Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

• Als Niereninsuffizienz bezeichnet man die Unterfunktion einer oder beider Nieren.
• Im Vordergrund stehen dabei die verminderte Ausscheidungsfunktion der Niere mit einer Retention harnpflichtiger Substanzen sowie Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basenhaushalts.
• In den KDIGO-Leitlinien (KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes) zum akuten Nierenversagen und zur chronischen Nierenkrankheit (CKD) wurden folgende spezifische Definitionen vorgenommen:^1-2 

Definition Akutes Nierenversagen  

• Definiert durch Anstiege von Serumkreatinin und/oder Verminderung der Diurese:¹
  • Anstieg des Kreatinins i. S. ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,6 µmol/l) innerhalb von 48 Stunden – oder –
  • Anstieg des Kreatinins i. S. ≥ 1,5 x Ausgangswert in den letzten 7 Tagen – oder –
  • Urinvolumen < 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden.

Definition Chronische Nierenkrankheit 

• Definiert durch eine Verminderung der Ausscheidungsfunktion (verminderte GFR = glomeruläre Filtrationsrate) und/oder Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens für > 3 Monate mit Auswirkungen auf den Gesundheitszustand²
• Kriterien einer chronischen Nierenkrankheit (1 der folgenden Kriterien für > 3 Monate):²
  1. Marker eines Nierenschadens (1 oder mehrere)
     • Albuminurie: ≥ 30 mg/24 h bzw. Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) ≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol)
     • pathologisches Urinsediment
     • Elektrolytstörungen und andere pathologische Veränderungen infolge von Tubulopathien
     • histologische Nierenschäden
     • Nachweis pathologischer Nierenveränderungen durch bildgebende Verfahren
     • Z. n. Nierentransplantatio
  2. Verminderung der GFR (< 60 ml/min/1,73 m²)
• Zur Terminologie
  • Der häufig – fälschlicherweise – synonym verwendete Begriff der chronischen Niereninsuffizienz beschreibt nur einen Teilaspekt einer chronischen Nierenerkrankung, nämlich eine verminderte Reinigungsfunktion der Niere
  • Eine Patient*in mit einer GFR ≥ 90 kann durchaus eine chronische Nierenkrankheit aufweisen (z. B. mit Albuminurie), hat aber noch keine Niereninsuffizienz.
  • Der Begriff der chronischen Nierenkrankheit wird inzwischen bevorzugt, da er umfassender ist und der Komplexität der Erkrankung besser gerecht wird. 

Klassifikationen

Klassifikation des akuten Nierenversagens

• Der Schweregrad eines akuten Nierenversagens wird nach den folgenden Kriterien klassifiziert:¹
• Stadium 1
  • Kreatininanstieg ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,6 µmol/l) oder 1,5–1,9 x Ausgangswert
  • Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für 6–12 h
• Stadium 2
  • Kreatininanstieg 2,0–2,9 x Ausgangswert
  • Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für ≥ 12 h
• Stadium 3
  • Kreatininanstieg ≥ 3 x Ausgangswert oder ≥ 4,0 mg/dl (≥ 354 µmol/l) oder Beginn einer Nierenersatztherapie
  • Urinausscheidung < 0,3 ml/kg/h für ≥ 24 h oder Anurie für ≥ 12 h

Klassifikation der chronischen Nierenkrankheit

• Die Klassifikation der chronischen Nierenkrankheit erfolgt anhand von 3 Kriterien (CGA-Klassifikation):²

1. C = Grunderkrankung
   • Angabe einer systemischen Erkrankung oder einer pathologisch-anatomischen Veränderung der Niere mit Lokalisation
2. G = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1,73 m²)
   • G1: ≥ 90
   • G2: 60–89
   • G3a: 45–59
   • G3b: 30–44
   • G4: 15–29
   • G5: < 15
3. A = Albuminurie
   • A1: < 30 mg/24 h (ACR < 30 mg/g bzw. < 3 mg/mol)
   • A2: 30–300 mg/24 h (ACR 30–300 mg/g bzw. 3–30 mg/mmol)
   • A3: > 300 mg/24 h (ACR > 300 mg/g bzw. > 30 mg/mmol)

Häufigkeit

Akutes Nierenversagen

• Jährliche Inzidenz ambulanter Erkrankungen in Europa bei 200/100.000 Einwohnern³
• Zunahme der Inzidenz in den letzten Jahren
• Bei der Aufnahme ins Krankenhaus leiden ca. 1 % der Patient*innen an einem akuten Nierenversagen.⁴
• Ca. 10 % der stationär behandelten Patient*innen weisen im Verlauf eine akute Nierenschädigung auf.
• Höchste Inzidenz des nosokomialen akuten Nierenversagens auf Intensivstationen (35–60 %)³ 
• Bei ca. 40 % der Patient*innen besteht eine vorbestehende chronische Nierenkrankheit (CKD).⁴
• Umgekehrt entwickeln ca. 10–20 % der Patient*innen mit akuter Nierenschädigung im weiteren Verlauf eine CKD.

Chronische Nierenkrankheit

• Nach einer deutschen Studie weisen ca. 2,3 % der Menschen im Alter von 18–79 Jahren eine GFR von < 60 ml/min/1,73 m² auf.⁵
• Steigende Prävalenz mit dem Alter⁶
• Bei unter 50-Jährigen selten, in der Altersgruppe 70–79 Jahre ist ca. jede 8. Person betroffen.⁵
• Nur 28 % der Betroffenen wissen von ihrer Nierenfunktionsstörung und nur 2/3 derjenigen, die davon wissen, sind diesbezüglich in ärztlicher Behandlung.
• Insbesondere Älteren ist die Erkrankung häufig nicht bekannt.⁷
• In deutschen Hausarztpraxen wurde die Prävalenz der CKD auf bis zu 28 % geschätzt, dabei handelte es sich zumeist um geriatrische Patient*innen mit altersbedingt eingeschränkter Nierenfunktion.⁸
• Bei 48 % der Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung bestand eine moderate (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m²) und bei 15 % eine hochgradige Niereninsuffizienz (eGRF < 30 ml/min).⁹

Akutes Nierenversagen – Ätiologie

• Siehe Artikel Akutes Nierenversagen

Prärenal⁴

• Volumenmangel
  • renaler Volumenverlust (Diuretika, Polyurie)
  • gastrointestinale Verluste (Erbrechen, Durchfall)
  • Blutungen
  • Verluste über die Haut (Schwitzen, Verbrennungen)
  • Pankreatitis
• Medikamente in Verbindung mit Volumenmangel
  • ACE-Hemmer
  • Angiotensin-Rezeptor-Blocker
  • Aminoglykoside
  • Amphotericin B
  • u. a.
• Verminderter kardialer Auswurf
  • Herzinfarkt
  • Kardiomyopathie
  • Klappenerkrankungen
  • Lungenembolie
• Systemische Vasodilatation
  • Sepsis
  • Anaphylaxie
• Afferente arterioläre Konstriktion
  • hepatorenales Syndrom
  • Medikamente (z. B. NSAR)
  • Hyperkalzämie

Renal³

• Präglomerulär
  • mikroangiopathisch (maligne Hypertonie, Systemsklerose, HUS/TTP)
  • Cholesterinembolien
• Glomerulär
  • postinfektiöse Immunkomplexnephritis
  • Glomerulonephritis bei Systemerkrankungen (SLE, Vaskulitiden)
  • Goodpasture-Syndrom
• Postglomerulär
  • akute interstitielle Nephritis
  • Sarkoidose
  • Hantavirus-Infektion
  • akute Tubulusnekrose
  • Myelomniere

Postrenal⁴

• Steinerkrankung
• Strikturen
• Tumoren (intra- oder extraluminal)
• Fibrose

Akutes Nierenversagen – prädisponierende Faktoren

• Siehe Artikel Akutes Nierenversagen
• Höheres Alter
• Chronische Nierenkrankheit
• Z. n. akutem Nierenversagen
• Andere chronische Organerkrankungen (Herz, Lunge, Leber)
• Weibliches Geschlecht
• Volumenmangel
• Diabetes mellitus
• Anämie
• Tumorerkrankung

Chronische Nierenkrankheit – Ätiologie

• Siehe Artikel Chronische Nierenkrankheit
• Die häufigsten Grunderkrankungen sind (Daten eines Kollektivs vor Beginn einer Nierenersatztherapie 2005 in Deutschland):
  • Diabetes mellitus (35 %)
  • Hypertonie (23 %)
  • chronische Glomerulonephritis (13 %)
  • interstitielle Nephropathie (8 %)
  • Zystennieren (4 %)
  • Systemerkrankungen: Amyloidose, Lupusnephritis, Goodpasture-Syndrom, monoklonale Gammopathien, Vaskulitiden, Anti-Phospholipid-Syndrom, hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch thrombozytopenische Purpura (4 %)
  • genetische Erkrankungen (1 %)
  • Verschiedenes/unbekannte Genese (12 %)

Chronische Nierenkrankheit – Prädisponierende Faktoren

• Siehe Artikel Chronische Nierenkrankheit
• Folgende Faktoren erhöhen das Risiko für die Entstehung einer chronischen Nierenerkrankung:^10-11
  • höheres Alter
  • Rauchen
  • Übergewicht
  • Herzerkrankung
  • Familiengeschichte einer Nierenerkrankung
  • asiatische oder afrikanische Herkunft

Diagnostische Überlegungen

• Die GFR ist insgesamt der nützlichste Index der Nierenfunktion bei Kranken und Gesunden.¹
• Ein akutes Nierenversagen wird in der klinischen Praxis und entsprechend der KDIGO-Definition durch die Messung von Kreatinin i. S. und Quantifizierung der Urinausscheidung erfasst, dies sind Surrogatparameter einer abnehmenden GFR.¹
• Da die GFR nach dem akut schädigenden Ereignis erst verzögert abfällt, wären Marker zum frühzeitigen Nachweis morphologischer Schädigungen wünschenswert.
  • In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Marker eines akuten Tubulusschadens entwickelt und getestet.
  • Ihre Relevanz für Therapie und Prognose ist aber noch nicht nachgewiesen.
• Bei der chronischen Nierenkrankheit ist die GFR die Grundlage für die Erfassung der Funktion/Stadieneinteilung und die Risikostratifizierung.²
• Ein Anstieg des Kreatinins erfolgt bei chronischer Nierenschädigung erst, wenn mehr als die Hälfte der Nephrone funktionsunfähig ist.
• Kreatinin ist zur Frühdiagnostik einer chronischen Nierenschädigung daher nicht geeignet.
• Daher sollte zur renalen (und kardiovaskulären) Risikoabschätzung bei Patient*innen mit CKD immer eine Bestimmung der GFR erfolgen.
• Abschätzung der GFR (eGFR = estimated GFR) durch Berechnung gemäß MDRD- oder CKD-EPI-Formel
• Bei älteren Patient*innen (> 70 Jahre) sind möglicherweise speziell in dieser Altersgruppe validierte Formeln besser (BIS 1-Formel).

ICD-10

• R79.8 Sonstige näher bezeichnete abnorme Befunde der Blutchemie
• N18.1 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 1 
• N18.2 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 2  
• N18.3 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 3 
• N18.4 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 4, präterminale Niereninsuffizienz
• N18.5 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 5, dialysepflichtige Niereninsuffizienz
• N19 Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz

Diagnostik

Anamnese

Akutes Nierenversagen

• Entwicklung der Symptomatik im Verlauf nach der eigentlichen Schädigung durch die verminderte Exkretion
  • verminderte Urinausscheidung
  • Ödeme, Luftnot (Volumenüberladung)
  • vertiefte „Kußmaul“-Atmung, evtl. auch Tachypnoe (Kompensation einer metabolischen Azidose)
  • Palpitationen (Hyperkaliämie)
  • Übelkeit, Müdigkeit, Juckreiz (Urämie)
• Vorgeschichte
  • Hinweise für Volumenmangel?
    • niedrige Flüssigkeitszufuhr
    • Flüssigkeitsverluste (Blutungen, Durchfälle, fieberhafte Infektionen)
  • früheres akutes Nierenversagen, chronische Nierenkrankheit
  • schwere Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, kardiale Erkrankungen, Lebererkrankungen, hämatoonkologische Erkrankungen, chronische Infektionen, Autoimmunerkrankungen)
  • nephrotoxische Medikamente
  • Röntgenkontrastmittel

Chronische Nierenkrankheit

• In frühen Stadien ist die CKD häufig asymptomatisch.
• Die Symptomatik ist unspezifisch und tritt z. T. erst bei fortgeschrittener Nierenerkrankung auf:
  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit
  • Ödeme
  • Dyspnoe
  • Palpitationen
  • Juckreiz
  • Restless legs
  • Krämpfe
  • Knochenschmerzen
• Vorgeschichte (auch im Hinblick auf kardiovaskuläre Risikofaktoren)
  • Diabetes mellitus
  • arterielle Hypertonie
  • Fettstoffwechselstörung
  • Rauchen
  • kardiovaskuläre Erkrankung
  • Medikation: nephrotoxische Substanzen
  • bekannte Nierenerkrankung, zurückliegendes akutes Nierenversagen
  • Autoimmunerkrankungen, Systemerkrankungen
  • Nierenerkrankungen in der Familie

Klinische Untersuchung

• Größe/Gewicht (Body-Mass-Index)
• Blutdruck/Puls (Hypertonie/Hypotonie, Herzrhythmusstörungen)
• Temperatur (Infektion, Sepsis)
• Haut
  • Blässe (Anämie)
  • Kratzspuren an der Haut (Juckreiz)
  • Ödeme (Überwässerung)
• Herz
  • Reibegeräusch (Perikarditis)
• Lunge
  • pulmonale Stauung (Überwässerung, evtl. Herzinsuffizienz)
  • Reibegeräusch (Pleuritis)
  • Hyperventilation, Kußmaul-Atmung (Azidose)
• Magen
  • Foetor uraemicus (Urämie)
• Niere
  • Flankenklopfschmerz (Nephritis)
• Blase
  • Überlaufblase (postrenale Obstruktion)
• Nervensystem
  • Sensibilitätsstörungen (Polyneuropathie)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG

• Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie (siehe auch Artikel EKG, Checkliste)

Rö-Thorax

• Bei klinischem V. a. pulmonale Stauung, Pleuraerguss

Labor

• Allgemeines
  • Bei V. a. ein akutes Nierenversagen ist definitionsgemäß neben der Erfassung einer Oligurie die Bestimmung von Kreatinin i. S. entscheidend.
    • ergänzende Informationen durch die Urindiagnostik mit Teststreifen/Mikroskopie (z. B. Hämaturie bei Glomerulonephritiden/Vaskulitiden)³
  • Bei V. a. chronische Nierenkrankheit ist die Labordiagnostik mitentscheidend zum Nachweis der Erkrankung und zur Risikostratifizierung.
    • Beurteilung der Nierenfunktion durch Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR)
    • Urindiagnostik auf Hinweise für morphologische Nierenschädigungen (vor allem auch Erfassung und Quantifizierung einer Albuminurie)
• Blutuntersuchungen
  • Blutbild
  • eGFR (ml/min/1,73 m²), Kreatinin
  • Na, K
  • Glukose
  • Lipidprofil (Cholesterin, HDL, LDL, Triglyzeride)
  • Blutgasanalyse
  • Ca, Phospat, Vitamin-D-Spiegel, Parathormon sollten ab CKD-Stadium 4 regelmäßig bestimmt werden.
• Die basale Urindiagnostik besteht aus:
  • Urinteststreifen
  • ggf. mikroskopische Untersuchung des Urinsediments (bei auffälligem Streifentest)
  • Diagnostik einer Proteinurie.
• Urinteststreifen – gibt evtl. erste Hinweise auf einen strukturellen Nierenschaden durch Erfassung von:
  • Hämaturie
  • Proteinurie: Geringe Albuminausscheidung < 100 mg/l wird durch Routineteststreifen nicht erfasst.
  • Harnwegsinfektion
• Mikroskopie
  • Gibt z. B. Hinweise auf Glomerulonephritiden, Stoffwechselerkrankungen oder die Pathogenese von Nierensteinen.
• Proteinuriediagnostik
  • Untersuchung des Spontanurins, vorzugsweise wird der 2. Morgenurin untersucht.
  • Bestimmung des Albumin-Kreatinin/Quotienten (ACR) zur initialen Diagnostik (und für Verlaufskontrollen)
  • 24-Stunden-Urin nicht routinemäßig erforderlich
  • Bei einer ACR > 30 mg/g (bzw. > 30 mg/24 h) liegt eine Nierenschädigung vor.

Sonografie

• Ausschluss eines Harnaufstaus

Diagnostik bei Spezialist*innen

Labor

• Bei entsprechender Klinik evtl. ergänzend weitere Parameter wie:³
  • Komplement (C3, C4)
  • ANA
  • ANCA
  • Anti-Basalmembran-Antikörper
  • Anti-ds-DNA-AK
  • Proteinelektrophorese
  • Immunfixation auf freie Leichtketten.

Bildgebende Verfahren

• Sonografie, Duplex-Sonografie
• MRT, CT 
• I. v. Urogramm
• Szintigrafie
• Angiografie

Nierenbiopsie

• Zur Sicherung der Diagnose, sofern sich eine Behandlungskonsequenz ergibt.
• Ist insbesondere bei V. a. immunologische Systemerkrankungen sinnvoll.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikation zur Krankenhauseinweisung

• Patient*innen mit Verdacht auf oder nachgewiesenem akutem Nierenversagen sollten stationär eingewiesen werden.
• Eine frühzeitige Abklärung ist vor allem hinsichtlich reversibler Ursachen erforderlich.
• Patient*innen mit akutem Nierenversagen sollten durch Messungen des Serumkreatinins und der Urinausscheidung überwacht werden.

Indikation zur Überweisung

• Patient*innen mit leichter – mäßiger Funktionseinschränkung der Niere und/oder leichter – mäßiger Albuminurie können hausärztlich kontrolliert werden.
• Bei höhergradiger Funktionseinschränkung und/oder schwergradiger Albuminurie sollte eine Überweisung zum Nephrologen erfolgen.^2,12
  • Überweisungsempfehlungen siehe DEGAM-Leitlinie.
• Werden Patient*innen erst im Spätstadium der Erkrankung überwiesen, ist dies mit einer schlechteren Prognose verbunden.
• Eine Überweisung zur Nephrologie sollte angeboten werden:
  • bei jeder erstmals festgestellten CKD mit eGFR < 30 ml/min 
  • bei jeder erstmals festgestellten CKD (eGFR zwischen 30 ml/min und 60 ml/min) und
    • persistierender nicht urologisch erklärbarer Hämaturie 2+ oder
    • Albuminurie Stadium ≥ A2 oder
    • refraktärer Hypertonie mit ≥ 3 Blutdruckmedikamenten.

Therapie

Akutes Nierenversagen

• Prinzipien der Behandlung
  • kausale Therapie der entsprechenden Auslöser³
    • intravasaler Volumenmangel
    • akute Glomerulonephritis und Vaskulitis
    • Nierenarterienstenose und -embolie
    • postrenales Nierenversagen
  • Absetzen nephrotoxischer Substanzen³
  • Vermeidung einer Hypotonie³
• Behandlung von Folgeekrankungen und Komplikationen³
  • Volumenexpansion
  • Elektrolytentgleisungen
  • Urämie
  • metabolische Azidose
  • Medikamentenüberdosierung
• „Spülen“ der Niere mit großen Infusionsmengen und Gabe von Schleifendiuretika ist obsolet.³
• Patientenindividuelle Entscheidung zum Nierenersatzverfahren, dies betrifft sowohl den Zeitpunkt des Behandlungsbeginns als auch die Art des Nierenersatzverfahrens.

Chronische Nierenkrankheit

• Hausärztliche Maßnahmen können das Fortschreiten einer CKD verlangsamen.
• Die Behandlung einer CKD umfasst ein Bündel von allgemeinen und medikamentösen Maßnahmen.
  • Ausführliche Informationen zur Therapie von chronischen Nierenerkrankungen sowie ihrer Begleit- und Folgeerkrankungen finden Sie im Artikel Chronische Nierenkrankheit.
• Maßnahmen zur Behandlung einer Grunderkrankung, Verzögerung der Progression und zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen gehen dabei häufig Hand in Hand.
• Desweiteren empfiehlt sich die Beachtung einiger Grundprinzipien:
  • keine massive orale Flüssigkeitszufuhr zur Verbesserung der Nierenfunktion
  • keine regelmäßige NSAR-Gabe bei chronischer Nierenkrankheit
• Lässt sich eine Progression zur terminalen Niereninsuffizienz nicht vermeiden, sollten Nierenersatzverfahren frühzeitig mit den Betroffenen diskutiert und der günstigste Zeitpunkt patientenindividuell festgelegt werden.

Verlaufskontrolle

Verlaufskontrolle nach akutem Nierenversagen

• Empfehlungen gemäß KDIGO¹
  • Patient*innen sollen 3 Monate nach einem akuten Nierenversagen kontrolliert werden hinsichtlich:
    • Erholung vom akuten Nierenversagen
    • Neuauftreten einer CKD 
    • Progression einer vorbestehenden CKD.
  • Hierfür wird die Bestimmung von Serumkreatinin und der Albuminausscheidung empfohlen.

Verlaufskontrolle bei chronischer Nierenkrankheit

• Empfehlungen gemäß KDIGO²
  • GFR und Albuminausscheidung sollten bei allen CKD-Patient*innen mindestens 1-mal pro Jahr gemessen werden.
  • Inwieweit Verlaufskontrollen häufiger durchgeführt werden sollen, hängt neben der klinischen Entwicklung vom Progressionsrisiko ab.
  • Bei steigendem Progressionsrisiko werden von KDIGO Verlaufskontrollen 2- bis 4-mal jährlich empfohlen.
• Siehe Tabelle Chronische Nierenerkrankung, Progressionsrisiko und Häufigkeit von Verlaufskontrollen.²

Illustrationen