    • Mogą wystąpić skurcze mięśni dna miednicy lub skurcze odbytu.14
  • Badanie narządów płciowych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Analiza moczu i posiew moczu
    • zazwyczaj w normie
  • USG pęcherza moczowego
    • wykluczenie guzów i zmian w ścianach pęcherza

Diagnostyka specjalistyczna

  • Diagnostyka obrazowa zwykle nie jest konieczna.
  • Cytologia moczu
    • Jest badaniem przydatnym w przypadku jałowej leukocyturii lub krwinkomoczu.
  • W przypadkach bez powikłań nie jest konieczne przeprowadzanie cystoskopii, ale powinna być ona wykonywana w przypadkach złożonych.15
  • Cystoskopia
    • badanie pierwszej linii w celu wykluczenia innych schorzeń
    • U 10% pacjentów dotkniętych śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego po powiększeniu pęcherza obserwuje się typowe drobne ogniska krwawienia z błony śluzowej (glomerulacje) oraz zmiany wrzodziejące w pęcherzu moczowym (wrzody Hunnera).10
    • W celu wykluczenia raka, raka in situ, eozynofilowego zapalenia pęcherza moczowego lub gruźliczego zapalenia pęcherza moczowego może być wskazana biopsja pęcherza moczowego.
    • Wyniki badania histopatologicznego są nieswoiste i nie korelują z obrazem cystoskopowym i z rokowaniem.
  • Badanie urodynamiczne
    • Służy do wykluczenia czuciowej potrzeby oddania moczu.
    • Pojemność pęcherza wynosząca ponad 350 ml wyklucza rozpoznanie.
    • Badanie wykonuje się w złożonych przypadkach.15

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku wątpliwości diagnostycznych oraz konieczności przeprowadzenia dodatkowych badań.

Leczenie

Cele leczenia

  • Dotychczas nie ustalono żadnej terapii przyczynowej.
  • Złagodzenie objawów i poprawa jakości życia

Ogólne informacje o leczeniu

  • Nie istnieje leczenie przyczynowe, skuteczne u wszystkich.
  • Nie ma wystarczających dowodów na skuteczność jakiejkolwiek metody leczenia.16
  • Zaleca się leczenie zachowawcze.
  • Możliwe jest równoczesne stosowanie różnych środków terapeutycznych.15
  • Bezskuteczne leczenie należy szybko przerwać.15
  • Opcje leczenia inwazyjnego powinny być zarezerwowane dla pacjentów opornych na leczenie, których jakość życia pogorszyła się w znacznym stopniu. Nieodwracalne zabiegi chirurgiczne należy stosować ze szczególną ostrożnością.

Opcje leczenia

  • Podczas leczenia należy trzymać się następującego schematu etapowego:
    1. Dostarczenie pacjentom informacji dotyczących choroby, zmian stylu życia i diety, fizjoterapii, opieki psychologicznej/psychiatrycznej, leczenia uzupełniającego
    2. Terapia multimodalna: farmakoterapia, wlewki dopęcherzowe, elektromotoryczne podawanie leku (ElectroMotive Drug Administration - EMDA), hydrodystensja, zabiegi rehabilitacyjne
      • EMDA - jonizacji leku w celu wprowadzenia go w tkankę
    3. Wszystkie opcje leczenia w punktach 1 i 2 w skojarzeniu
    4. Wstrzyknięcie toksyny botulinowej w ścianę pęcherza moczowego, neuromodulacja
    5. Postępowanie chirurgiczne.
  • Konieczne zalecenia:
    • zmiana stylu życia
      • unikanie stresu i przechłodzenia, trening pęcherza, dostosowanie aktywności seksualnej i fizycznej do bólu.
    • zindywidualizowana dieta eliminacyjna ze stopniową ponowną ekspozycją
    • opieka psychologiczna/psychiatryczna
      • Często pacjenci cierpią na depresje lub wyczerpanie z powodu długiego przebiegu choroby.
    • fizjoterapia
      • nauka ćwiczeń relaksacyjnych u wyspecjalizowanych fizjoterapeutów mięśni dna miednicy
    • leczenie polisiarczanem pentozanu sodu (terapia doustna)
      • Od 2017 roku jedyny doustny lek dopuszczony w Europie przez IC w przypadku obecności glomerulacji lub wrzodów Hunnera.
      • Wspomaga przepływ krwi w pęcherzu i mechanizmy naprawcze nabłonka dróg moczowych.
      • zalecana dawka: kapsułka 100 mg 1–1–1
      • Im wcześniej rozpocznie się stosowanie, tym większa będzie skuteczność.
      • Efekt często pojawia się dopiero po 3–6 miesiącach.
      • Leczenie należy kontynuować, dopóki utrzymuje się efekt.
      • Przerwać terapię w przypadku braku reakcji lub rozwinięcia tolerancji.
    • odpowiednie leczenie przeciwbólowe
      • brak spójnej koncepcji leczenia
      • indywidualne próby leczenia NLPZ, metamizolem lub dopęcherzowe podawanie środków miejscowo znieczulających.
    • W przypadku braku poprawy w leczeniu ambulatoryjnym zaleca się rehabilitację stacjonarną w specjalistycznej placówce urologicznej.
  • Zalecane w większości przypadków:
    • doustne stosowanie amitryptyliny
      • zmniejszenie częstości napadów bólowych i nasilenia bólu pęcherza moczowego
      • Uwaga: częste antycholinergiczne działania niepożądane!
      • stopniowe zwiększanie dawki, z dawką początkową 10 mg podawaną wieczorem
    • leczenie dopęcherzowe
      • dopęcherzowe podawanie kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny
      • poprawa regeneracji warstwy komórek nabłonka przejściowego
    • hydrodystensja pęcherza moczowego w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym
      • postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
      • redukcja bólu poprzez regenerację doprowadzających włókien nerwowych
    • elektromotoryczne podawanie leku (EMDA)
      • jonoforeza z użyciem anody przezcewkowej i katody na skórze w okolicy nadłonowej
  • W niektórych przypadkach zaleca się następujące leki:
    • leki rozluźniające mięśnie
      • tyzanidyna (agonista receptorów alfa-2) 2–6 mg na dobę
      • przy silnych skurczach i napięciu mięśni pęcherza moczowego
      • Uwaga: lek hepatotoksyczny!
    • leki przeciwdrgawkowe
    • medycyna komplementarna
      • np. akupunktura lub terapia neuronowa
    • zabiegi przezcewkowe
      • wstrzyknięcie toksyny botulinowej w ścianę pęcherza moczowego
      • w przypadku wrzodów Hunnera stosuje się glikokortykosteroidy i środki miejscowo znieczulające pod błonę podśluzową pęcherza moczowego
  •  W dolegliwościach opornych na leczenie zaleca się próbę neuromodulacji
    • np. neuromodulacja okolicy krzyżowej lub sromowej lub przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego
  • Leczenie chirurgiczne stosowane wyłącznie w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze w przypadku silnego bólu
    • interwencja chirurgiczna: powiększenie pęcherza, wytworzenie ortotopowego pęcherza zastępczego lub urostomia.

Zalecenia dla pacjentów

  • Zmiana diety
  • Redukcja stresu i ćwiczenia dopasowane do poziomu bólu

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Śródmiąższowe zapalenie pęcherza często ma uciążliwy i niezadowalający przebieg dla osoby chorej oraz leczących ją terapeutów.
  • Przebieg często zmienny z naprzemiennymi fazami zaostrzeń i remisji.11

Powikłania

  • 80% pacjentów zgłasza problemy dnia codziennego, 40% ma problemy psychologiczne.
  • Przewlekły ból
  • Dyspareunia skutkująca konfliktami w partnerstwie
  • Niezdolność do pracy
  • Dolegliwości psychiczne i psychosomatyczne.

Rokowanie

  • Rzadko dochodzi do całkowitego wyleczenia, ale u około 90% pacjentów leczenie przynosi poprawę.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2015; 193: 1545-53. pmid 25623737 www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. EAU European Association of Urology. Guidelines. Chronic Pelvic Pain. Letzter Zugriff 25.07.2018. uroweb.org
  3. Hanno PM et al. The diagnosis of interstitial cystitis revisited: lessons learned from the National Institutes of Health Interstitial Cystitis Database study. J Urol 1999; 161: 553. PubMed
  4. Clemens JQ, Meenan RT, Rosetti MC, et al. Prevalence and incidence of interstitial cystitis in a managed care population. J Urol. 2005;173:98-102. PMID: 15592041 www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Dawson TE, Jamison J. Intravesical treatments for painful bladder syndrome/ interstitial cystitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006113. DOI: 10.1002/14651858.CD006113.pub2. DOI
  6. Davis NF, Brady CM, Creagh T. Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: epidemiology, pathophysiology and evidence-based treatment options.. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 175: 30-37. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Wu CC, Chung SD, Lin HC. Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn 2018; 37(4): 1413-1418. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Tirlapur SA, Kuhrt K, Chaliha C, et al. The 'evil twin syndrome' in chronic pelvic pain: a systematic review of prevalence studies of bladder pain syndrome and endometriosis. Int J Surg 2013; 11(3): 233-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Siddiqui H, Lagesen K, Nederbragt AJ, et al. Alterations of microbiota in urine from women with interstitial cystitis. BMC Microbiol 2012; 12: 205. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol. 2008;53:60-67. PMID: 17900797 www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Rovner ES. Interstitial Cystitis. Medscape, last updated Nov 14, 2018. emedicine.medscape.com
  12. Sant GR. Etiology, pathogenesis, and diagnosis of interstitial cystitis. Rev Urol 2002; 4 (suppl 1): S9-S15. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Bogart LM, Berry SH, Clemens JQ. Symptoms of interstitial cystitis, painful bladder syndrome and similar diseases in women: a systematic review. J Urol 2007; 177: 450-456. www.rand.org
  14. Evans RJ, Sant GR. Current diagnosis of interstitial cystitis: an evolving paradigm. Urology 2007; 69(4 suppl): 64-72. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Hanno PM et al: Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. American Urological Association (AUA) Guideline amendment. J Urol. 2015 May;193(5):1545-53. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Imamura M, Scott NW, Wallace SA et al. Interventions for treating people with symptoms of bladder pain syndrome: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 7. Art. No.: CD013325. DOI: 10.1002/14651858.CD013325.pub2. www.cochranelibrary.com

Autorzy

  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor/recenzent)
  • Katarzyna Kosiek, Dr n. med., Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
N301
Interstitiell cystitt; interstitiell cystit; painful bladder syndrome; Interstitielle Zystitis
Zespół bolesnego pęcherza; Bladder Pain Syndrome; Śródmiąższowe zapalenie pęcherza; Ból pęcherza; Ból w dole brzucha; Częste oddawanie moczu; Częstomocz; Nykturia; Parcie na pęcherz; Parcie naglące; Teleangiektazje; Wrzody Hunnera
PBS
Zapalenie ściany pęcherza moczowgo
Srodmiazszowe zapalenie pecherza moczowego
Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Niezakaźna, przewlekła choroba pęcherza moczowego, z bólem okolicy pęcherza i brzucha, częstomoczem i nykturią. Częstość występowania: Głównie u kobiet w wieku od 30 do 50 lat; u kobiet chorobowość wynosi 52–500 na 100 000 osób.
Nefrologia/Urologia
Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
/link/657d111a724642b29f110d6b66483953.aspx
/link/657d111a724642b29f110d6b66483953.aspx
srodmiazszowe-zapalenie-pecherza-moczowego
SiteDisease
Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#mmtomasi@cyf-krmail#chlabiczs@gmail.edu.plcom
pl
pl
pl