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Allgemeine Informationen

Definition

• Synonyme: femoroazetabuläres Impingement, FAI
• Verfrühter und schmerzhafter ossärer Anschlag zwischen dem proximalen Femur und dem Azetabulum oder Becken
• Der englische Begriff Impingement bedeutet „Aufprall“.

Klinische Anatomie

• Hüftgelenk = Nussgelenk
  • Sonderform des Kugelgelenks, bei dem die Gelenkpfanne (Azetabulum) über den Äquator des Gelenkkopfs (Caput femoris) reicht.
• Rand des Azetabulums durch Gelenklippe (Labrum) bedeckt
  • Dient der Vertiefung der Gelenkpfanne als Luxationsschutz.

Häufigkeit

• Häufige Ursache für Leistenschmerzen bei jungen, sportlich aktiven Menschen¹
• Besonders häufig betroffen:^2-3
  • Alter 20–30 Jahre
  • weiße Hautfarbe
  • Sportler*innen
• Wichtig: Radiologische Impingement-Zeichen haben eine hohe Prävalenz in der Bevölkerung, sind jedoch bei Weitem nicht immer klinisch relevant.
• Prävalenz radiologischer Befunde
  • asymptomatische Bevölkerung
    • Cam-Deformität bei 17 % der Männer und 4 % der Frauen⁴
    • Pincer-Deformität bei etwa 15 % der erwachsenen Bevölkerung⁵
  • symptomatische Bevölkerung (18–50 Jahre) mit Hüftbeschwerden
    • bei 87 % radiologische Zeichen für Impingement⁶

Ätiologie und Pathogenese

• Mechanische und/oder funktionelle Ursachen für das „Aufeinanderschlagen“ von Femur und Azetabulum
• Es gibt drei Formen des mechanischen Impingements:
  1. Pincer-FAI = „Beißzangen“-Typ
     • Die Gelenkpfanne ist zu sehr ausgeprägt, der Rand „steht über“.
     • Retrotorsion der Hüftpfanne
  2. Cam-FAI = „Nockenwellen“-Typ
     • verminderte Taillierung des Schenkelhalses mit nockenwellenförmiger Deformität
  3. Torsionsstörungen des Femurs.
• Oft Kombination der verschiedenen Formen und keine isolierte Form
• Funktionelle Ursache durch unphysiologische Bewegungsausmaße bei einer normal konfigurierten Hüfte möglich
  • Unauffälliger radiologischer Befund schließt FAI und Labrumriss nicht aus.
• Symptome beruhen häufig auf Labrumläsion.

Pathogenese

• Entstehung der primären Cam-Morphologie kurz vor Verschluss der proximalen Femurwachstumsfuge
• Vermutlich Reaktion auf Scherkräfte, wie sie bei regelmäßiger und starker sportlicher Belastung auftreten können.
• Die Entstehung der Pincer-Morphologie ist deutlich schlechter untersucht.
  • Auftreten meist erst im Alter von 30–40 Jahren bei Frauen

Prädisponierende Faktoren

• Außerordentliche körperliche (sportliche) Belastung während der Adoleszenz
• Sportarten mit supraphysiologischen Flexions-, Innenrotations- und Adduktionsbewegungen
  • Fußball (endgradige Schussbewegung)
  • Eishockey (Butterfly-Abwehrtechnik der Torwart*in)
  • Hürdenlauf (Nachziehen des Sprungbeins)
  • Kampfsport (verschiedene Fußtechniken)

ICD-10

• M24.85 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen, anderenorts nicht klassifiziert: Beckenregion und Oberschenkel (Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Kombination aus typischen radiologischen Zeichen eines Hüft-Impingements und entsprechenden bewegungsabhängigen Beschwerden

Differenzialdiagnosen

• Differenzialdiagnosen für das Leitsymptom Leistenschmerzen
• Hüfterkrankungen
  • akute
    • Läsion der Adduktorenmuskulatur (Muskelfaserriss, Zerrung)
    • Stressfraktur
    • Epiphyseolysis capitis femoris
  • subakute
    • Osteitis pubis
    • Tendopathie der Adduktoren
    • Sportlerhernie
    • Psoas-Syndrom
    • avaskuläre Femurkopfnekrose
    • Labrumläsion
    • bakterielle Arthritis des Hüftgelenks
  • chronische 
    • Hüftarthrose
    • Hüftdysplasie
    • intraartikuläre freie Gelenkkörper
• Rückenerkrankungen
  • lumbaler Bandscheibenvorfall mit Radikulopathie
    • Dermatom L1
  • Blockierungen im thorakolumbalen Übergang der Wirbelsäule
  • Blockierungen des Sakroiliakalgelenks
• Innere Erkrankungen
  • Inguinalhernie
  • Endometriose
  • Ovarialkarzinom

Anamnese

• Typische Symptomatik
  • Leistenschmerzen, die initial nur nach starker Belastung auftreten.
  • Schmerzexazerbation durch Flexion- und Innenrotationsbewegungen, z. B. nach langem Sitzen und dann Aussteigen aus Auto
  • C-Zeichen: Lokalisationsangabe der Schmerzen durch Spreizen von Daumen und Zeigefinger über dem Leistenbereich
• Sportanamnese
  • Sportart und Intensität der Belastung (Hochleistungssport?)
• Vorherige Erkrankungen und Operationen am Hüftgelenk
  • im Kleinkindalter u. a. M. Perthes oder Hüftdysplasie?
• Bisher durchgeführte Therapiemaßnahmen und Bildgebung

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • Rötung oder Schwellung
    • Hinweis auf Bursitis oder bakterielle Arthritis
  • Symmetrie der Becken- und Beinmuskulatur
    • Eine muskuläre Dysbalance kann zu Fehlbelastung und Schmerzen führen.
  • Schiefhaltung der Wirbelsäule
    • Anhalt für mögliche Blockierungen
• Palpation
  • Druckschmerz über dem Os pubis
    • Adduktorentendopathie
    • Osteitis pubis
    • Stressfraktur
  • weicher äußerer Leistenring, ggf. mit Vorwölbung
    • Sportlerhernie
    • Hernie
• Funktionsprüfung
  • pDMS
  • Erfassung des Bewegungsausmaßes der Hüftgelenke im Seitenvergleich
• Spezifische Tests
  • FADIR-Test⁷= ventraler Impingement-Provokationstest
    • Patient*in in Rückenlage
    • kombinierte Bewegung von Flexion, Adduktion und Innenrotation (FADIR)
    • Aufeinandertreffen von anterosuperiorem Pfannenrand und Femur
    • dadurch Provokation der typischen Schmerzen
    • aussagekräftigste klinische Untersuchung bei FAI
    • Vergleich mit Gegenseite
  • dorsaler Impingement-Provokationstest
    • Patient*in in Rückenlage auf der Liege
    • Hüfte an unterem Ende der Liege, Beine überhängend
    • Überstreckung im Hüftgelenk mit gleichzeitiger Außenrotation und Abduktion
    • Aufeinandertreffen von posteroinferiorem Pfannenrand und Femur
  • Drehmann-Zeichen
    • Dient dem Ausschluss einer Epiphyseolysis capitis femoris (orthopädischer Notfall).
    • positiv: spontane Außenrotation bei zunehmender Beugung im Hüftgelenk
  • diagnostische Infiltration des Hüftgelenks mit Lokalanästhetikum
    • Schmerzfreiheit beweist eine intraartikuläre Schmerzursache.
    • Ausschluss von z. B. ausstrahlenden Rückenschmerzen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Keine

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Röntgen bildgebende Diagnostik der Wahl
  • Beckenübersicht sowie axiale Aufnahme des Femurs (Dunn oder Lauenstein)
• MRT 
  • Indiziert bei V. a. FAI mit Labrumläsion⁸
  • Die MR-Arthrografie ist die beste Möglichkeit, die Knorpeloberfläche und Labrumläsionen zu beurteilen; ist jedoch aufgrund der Invasivität bei Kindern und Jugendlichen zurückhaltender zu sehen.

Indikationen zur Überweisung

• Bei ausbleibender Wirkung einer konservativen Behandlung Überweisung an Orthopäd*in

Therapie

Therapieziele

• Schmerzfreiheit
• Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten
• Verringerung des Risikos einer sekundären Coxarthrose

Allgemeines zur Therapie

• Zunächst konservativer Therapieversuch mit Sportkarenz, Physiotherapie, ggf. NSAR und intraartikulären Infiltrationen
• Bei Beschwerdepersistenz trotz Ausschöpfen der konservativen Therapie arthroskopische Impingement-Resektion
• Nach 2 Jahren bestehen keine signifikanten Unterschiede zwischen konservativ und arthroskopisch behandelten Patient*innen.⁹

Konservative Therapie

Sportkarenz

• Sportpause von 6 Wochen für Sportarten, die Laufen, Springen oder starke Hüftbeugung beinhalten.
• Vermeidung von endgradigen Hüftbewegungen

NSAR

• In der Akutphase zur Schmerzlinderung ggf. kurzfristig NSAR
  • z. B. Ibuprofen 400 mg 1–1–1 für 3–4 Tage

Physiotherapie

• Initial physiotherapeutische Anleitung, später kontinuierliche Übungen in Eigenregie¹⁰
• Kräftigungsübungen, insbesondere der Hüftabduktoren
• Optimierung der Rumpfstabilität
• Dehnungsübungen zur Verbesserung der Beweglichkeit des Hüftgelenks
• Dauer mind. 6 Wochen¹⁰

Intraartikuläre Injektion

• Bei ausbleibender Besserung unter Physiotherapie
• Typischerweise mit Glukokortikoid und Lokalanästhetikum

Operative Therapie

• Bei persistierenden Beschwerden trotz Ausschöpfen der konservativen Therapie über 6 Monate
  • Wichtig: Bei bereits bestehenden arthrotischen Hüftveränderungen ist die operative Intervention kontraindiziert.¹¹
• Arthroskopisches Vorgehen mit Resektion der Cam-Morphologie und ggf. Refixation oder Glättung von Labrumläsionen
• Bei Pincer-Morphologie oder Torsionsstörungen des Femurs können komplexe Operationen mit Osteotomie notwendig sein. 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In den meisten Fällen schleichender Verlauf mit progredienten Schmerzen bei Belastung, am Ende sind dauerhafte Beschwerden bei täglichen Aktivitäten möglich.

Komplikationen

• Sekundäre Hüftarthrose
• Labrumläsionen

Prognose

• Die klinischen Ergebnisse sind auch über lange Nachverfolgungszeiträume positiv, und die Return-to-sport-Rate ist über verschiedene Sportarten hinweg hoch.
  • Bis zu 1/3 der Patient*innen sind jedoch nach 2 Jahren noch symptomatisch, sowohl bei konservativer als auch chirurgischer Therapie.⁹
  • Nach operativer Therapie können jugendliche Patient*innen in > 90 % der Fälle zu ihrer ursprünglichen sportlichen Aktivität zurückkehren.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Knorpelschäden im Hüftgelenk