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Allgemeine Informationen

Definition

• Frakturen des proximalen Femurs umfassen die Femurkopffrakturen, Schenkelhalsfrakturen und die Frakturen der trochantären sowie subtrochantären Region.
  • Femurkopffraktur (Pipkin-Fraktur)
    • selten, häufig auf Hochrasanztrauma zurückzuführen
  • Schenkelhalsfraktur
    • typische Verletzung alter Menschen durch Sturz aus geringer Höhe
  • Fraktur der peri- und subtrochantären Region
    • ähnlich häufig wie Schenkelhalsfraktur mit analogen Patientencharakteristika
• Eine solche Fraktur ist meist ein dramatisches Ereignis für die Betroffenen und trägt das Risiko eines Funktionsverlusts und einer Pflegebedürftigkeit mit sich.^1-2
• Aufgrund der Seltenheit der Femurkopffraktur werden in diesem Artikel nur die Schenkelhalsfraktur sowie die Fraktur der peri- und subtrochantären Region behandelt.

Einteilung der Schenkelhalsfrakturen

• Nach Risiko der Perfusionsstörung des Kopfs (nach Garden)
  • Typ I: impaktiert, Aufrichtung der Kopftrabekel
  • Typ II: nicht impaktiert, nicht disloziert, Unterbrechung der Trabekel ohne
    Abwinkelung
  • Typ III: disloziert, Trabekel medial noch in Kontakt
  • Typ IV: vollständig disloziert, Kopffragment ohne Kontakt mit dem Schenkelhals (höchstes Risiko einer Perfusionsstörung)
• Nach mechanischen Gesichtspunkten (nach Pauwels)
  • Typ I: impaktiert, Bruchwinkel bis 30 Grad zur Horizontalen
  • Typ II: nicht impaktiert, Bruchwinkel > 30–50 Grad zur Horizontalen
  • Typ III: nicht impaktiert, Bruchwinkel > 50 Grad zur Horizontalen
  • je steiler die Frakturlinie, desto höher Risiko für Dislokation (Abrutschen der Fraktur)

Häufigkeit

• Bei den proximalen Femurfrakturen handelt es sich um die häufigste Ursache eines stationären Krankenhausaufenthalts von Patient*innen im Alter > 64 Jahre.
• Altersabhängige, exponentiell ansteigende Inzidenz von < 0,1 % bei 60- bis 64-Jährigen bis zu > 1 % bei Über-85-Jährigen
• Lebenszeitrisiko Schenkelhalsfraktur
  • Frauen 11–23 % und Männer 5–11 %
• Verteilung zwischen Schenkelhalsfraktur und pertrochantäre Fraktur relativ ausgeglichen
• Alter und Geschlecht
  • Frauen sind deutlich häufiger betroffen.
  • Das Risiko steigt mit dem Alter, bedingt durch Abnahme der Knochendichte (Osteoporose) und erhöhtes Sturzrisiko.

Ätiologie und Pathogenese

• Typischer Verletzungshergang ist ein Bagatelltrauma mit Sturz aus geringer Höhe bei älteren Menschen.
• Deutlich seltener ist eine Fraktur Folge eines Hochenergietraumas (meist Verkehrsunfall), das vor allem junge männliche Patienten betrifft.

Disponierende Faktoren

• Besonders 2 disponierende Faktoren: erhöhtes Sturzrisiko und Osteoporose
• Erhöhtes Sturzrisiko u. a. bedingt durch:
• Alkohol- und Medikamenteneinfluss
• neurologische Erkrankungen
• Muskelschwäche
• Sehstörungen.
• Osteoporose u. a. bedingt durch:
  • Rauchen
  • Inaktivität
  • Hormonmangel (Östrogene)
  • Mangelernährung

ICD-10

• S72.0 Schenkelhalsfraktur
• S72.1 Pertrochantäre Fraktur

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die klinische Verdachtsdiagnose wird durch Röntgen bestätigt.
• Bei komplexen Frakturen ggf. Ergänzung durch CT

Differenzialdiagnosen

• Hüftluxation
• Femurschaftfraktur
• Beckenfraktur

Anamnese

• Abklärung der funktionellen und sozialen Situation vor dem Unfall^,
• Abklärung des Unfallmechanismus und der Sturzursache
  • häuslicher Sturz (Bagatelltrauma) durch Stolpern, Gleichgewichtsstörungen als Hinweis auf neurologische oder kardiovaskuläre Störungen
  • Sportunfall oder Rasanztrauma (Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe)
  • ohne adäquates Trauma bei Tumor oder anderen Erkrankungen (pathologische Fraktur)
• Vorerkrankungen
• Voroperationen
• Aktuelle Medikation
  • vor allem Antikoagulation
• Allergien
• Letzte Nahrungsaufnahme

Klinische Untersuchung

Inspektion

• Klassisch: außenrotiertes und verkürztes Bein mit schmerzbedingter Immobilisierung
• Prellmarken, Hämatome, Hautverletzungen

Palpation

• Druckschmerz im Bereich der Leiste oder des Trochanters

Funktionsprüfung

• Detaillierte Bewegungsprüfung sollte aufgrund der Schmerzen unterbleiben.
• Überprüfung der körperfernen Durchblutung, Motorik und Sensibilität

Weitere Untersuchungen im Krankenhaus

Labor

• Kreuzblut für Blutgruppe und Blutkonserven
• Gerinnungsparameter (Quick, PTT) und Hämoglobin
• Weitere Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter und Begleiterkrankungen der Patient*innen

Röntgen

• Tiefe Beckenübersichtsaufnahme
• Proximaler Oberschenkel axial

Knochendichtemessung

• Eine medikamentöse Osteoporose-Therapie ist nach niedrig-traumatischen proximalen Femurfrakturen bei einem DXA T-Score < –2,0 indiziert.
  • Bei typischen klinischen osteoporotischen Aspekten bei Vorliegen einer proximalen Femurfraktur kann für die Diagnosestellung auf eine Knochendichtemessung verzichtet werden.

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf Fraktur Einweisung in ein Krankenhaus

Therapie

Therapieziele

• Therapieziele gemäß der deutschen Leitlinie zu Schenkelhalsfrakturen
• Überleben sichern.
• Lebensqualität erhalten.
• Komplikationen und funktionelle Einschränkungen minimieren.

Allgemeines zur Therapie

• Die operative Behandlung ist das Verfahren der Wahl.
  • Eine konservative Therapie ist nur dann eine Option, wenn klare Kontraindikationen gegen eine Operation bestehen.
• Die Patient*innen sollten so schnell wie möglich innerhalb von 24 h operiert werden.
  • Bei längerem Aufschub u. a. erhöhte Rate an Femurkopfnekrosen, Lungenembolien und insgesamt erhöhte Mortalität.

Konservative Therapie

• Konservatives Vorgehen nur bei Kontraindikationen für Operation, z. B.:
  • Ablehnung der Operation durch Patient*in/Betreuer*in
  • Bettlägerigkeit
  • ASA Grad 4 (hohe perioperative Mortalität).
• In diesen Fällen funktionelle Therapie mittels:
  • Analgetika
  • Thrombose-, Pneumonie- und Dekubitus-Prophylaxe
  • bei Bedarf Gelenkpunktion
  • schmerzabhängiger Mobilisierung unter zunehmender Belastung
  • Physiotherapie unter Vermeidung von Rotationsbewegungen.

Operative Therapie

• Sämtliche Empfehlungen zur operativen Therapie beziehen sich auf nachfolgende Referenz.
• Perioperativ sollte eine antibiotische Prophylaxe erfolgen (z. B. Cefuroxim 1,5 g i. v. in der Einleitung und intraoperativ alle 2 Stunden).

Schenkelhalsfraktur

• Abhängig von Fraktur und Patientencharakteristika Osteosynthese oder Endoprothese
• Junge, gesunde Patient*innen, eine gute Knochenqualität, eine Fraktur nicht älter als 24 Stunden, keine Arthrose und eine gut reponierbare Fraktur sprechen eher für eine Osteosynthese.
  • Sonst kommt eine Endoprothese zum Einsatz.

Fraktur der peri- und subtrochantären Region

• Stabile peritrochantäre Frakturen mit medialer Abstützung
  • Versorgung mit extramedullären Implantaten
    • dynamische Hüftschraube (DHS) oder dynamische Hüftklinge (DHK)
• Instabile Frakturen 
  • intramedulläres Implantat (Nagel)

Postoperative Maßnahmen und Nachsorge (Auswahl)

• Physikalische und medikamentöse Thromboseprophylaxe ab 6 Stunden postoperativ
• Adäquate Schmerztherapie
• Physiotherapeutische Beübung, manuelle Lymphdrainage
  • Schenkelhalsfraktur
    • frühfunktionelle Mobilisierung mit Vollbelastung (bei Prothesenimplantation oder DHS/DHK) bzw. Teilbelastung bis 20 kg (bei Schraubenosteosynthese)
    • bei erhöhtem Luxationsrisiko nach Prothesenimplantation Begrenzung der Flexion im Hüftgelenk auf 60 Grad, keine Adduktion über die Mittellinie und Vermeidung forcierter (Innen-)Rotationsbewegungen im Hüftgelenk für die ersten 6 Wochen
  • Peri-/subtrochantäre Fraktur: frühfunktionelle Mobilisierung mit Vollbelastung ohne Limitierung der Hüftgelenkbeweglichkeit

Empfehlungen für Patient*innen

• Die Patient*innen sollen das Bein so früh wie möglich nach der Operation belasten.
  • Dies fördert die frühzeitige Selbstständigkeit und trägt zur Vorbeugung von thrombembolischen Komplikationen bei.
  • Die eigene Motivation der Patient*innen zum Training nach der Verletzung ist ebenso wichtig wie das gemeinsame Festlegen langfristiger und realistischer Ziele.

Prävention

• Stürze vermeiden durch:
  • dem Wetter angepasstes Schuhwerk und Gehhilfen
  • altersgerechte Wohnungseinrichtung (Türschwellen und Teppiche vermeiden, Handläufe benutzen)
  • Überprüfung und Korrektur der Sehfähigkeit
  • gute Beleuchtung auch nachts
  • Überprüfen der Medikamente, die das Gleichgewicht beeinträchtigen.
  • Muskelaufbau- und Kräftigungsübungen.
• Frakturen vermeiden durch: 
  • regelmäßige körperliche Aktivität
  • Hüftprotektoren (jedoch sehr niedrige Trageakzeptanz, nur bei selektiver Population mit hohem Risiko, insbesondere in Pflegeeinrichtungen, sinnvoll)
  • ausreichende Ernährung (Body Mass Index > 20)
  • kalziumreiche Ernährung (1.200–1.500 mg/d)
  • ausreichende Sonnenexposition (> 30 min tgl.)
  • ggf. Supplementierung Vitamin D (400–1.200 IE oral)
  • Nikotinverzicht
  • Erkennung und rechtzeitige Behandlung bei Filialisierung maligner Tumoren.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei Aufschub einer operativen Versorgung > 24 h nimmt die Anzahl der Komplikationen deutlich zu.
• Nach dem standardmäßigen operativen Vorgehen profitieren die Patient*innen von einer raschen Mobilisation unter Vollbelastung.

Komplikationen

• Bei konservativem Vorgehen sekundäre Dislokation der Fraktur
• Pseudarthrose
• Hüftkopfnekrose (bei konservativer Therapie bzw. Osteosynthese)
• Sekundäre Coxarthrose
• Pflegebedürftigkeit durch Abnahme der Mobilität
• Dekubitus
• Allgemeine OP-Risiken (z. B. thrombembolische Ereignisse, Infektionen, Wundheilungsstörungen)

Prognose

• Variabel, abhängig von der Art der Fraktur und dem Gesundheitszustand und Alter der Patient*innen
• Mortalität
  • Die 90-Tages-Mortalität bei proximalen Femurfrakturen beträgt 7,9 %.
• Morbidität
  • 10–25 % der Patient*innen, die eine Hüftfraktur überleben, sind nicht in der Lage, in ihr Zuhause zurückzukehren, und 50 % haben eine verringerte Gehfunktion.³
• Neue Frakturen
  • Patient*innen, die eine Hüftfraktur erlitten haben, haben im Vergleich mit Kontrollpersonen ein erhöhtes Vorkommen von neuen, nichtvertebralen Frakturen.⁴

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Oberschenkelhalsbruch
• Druckgeschwür (Dekubitus)
• Osteoporose

Illustrationen

Quellen