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Allgemeine Informationen

Definition

• Allgemeiner Ausdruck für das Vorhandensein einer erhöhten Proteinmenge im Urin¹
• Unterschiedliche Mechanismen führen zu abnormem Proteinverlust:¹
  • erhöhte glomeruläre Durchlässigkeit für Proteine mit großem Molekulargewicht (Albuminurie oder glomeruläre Proteinurie)
  • unvollständige tubuläre Rückabsorption von normal filtrierten Proteinen mit niedrigem Molekulargewicht (tubuläre Proteinurie)
  • erhöhte Plasmakonzentration von Proteinen mit niedrigem Molekulargewicht (Überproduktionsproteinurie, z. B. Leichtketten)
  • Zellschäden im Bereich der Niere oder dem unteren Harntrakt

Häufigkeit

• Die Häufigkeit wird allgemein unterschätzt.
• Prävalenz der Albuminurie
  • 7 % in einer Normalpopulation²
  • 16 % bei arterieller Hypertonie³
  • 29 % bei Diabetes mellitus³

Diagnostische Bedeutung

• Eine Proteinurie kann⁴
  • vorübergehend oder anhaltend auftreten.
  • benigne sein oder auf eine zugrunde liegende Krankheit hinweisen.
• Ein einzelner Nachweis z. B. mit dem Urinteststreifen ist in den meisten Fällen noch kein Ausdruck einer schweren Erkrankung.⁵
• Im Übrigen ist eine anhaltende Proteinurie aber u. a. ein wichtiger prognostischer Parameter.⁶
  • unabhängiger Risikofaktor für Mortalität und insbesondere kardiovaskuläre Mortalität⁷
  • Das Ausmaß der Albuminurie bestimmt – zusammen mit der eGFR – die Prognose einer chronischen Nierenkrankheit.¹
  • Zur renalen und kardiovaskulären Risikoabschätzung soll bei Patient*innen mit chronischer Nierenkrankheit neben einer eGFR-Abschätzung eine quantitative Bestimmung der Proteinurie (z. B. als Albumin-Kreatin-Ratio im Spontanurin) erfolgen.
• Anhaltende Proteinurie
  • definiert als 2-maliger laborchemischer Nachweis einer Proteinurie nach einem initial positiven Streifentest¹
  • Erfordert weitere Abklärung (auch bei normaler GFR).¹
  • Proteinurie ≥ 3 Monate definiert chronische Nierenerkrankung (mit oder ohne reduzierte GFR)⁸
    • Ausnahme: orthostatische Proteinurie (benigne Proteinurie bei jungen Menschen < 30 Jahre)
  • Häufige Ursachen sind arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus, andere Ursachen sind seltener (z. B. Glomerulonephritiden, Vaskulitiden, multiples Myelom u. a.).

Differenzialdiagnosen

Benigne Proteinurie

• Schwere körperliche Aktivität
• Fieber
• Hitzekrankheit
• Dehydratation
• Harnwegsinfektion
• Sonstige akute entzündliche Erkrankung
• Menstruation
• Orthostatische Proteinurie
  • normale Nierenfunktion, Eiweißverlust nur am Tag, keine Proteinurie im ersten Morgenurin

Glomeruläre und tubuläre Schädigungen

• Diabetes mellitus
• Arterielle Hypertonie
• Präeklampsie
• Primäre Glomerulonephritiden
• Nephrotisches Syndrom
• Interstitielle Nephritiden (medikamentös-toxisch u. a.)
• Vaskulitiden
• Pyelonephritis
• Infektionen durch Bakterien, Viren, Protozoen

Überlaufproteinurie

• Multiples Myelom
• Amyloidose

Post- und extrarenale Proteinurie

• Tumoren
• Nephrolithiasis

ICD-10

• R80 Isolierte Proteinurie

Diagnostik

Anamnese

• Prädisponierende Erkrankung?
  • vor allem arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus
• Ödeme?
  • Möglicher Hinweis auf nephrotisches Syndrom
• Urin
  • Hämaturie? (Nephritis)
  • Schaumiger Urin? (nur bei schwerer Proteinurie)
• Schwangerschaft?
  • Nachweis von ≥ 1+ Eiweiß im Urin-Schnelltest soll quantifiziert werden.
  • vorbestehende oder neu aufgetretene Proteinurie begünstigt Präeklampsie

Klinische Untersuchung

• Blutdruckmessung
• Temperatur
• Ödeme (nephrotisches Syndrom)
• Befunde einer Grunderkrankung

Nachweis und Quantifizierung einer Proteinurie

• Die physiologische Proteinurie beträgt 40–80 mg/d, davon ca. 10 mg Albumin

Urinteststreifen/Screening

• Urinteststreifen sind semiquantitativ und weisen vor allem Albumin nach.
• Keine hochsensitive Methode, Albumin wird erst ab einer Ausscheidung von 100–300 mg/d nachgewiesen.¹
  • Mittlerweile sind auch Teststreifen zum Nachweis noch geringerer Albuminmengen verfügbar („Mikroalbuminurie-Teststreifen“), allerdings sind auch hier falsch-positive und falsch-negative Resultate möglich. 
• Im Vergleich zur Laborbestimmung beträgt der positive Vorhersagewert von Urinteststreifen ca. 85 %, der negative Vorhersagewert ca. 84 %.⁹ 
• Falsch positive Befunde bei:^9-10
  • Harnwegsinfekten
  • vaginalem Ausfluss
  • konzentriertem Urin mit hoher spezifischer Dichte
  • alkalischem Urin: pH > 7,5
  • Hämaturie
  • Ausscheidung von Penicillin oder Sulfonamiden im Urin
• Falsch negative Befunde bei:
  • verdünntem Urin
  • Proteinurie nicht durch Albumin verursacht: z. B. Bence-Jones-Proteine

Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (AKR) bzw. Protein-Kreatinin-Ratio (PKR)

• Akkurat gesammelter 24-Stunden-Urin ist die klassische Referenzmethode, im praktischen Alltag mittlerweile aber weitgehend obsolet.¹
  • Schwierig im Verlauf zu kontrollieren, Sammelfehler verfälschen die Berechnung, Ergebnis liegt erst mit Verzögerung vor.
• Heutzutage gebräuchlich ist die Messung der Albumin-Kreatinin-Ratio (AKR) bzw. Protein-Kreatinin-Ratio (PKR) im Spontan- oder Morgenurin.
• Durch die Verhältnisbildung mit dem Kreatininwert wird der Proteinverlust auf unterschiedliche Hydratationszustände korrigiert
• Zahlenmäßig sind die Werte von AKR und PKR den Werten der früheren 24-Stunden-Messung sehr ähnlich, was die Umstellung erleichtert.
• Gemäß KDIGO-Leitlinien ist die Untersuchung des Spontanurins ein vernünftiger erster quantitativer Test auf Albuminurie.¹
• Morgenurin ist aber aufgrund guter Korrelation von AKR/PKR mit der 24-Stunden-Proteinausscheidung zu bevorzugen.¹

Albumin- oder Proteinmessung?

• Albuminmessung sollte bevorzugt werden.¹
  • wichtigstes Protein im Urin bei den meisten Nierenerkrankungen
  • Messung standardisiert
• Empfehlung der KDIGO-Leitlinien zur Testung (in absteigender Präferenz, bei allen Tests ist Morgenurin zu bevorzugen)¹
  • Albumin/Kreatinin-Ratio (AKR) im Urin
  • Protein/Kreatinin-Ratio (PKR) im Urin
  • Urinteststreifen auf Gesamtprotein
• Albuminbestimmung bei Verdacht auf eine beginnende Nephropathie
  • Ausmaß der Albumurie bestimmt in Kombination mit eGFR die Prognose bei einer chronischen Nierenkrankheit.
• Empfehlungen zum Screening auf Albumin bei Diabetes-Patient*innen:
  • bei Personen mit Typ-1-Diabetes jährlich Bestimmung des Albumins im Urin empfohlen
    • Bei Personen mit Typ-1-Diabetes und mäßiger Albuminausscheidung („Mikroalbuminurie“) 3-fach erhöhtes kardiovaskuläres Risiko im Vergleich zu Patient*innen ohne Diabetes
  • Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes sollte das Albumin im Urin nicht routinemäßig bestimmt werden.
    • keine randomisierten Studien zum Nutzen eines Screenings

Klassifikation der Albuminurie

• Die durchschnittliche tägliche Ausscheidung von Protein bei Erwachsenen beträgt ca. 80 mg/24 h, als normale Ausscheidung gilt < 150 mg/24 h.¹¹
  • Der Anteil von Albumin an der täglichen Proteinausscheidung beträgt bei gesunden Personen 15 %.
• Einteilung der Albuminausscheidung gemäß KDIGO-Leitlinien (normale AKR bei jungen Erwachsenen < 10 mg/g):¹
• Kategorie A1: AKR < 30 mg/g (< 3,4 g/mol) (normal bis leicht erhöht)
• Kategorie A2: AKR 30–300 mg/g (3,4–34 g/mol) (mäßig erhöht)
• Kategorie A3: AKR > 300 mg/g (> 34 g/mol) (stark erhöht)
• Der Begriff „Mikroalbuminurie“ soll gemäß KDIGO-Leitlinien nicht mehr verwendet werden.¹
  • Kategorien A1–A3 beschreiben besser das Kontinuum der Albuminausscheidung.
• Siehe Tabelle Proteinurie, Quantifizierung des Proteins in den Urinproben

Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

Labor – Urin

• Mikroskopie (falls vorhanden)
  • evtl. Nachweis eines nephritischen Sediments
• Urinelektrophorese, Immunfixation
  • Immunfixation zur differenzierten Proteindiagnostik

Labor – Blut

• Albumin, Gesamteiweiß, Kreatinin, Hb, CRP, BSG, Elektrolyte (Na, K, Ca).
• Evtl. Eiweißelektrophorese

Nierensonografie

• Struktureller Nierenschaden

Ergänzende Diagnostik bei Spezialist*innen

• Großzügige Biopsie bei einer Proteinurie > 1 g/l

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikation zur Überweisung

• Patient*innen mit Albuminurie/Proteinurie sollten zur Nephrologie überwiesen werden, bei:¹
  • beständigem Nachweis einer AKR ≥ 300 mg/g (34 g/mol), etwa äquivalent zu PKR ≥ 500 mg/g (56,6 g/mol).
• Abklärung einer nephrologischen Grunderkrankung, z. B. Glomerulonephritis

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Basis ist die Behandlung einer Grunderkrankung, z. B.:
  • Diabetes mellitus
  • arterielle Hypertonie
  • Glomerulonephritis
  • nephrotisches Syndrom
  • u. a.
• Die Proteinurie sinkt mit niedrigerem Blutdruck, auch bei Patient*innen mit Diabetes mellitus kommt durch Blutdruckoptimierung zu einer Verlangsamung der normalerweise allmählich zunehmenden Proteinurie.

Behandlung einer Proteinurie per se

• Die Inhibierung des RAAS-Systems führt zu einer:¹²
  • Verminderung der Proteinurie
  • langfristigen Renoprotektion
• Daher sollte bei Patient*innen mit signifikanter Proteinurie eine Behandlung mit einem ACE-Hemmer bzw. AT-Rezeptor-Antagonisten erfolgen.
• Auch bei Menschen, die nicht an Diabetes leiden, Gabe eines ACE-Hemmers oder AT-Rezeptor-Antagonisten bei Albuminurie > 300 mg/24 h.¹
• Reduktion der Proteinurie um 30–50 % möglich¹³
• Die Frage der Proteinrestriktion wird kontrovers diskutiert, derzeit keine überzeugende Evidenz, dass eine Proteinrestriktion die Progression einer chronischen Nierenerkrankung verzögert.¹

Verlaufskontrollen

• Albuminausscheidung und eGFR sollten bei allen Patient*innen mit chronischer Nierenkrankheit mindestens 1x/Jahr gemessen werden.¹
  • Inwieweit Verlaufskontrollen häufiger durchgeführt werden, hängt von klinischen Entwicklung und  Progressionsrisiko ab.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Proteinurie (Eiweiß im Urin)