Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Białkomocz

Informacje ogólne

Definicja

  • Ogólny termin określający obecność zwiększonej ilości białka w moczu.1
  • Nieprawidłowa utrata białka może następować w wyniku działania kilku mechanizmów:1:
    • zwiększone przesączanie kłębuszkowe białek o dużej masie cząsteczkowej (albuminuria lub białkomocz kłębuszkowy)
    • niepełna reabsorpcja kanalikowa prawidłowo filtrowanych białek o niskiej masie cząsteczkowej (białkomocz kanalikowy)
    • zwiększone stężenie w osoczu białek o małej masie cząsteczkowej (białkomocz nadprodukcyjny, np. łańcuchy lekkie immunoglobulin)
    • uszkodzenie komórek w obszarze nerki lub dolnych dróg moczowych.

Częstość występowaniaEpidemiologia

  • Częstość występowania jest na ogół niedoszacowana.
  • Częstość występowania albuminurii:

Znaczenie diagnostyczne

  • Białkomocz4
    • Może być przemijający lub trwały.
    • Może być łagodny lub być oznaką choroby podstawowej.
  • Jednorazowe wykrycie, np. za pomocą paska testowego do badania moczu, w większości przypadków nie oznacza ciężkiej choroby.5
  • Jednak utrzymujący się białkomocz jest ważnym parametrem prognostycznym.6
    • niezaleNiezależny czynnik ryzyka śmiertelności, zwłaszcza śmiertelności z przyczyn sercowo-–naczyniowych.7
    • Poziom albuminurii – wraz z poziomem eGFR – decyduje o rokowaniu w przewlekłej chorobie nerek.1
    • W celu oceny ryzyka nerkowego i sercowo-–naczyniowego u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek oprócz oceny eGFR należy wykonać ilościowe oznaczenie białka w moczu (np. jako stosunek albuminy do kreatyniny w przygodnej próbce moczu).
  • Utrzymujący się białkomocz
    • definiowanyDefiniowany jako dwukrotne2–krotne uzyskanie w badaniach laboratoryjnych dodatniego wyniku na obecność białka w moczu, niekiedy po wstępnym przesiewowym dodatnim teście paskowym.1
    • Wymaga dalszej diagnostyki (nawet przy prawidłowym wskaźniku GFR).1
    • Białkomocz utrzymujący się ≥3 miesiące definiuje się jako przewlekłą chorobę nerek (z obniżonym lub prawidłowym wskaźnikiem GFR).8
      • Wyjątek: białkomocz ortostatyczny (łagodny białkomocz u osób młodych występujący po pionizacji przez dłuższy czas).
    • Do najczęstszych przyczyn należą nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, niekiedy występują rzadsze przyczyny (np. kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie naczyń, szpiczak mnogi).

Diagnostyka różnicowa

Łagodny, przejściowy białkomocz

  • Intensywna aktywność fizyczna.
  • Gorączka.
  • Udar cieplny.
  • Odwodnienie.
  • Infekcja dróg moczowych.
  • Inne ostre choroby zapalne.
  • Miesiączka.
  • Białkomocz ortostatyczny
    • prawidPrawidłowa czynność nerek, utrata białka tylko w ciągu dnia, brak obecności białka w pierwszym porannym moczu.

Uszkodzenie kłębuszków i kanalików

Białkomocz przednerkowy

Białkomocz pozanerkowy

  • Guzy.
  • Kamica nerkowa.

ICD-–10

  • R80 Izolowany białkomocz.

Diagnostyka

Wywiad lekarski

  • Choroby predysponujące?
  • Obrzęki?
  • Mocz
    • Hematuria?  (zapalenie nerek).
    • Spieniony mocz? (tylko w przypadku ciężkiego białkomoczu).
  • Ciąża?
    • W przypadku wykrycia białka w moczu ≥1 raz przy użyciu szybkiego testu należy wykonać badanie ilościowe.
    • Wcześniej istniejący lub nowo pojawiający się białkomocz zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego.

Badanie przedmiotowefizykalne

  • Pomiar ciśnienia tętniczego.
  • Temperatura.
  • Obecność obrzęków (zespół nerczycowy).
  • Poszukiwanie choroby podstawowej.

Wykrywanie i ilościowe oznaczanie białkomoczu

  • Fizjologiczny białkomocz wynosi 40–80 mg/dobę, z czego około 10 mg stanowi albumina.

Testy paskowe do badania moczu/badanie przesiewowe

  • Testy paskowe do badania moczu dają wyniki półilościowe i wykazują głównie obecność albumin.
  • Nie jest to metoda czuła; – albuminy wykrywa się zwykle dopiero po wydaleniu 100–300 mg/dobę.1
    • Dostępne są również testy paskowe do wykrywania jeszcze mniejszego stężenia albuminy (paski do badania mikroalbuminurii), ale i tu możliwe są wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. 
  • W porównaniu z oznaczeniami laboratoryjnymi dodatnia wartość predykcyjna pasków testowych do badania moczu wynosi około 85%, ujemna wartość predykcyjna około 84%.9
  • Fałszywie dodatnie wyniki mogą wystąpić w następujących przypadkach:
    • infekcja dróg moczowych
    • obecność wydzieliny z pochwy
    • zagęszczony mocz o dużym ciężarze właściwym
    • alkalizacja moczu: pH >7,5
    • hematuria
    • wydalanie penicylin lub sulfonamidów w moczu.
  • Fałszywe ujemne wyniki mogą wystąpić w następujących przypadkach:9-10:
    • rozcieRozcieńczony mocz.
    • Białkomocz, który nie jest spowodowany przez albuminy: np. białko Bence-–Jonesa.

Oznaczenie stosunku albuminy do kreatyniny (albumin-–creatinine ratio - – ACR) lub stosunku białka do kreatyniny (protein-–creatinine ratio - – PCR)

  • Dobrze wykonana dobowa zbiórka moczu jest klasyczną metodą referencyjną, ale obecnie jest w dużej mierze przestarzała w codziennej praktyce.1
    • Jest trudna do kontrolowania, błędy przy zbieraniu moczu powodują zafałszowanie wyników, wyniki są dostępne dopiero z opóźnieniem.
  • Obecnie najczęściej oznaczanym parametrem jest wskaźnik albumina/kreatynina (ACR) lub stosunek białka do kreatyniny (PCR) w przygodnej lub porannej próbce moczu.
    • Poprzez wykorzystanie związku ze stężeniem kreatyniny można skorygować utratę białka względem różnych stopni nawodnienia.
    • Pod względem liczbowym wartości ACR i PCR są bardzo zbliżone do wartości uzyskiwanych w uprzednio stosowanej dobowej zbiórce moczu.
  • Według wytycznych KDIGO badanie przygodnej próbki moczu jest odpowiednim pierwszym badaniem ilościowym w przypadku podejrzenia albuminurii.1
  • Preferuje się jednak mocz poranny ze względu na dobrą korelację ACR/PCR z 24-–godzinnym wydalaniem białka.1

Oznaczanie albuminy czy białek?

  • Powinno się wybierać oznaczanie albuminy.1
    • Jest to najważniejsze białko w moczu w przypadku większości schorzeń nerek.
    • standaryzacjaStandaryzacja pomiaru.
  • Zalecenie dotyczące badań według wytycznych KDIGO (preferowana jest poranna próbka moczu):1:
    • stosunek albumina/kreatynina (ACR) w moczu
    • stosunek białko/kreatynina (PCR) w moczu
    • testy paskowe do badania moczu w kierunku obecności białka.  
  • Oznaczanie albuminurii w przypadku podejrzenia początku nefropatii
  • Zalecenia dotyczące przesiewowego oznaczania stężenia albuminy w moczu u chorych na cukrzycę:
    • U osób z cukrzycą typu 1 zaleca się co roku określać stężenie albumin w moczu od 5. roku trwania choroby.
      • U osób z cukrzycą typu 1 i umiarkowanym wydalaniem albumin („mikroalbuminuria”) istnieje 3-–krotnie zwiększone ryzyko sercowo-–naczyniowe w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy.
    • W przypadku osób chorujących na cukrzycę typu 2 należy rutynowo oznaczać stężenie albuminy w moczu raz1 x w roku od momentu rozpoznania choroby.

Zalecenia dotyczące białkomoczu zgodnie z wytycznymi KDIGO1

  • Potwierdzenie dodatniego wyniku testu paskowego moczu ilościowym pomiarem laboratoryjnym, w tym oznaczenie ACR lub PCR.
  • Potwierdzenie ACR ≥30 mg/g (≥3,4 g/mol) w przygodnej próbce moczu za pomocą kolejnego pomiaru w moczu porannym.
  • Tylko jeśli konieczne jest dokładniejsze oznaczenie, należy wykonać pomiar wydalania albuminy lub białka w dobowej zbiórce moczu.
  • W przypadku podejrzenia znacznego białkomoczu bez albuminurii (np. obecność łańcuchów lekkich w moczu), należy zastosować swoiste metody wykrywania.

Klasyfikacja albuminurii

  • Średnie dobowe wydalanie białka u osób dorosłych wynosi około 80 mg/dobę, podczas gdy prawidłowe wydalanie wynosi poniżej 150 mg/dobę.1110
    • Albumina stanowi 15% białka wydalanego w ciągu doby u osób zdrowych.
  • Klasyfikacja albuminurii według wytycznych KDIGO:1:
    • kategoria A1: ACR <20 mg/g (3 mg/mmol) -– prawidłowa lub nieznacznie zwiększona albuminuria
    • kategoria A2: ACR 30–300 mg/g (3–30 mg/mmol) -– umiarkowanie zwiększona albuminuria
    • kategoria A3: ACR >300 mg/g (>30 mg/mmol) -– jawny białkomocz.
  • Zgodnie z wytycznymi KDIGO nie powinno się już używać terminu „mikroalbuminuria”.1
    • Kategorie A1–A3 lepiej opisują spektrum wydalania albuminy.
  • Patrz tabela Klasyfikacjaklasyfikacja nasilenia białkomoczu .

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne – mocz

  • Badanie mikroskopowe  
    • ewentualnieEwentualnie stwierdzenie obecności aktywnego osadu moczu.

Badania laboratoryjne – krew

USG nerek

  • Strukturalne uszkodzenie nerek.

Uzupełniająca diagnostyka specjalistyczna

  • Biopsja nerki w przypadku białkomoczu >1 g/l.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Pacjentów z albuminurią/białkomoczem należy kierować do poradni nefrologicznej w przypadku:1:
    • konsekwentnegoKonsekwentnego wykrywania ACR ≥300 mg/g (30 mg/mmol), w przybliżeniu równoważnego PCR ≥500 mg/g (56,6 mg/mmol).
  • Diagnostyka podstawowej choroby nefrologicznej, np. kłębuszkowego zapalenia nerek.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Białkomocz

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

Leczenie białkomoczu per se

  • Zahamowanie układu renina-–angiotensyna-–aldosteron (RAAS) prowadzi do:1211:
    • zmniejszenia białkomoczu
    • długotrwałej nefroprotekcji.
  • Pacjentów ze znacznym białkomoczem powinno się leczyć inhibitorem konwertazy angiotensyny lub za pomocą antagonistów receptora angiotensyny II (sartanów).
  • Również u osób, które nie mają cukrzycy, można stosować inhibitory konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora angiotensyny II przy albuminurii >300 mg/dobę.1
  • Możliwa redukcja białkomoczu o 30–50%.1312
  • Kwestia ograniczenia podaży białka jest kontrowersyjna, obecnie nie ma przekonujących dowodów na to, że zmniejszenie spożycia białka zmniejsza progresję przewlekłej choroby nerek.1

Leczenie białkomoczu zgodnie z wytycznymi KDIGO1

  • U pacjentów z cukrzycą lub bez niej, przewlekłą chorobą nerek i albuminurią >30 mg/dobę (lub równoważnym wynikiem) należy dążyć do normalizacji ciśnienia tętniczego.
  • U pacjentów z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek i albuminurią 30–300 mg/dobę (lub równoważną) należy zastosować inhibitor konwertazy angiotensyny lub bloker receptora angiotensyny II (sartan).
  • Inhibitor konwertazy angiotensyny lub bloker receptora angiotensyny II (sartan) należy zastosować także u pacjentów z cukrzycą lub bez niej, z przewlekłą chorobą nerek i albuminurią >300 mg/dobę (lub równoważną).
  • Nie należy łączyć inhibitorów konwertazy angiotensyny z blokerami receptora angiotensyny II (sartanami).
  • U pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek z eGFR ≥20 ml/min./1,73 m2 i ACR ≥200 mg/g, należy zalecać zastosowanie inhibitora kotransportera sodowo-–glukozowego typu 2 (SGLT2i) o udowodnionym wpływie zmniejszającym ryzyko progresji cukrzycowej choroby nerek oraz ryzyko wystąpienia powikłań́ sercowo-–naczyniowych -– niezależnie od wyjściowej wartości HbA1c.
  • W przypadku nietolerancji, przeciwwskazań lub nieosiągania celu terapii przy zastosowaniu SGLT2i, zaleca się stosowanie agonisty receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-–1) o udowodnionych korzyściach sercowo-–naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek.
  • U pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 z eGFR ≥ 25 ml/min./1,73 m2, prawidłowym stężeniem potasu w surowicy oraz albuminurią, pomimo stosowania maksymalnej tolerowanej dawki inhibitora ACEI lub sartanu, należy rozważyć dołączenie finerenonu (niesteroidowego antagonisty receptora mineralokortykoidowego).

Dalsze postępowanie

  • Wydalanie albuminy i poziom eGFR należy kontrolować u wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą nerek przynajmniej raz na rok.1
    • Potrzeba częstszej kontroli przebiegu zależy od stopnia rozwoju choroby oraz ryzyka progresji.

Informacje dla pacjentów

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

Źródła

Wytyczne

  • KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease., Kidney International 2024;, 105(Suppl 4S): S117–S314.117-314, kdigo.org

Piśmiennictwo

  1. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease., Kidney International Supplements 2013;, 3: 1-150., kdigo.org
  2. Hillege HLH.L., Janssen WMW.M., Bak AAA.A. Microalbuminuria is common, also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity., J Intern Med 2001;, 249: 519-26., doi:10.1046/j.1365-2796.2001.00833.x, DOI
  3. Thomas B. Proteinuria., Medscape, updated Maraktualizacja: 25.03.2020, 2020. emedicine.medscape.com
  4. Viswanathan G., Upadhyay A. Assessment of proteinuria., Adv Chronic Kidney Dis. 2011;, 18: 243-248.8, PubMed
  5. Leung AKCA.K.C., Wong AHCA.H.C. Proteinuria in children., Am Fam Physician 2010;, 82: 645-51., pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Jafar THT.H., Stark PCP.C., Schmid CHC.H., Landa M., Maschio G., Marcantoni C. for the AIPRD Study Group. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease. Angiotensin-converting enzyme inhibition and progression of renal disease., Kidney Int 2001;, 60: 1131 - 40., PubMed
  7. van der Velde M., Matsushita K., Coresh J., et al. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality., A collaborative meta-analysis of high-risk population cohorts. Kidney Int. 2011;, 79: 1341-1352.52, PubMed
  8. Levey ASA.S., de Jong PEP.E., Coresh J., et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report., Kidney Int. 2011;, 80: 17-28., PubMed
  9. Parker J., Kirmiz S., Noyes S., et al. Reliability of urinalysis for identification of proteinuria is reduced in the presence of other abnormalities including high specific gravity and hematuria., Urol Oncol 2020;, 38: 853.e9-853.e15., doi:10.1016/j.urolonc.2020.06.035, DOI
  10. Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: A diagnostic approach. Am Fam Physician 2000; 62: 1333-40. American Family Physician
  11. Waheed S. Assessment of proteinuria., BestPractice, last updated Sepaktualizacja: 17.09.2014, 2014. bestpractice.bmj.com
  12. Toblli J., Bevione P., Di Gennaro F. et al. Understanding the Mechanisms of Proteinuria: Therapeutic Implications. International Journal of Nephrology 2012;, 2012: 1-13. doi:10.1155/2012/546039, DOI
  13. Jafar THT.H., Schmid CHC.H., Landa M., Giatras I., Toto R., Remuzzi G. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data., Ann Intern Med 2001;, 135: 73-87., pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Carroll M.F., Temte J.L. Proteinuria in adults: A diagnostic approach, Am Fam Physician 2000, 62: 1333-40, American Family Physician

AutorzyOpracowanie

  • Natalia Jagiełła, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, Prof. dr. n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej opieki medycznej, Fryburg Bryzgowijski(recenzent/redaktor)
R80
Białkomocz; Albuminuria; Mikroalbuminuria; Stosunek albumina/kreatynina; ACR; Stosunek białko/kreatynina; PCR; Mocz poranny; Mocz spontaniczny; Pasek testowy do badania moczu; Kłębuszkowe zapalenie nerek; Odmiedniczkowe zapalenie nerek; Białkomocz ortostatyczny; Nefropatia nadciśnieniowa; Nefropatia cukrzycowa; Szpiczak mnogi; Przewlekła choroba nerek; CKD; Przewlekła niewydolność nerek; Zespół nerczycowy; Inhibitory ACE; Blokery receptora angiotensyny
Białkomocz
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Ogólny termin określający obecność zwiększonej ilości białka w moczu1moczu.1 Nieprawidłowa utrata białka może następować w wyniku działania kilku mechanizmów1w:1 zwiększone przesączanie kłębuszkowe białek o dużej masie cząsteczkowej (albuminuria lub białkomocz kłębuszkowy) niepełna reabsorpcja kanalikowa prawidłowo filtrowanych białek o niskiej masie cząsteczkowej (białkomocz kanalikowy) zwiększone stężenie w osoczu białek o małej masie cząsteczkowej (białkomocz nadprodukcyjny, np. łańcuchy lekkie immunoglobulin) uszkodzenie komórek w obszarze nerki lub dolnych dróg moczowych.
Nefrologia/Urologia
Białkomocz
/link/635fea4177b0443580f04e41b064227d.aspx
/link/635fea4177b0443580f04e41b064227d.aspx
bialkomocz
SiteProfessional
Białkomocz
K.Reinhardt@gesinform.de
livem.com#dr.dabrowska@wpparol@konsylium24.pl
pl
pl
pl