Informacje ogólne
Definicja
- Złamania bliższej części kości udowej obejmują złamania głowy kości udowej, złamania szyjki kości udowej oraz złamania okolicy krętarzowej i podkrętarzowej.
- złamanie głowy kości udowej (złamanie Pipkina)
- rzadkie, często z powodu urazu spowodowanego dużym przyspieszeniem
- złamanie szyjki kości udowej
- typowy uraz u osób starszych, spowodowany upadkiem z niewielkiej wysokości
- złamanie okolicy okołokrętarzowej i podkrętarzowej
- podobna częstość występowania jak w przypadku złamania szyjki kości udowej z analogiczną charakterystyką pacjentów
- złamanie głowy kości udowej (złamanie Pipkina)
- Takie złamanie jest zwykle dramatycznym wydarzeniem dla pacjentów i niesie ze sobą ryzyko utraty sprawności i konieczności opieki.
- Ze względu na rzadkość występowania złamań głowy kości udowej, w niniejszym artykule omówiono jedynie złamania szyjki kości udowej oraz złamania okolicy okołokrętarzowej i podkrętarzowej.
Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej
- Według ryzyka zaburzeń perfuzji głowy (w skali Gardena)
- typ I: uderzenie, wyprostowanie beleczek głowy
- typ II: bez uderzenia, bez przemieszczenia, przerwanie beleczek bez
zagięcia - Typ III: z przemieszczeniem, beleczki nadal w kontakcie przyśrodkowym
- Typ IV: całkowite przemieszczenie, fragment głowy bez kontaktu z szyjką kości udowej (najwyższe ryzyko zaburzeń perfuzji)
- Według aspektów mechanicznych (w skali Pauwelsa)
- typ I: uderzenie, kąt złamania do 30 stopni w stosunku do poziomu
- typ II: bez uderzenia, kąt złamania >30–50 stopni w stosunku do poziomu
- Typ III: bez uderzenia, kąt złamania >50 stopni w stosunku do poziomu
- im bardziej stroma linia złamania, tym większe ryzyko przemieszczenia (ześlizgnięcia się złamania)
Częstość występowania
- Złamania bliższej części kości udowej są najczęstszą przyczyną hospitalizacji pacjentów w wieku powyżej 64 lat.
- Zależna od wieku, wykładniczo rosnąca zapadalność od <0,1% u osób w wieku od 60 do 64 lat do>1% u osób w wieku powyżej 85 lat.
- Ryzyko złamania szyjki kości udowej w ciągu całego życia
- kobiety 11–23% i mężczyźni 5–11%
- Rozkład między złamaniami szyjki kości udowej i złamaniami przezkrętarzowymi względnie zrównoważony
- Wiek i płeć
- Znacznie częściej występuje u kobiet.
- Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem ze względu na spadek gęstości kości (osteoporoza) i zwiększone ryzyko upadku.
Etiologia i patogeneza
- Typową przyczyną urazu jest niewielki uraz związany z upadkiem z małej wysokości u osób starszych.
- Znacznie rzadziej złamanie jest wynikiem wysokoenergetycznego urazu (zwykle wypadku drogowego), który dotyka głównie młodych mężczyzn.
Czynniki predysponujące
- Zwłaszcza 2 czynniki predysponujące: zwiększone ryzyko upadku i osteoporoza
- Zwiększone ryzyko upadku z powodu między innymi:
- wpływu alkoholu i leków
- choroby neurologiczne,
- niedowłady
- zaburzenia widzenia
- Osteoporoza powodowana między innymi przez:
- Palenie
- brak aktywności fizycznej
- niedobór hormonów (estrogenów)
- niedożywienie
ICD-10
- S72.0 Złamanie szyjki kości udowej
- S72.1 Złamanie przezkrętarzowe
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzewane rozpoznanie kliniczne jest potwierdzane przez badanie rentgenowskie.
- W przypadku złamań złożonych ewentualne uzupełnienie o TK
Różnicowanie
Wywiad lekarski
- Wyjaśnienie sytuacji funkcjonalnej i społecznej przed wypadkiem,
- Wyjaśnienie mechanizmu wypadku i przyczyny upadku
- Upadek w warunkach domowych (drobny uraz) spowodowany potknięciem się, zaburzeniem równowagi wskazuje na zaburzenia neurologiczne lub sercowo-naczyniowe.
- wypadek sportowy lub uraz spowodowany dużym przyspieszeniem (wypadek drogowy, upadek z dużej wysokości)
- bez odpowiedniego urazu w przypadku guzów lub innych chorób (złamanie patologiczne)
- choroby współwystępujące
- Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne
- Aktualnie przyjmowane leki
- przede wszystkim leczenie przeciwkrzepliwe
- alergie
- Ostatni posiłek
Badanie fizykalne
Oglądanie
- Klasyczne: noga zrotowana na zewnątrz i skrócona z unieruchomieniem związanym z bólem
- Stłuczenia, krwiaki, urazy skóry
Palpacja
- Tkliwość w okolicy pachwiny lub krętarza
Badanie czynnościowe
- Ze względu na ból należy pominąć szczegółowe testy ruchowe.
- Kontrola krążenia dalszego, funkcji motorycznej i czucia
Dalsze badania w szpitalu
Badania laboratoryjne
- Próba krzyżowa krwi dla grupy krwi i koncentratu krwinek
- Parametry krzepnięcia (Quick, PTT) i hemoglobina
- Dalsze badania laboratoryjne uwzględniające wiek pacjenta i choroby współistniejące
prześwietlenie rentgenowskie
- Niskie zdjęcie przeglądowe miednicy
- Zdjęcie osiowe proksymalnej części uda
Densytometria kostna
- Farmakoterapia osteoporozy jest zalecana po nisko urazowych złamaniach bliższej części kości udowej ze wskaźnikiem T dla DXA <-2,0.>
- W przypadku typowych klinicznych aspektów osteoporotycznych przy złamaniu bliższej części kości udowej densytometria kostna nie jest wymagana do rozpoznania.
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
- W przypadku podejrzenia złamania skierowanie do szpitala
leczenie
Cele terapii
- Cele leczenia zgodnie z niemieckimi wytycznymi dotyczącymi złamań szyjki kości udowej
- Wydłużenie czasu przeżycia.
- Utrzymanie jakości życia.
- Minimalizacja powikłań i ograniczeń czynnościowych
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie chirurgiczne jest procedurą z wyboru.
- Leczenie zachowawcze jest brane pod uwagę tylko wtedy, gdy istnieją wyraźne przeciwwskazania do operacji.
- Pacjenci powinni być operowani tak szybko, jak to możliwe, w ciągu 24 godzin.
- Zwlekanie z operacją zwiększa m.in. częstość występowania martwicy głowy kości udowej, zatorowości płucnej i ogólnie zwiększa śmiertelność.
Terapia zachowawcza
- Postępowanie zachowawcze tylko w przypadku przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego, np.:
- odmowa wykonania operacji przez pacjenta/opiekuna
- pacjent leżący
- ASA stopień 4 (wysoka śmiertelność okołooperacyjna)
- W takich przypadkach leczenie funkcjonalne za pomocą:
- środków przeciwbólowych
- profilaktyki zakrzepicy, zapalenia płuc- i odleżyn
- nakłucia stawu w razie potrzeby
- mobilizacji zależnej od bólu przy rosnącym obciążeniu
- fizjoterapii z unikaniem ruchów obrotowych
Leczenie chirurgiczne
- Wszystkie zalecenia dotyczące leczenia chirurgicznego są oparte na poniższym źródle.
- Okołooperacyjnie należy stosować profilaktykę antybiotykową (np. cefuroksym 1,5 g dożylnie na początek i śródoperacyjnie co 2 godziny).
złamanie szyjki kości udowej
- W zależności od złamania i charakterystyki pacjenta — osteosynteza lub endoproteza
- Młody wiek, dobre zdrowie pacjenta, dobra jakość kości, złamanie nie starsze niż 24 godziny, brak choroby zwyrodnieniowej stawów i złamanie, które można łatwo nastawić, przemawiają za osteosyntezą.
- W przeciwnym razie stosuje się endoprotezę.
złamanie okolicy okołokrętarzowej i podkrętarzowej
- Stabilne złamania okołokrętarzowe z podparciem przyśrodkowym
- leczenie za pomocą implantów pozaszpikowych
- dynamiczny stabilizator biodrowy (DSB) lub dynamiczny stabilizator kłykciowy (DSK)
- leczenie za pomocą implantów pozaszpikowych
- Złamania niestabilne
- implant śródszpikowy (gwóźdź)
Działania pooperacyjne i opieka pooperacyjna (wybór)
- Fizyczna i farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa od 6 godzin po operacji
- Odpowiednie leczenie bólu
- Ćwiczenia fizjoterapeutyczne, manualny drenaż limfatyczny
- złamanie szyjki kości udowej
- wczesna mobilizacja funkcjonalna z pełnym obciążeniem (w przypadku implantacji protezy lub DSB/DSK) lub częściowe obciążenie do 20 kg (w przypadku osteosyntezy śrubowej)
- Jeśli istnieje zwiększone ryzyko zwichnięcia po implantacji protezy, należy ograniczyć zgięcie w stawie biodrowym do 60 stopni, nie przywodzić powyżej linii środkowej i unikać wymuszonych ruchów obrotowych (do wewnątrz) w stawie biodrowym przez pierwsze 6 tygodni.
- złamanie okołokrętarzowe/podkrętarzowe: wczesna mobilizacja funkcjonalna z pełnym obciążeniem bez ograniczania ruchomości stawu biodrowego
- złamanie szyjki kości udowej
Zalecenia dla pacjentów
- Pacjenci powinni obciążać nogę jak najszybciej po operacji.
- Wspiera to szybką samodzielność i pomaga zapobiegać powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
- Własna motywacja pacjenta do ćwiczeń po urazie jest równie ważna, jak wspólne ustalanie długoterminowych i realistycznych celów.
Profilaktyka
- Unikanie upadków przez:
- obuwie i pomoce do chodzenia dostosowane do pogody
- wyposażenie domu dostosowane do wieku (unikanie progów i dywanów, korzystanie z poręczy)
- sprawdzanie i korygowanie ostrości wzroku
- dobre oświetlenie nawet w nocy
- sprawdzenie leków, które wpływają na równowagę
- ćwiczenia budujące i wzmacniające mięśnie
- Unikanie złamań przez:
- regularną aktywność fizyczną
- ochraniacze bioder (jednak bardzo niska akceptacja użytkowników, przydatne tylko w wybranych populacjach o wysokim ryzyku, zwłaszcza w placówkach opiekuńczych)
- wystarczające odżywianie (wskaźnik masy ciała >20)
- dietę bogatą w wapń (1200–1500 mg/d)
- wystarczającą ekspozycję na słońce (>30 min dziennie)
- W razie potrzeby suplementację witaminy D (400–1200 j.m. doustnie)
- rezygnacja z nikotyny
- wykrywanie i terminowe leczenie przerzutów guzów złośliwych
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Liczba powikłań znacznie wzrasta, jeśli leczenie chirurgiczne zostanie odroczone powyżej 24 godzin.
- Po standardowej procedurze chirurgicznej pacjenci odnoszą korzyści z szybkiej mobilizacji przy pełnym obciążeniu.
Powikłania
- Wtórne przemieszczenie złamania przy podejściu zachowawczym
- staw rzekomy
- Martwica głowy kości udowej (w przypadku leczenia zachowawczego lub osteosyntezy)
- Wtórna koksartroza
- Potrzeba opieki ze względu na ograniczoną mobilność
- odleżyny
- Ogólne ryzyko operacyjne (np. zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, zakażenia, zaburzenia gojenia się ran)
rokowania
- Zmienne, w zależności od rodzaju złamania oraz stanu zdrowia i wieku pacjenta
- ryzyko zgonu
- Śmiertelność 90-dniowa w przypadku złamań bliższej części kości udowej wynosi 7,9%.
- Zachorowalność
- Od 10 do 25% pacjentów, którzy przeżyli złamanie biodra, nie jest w stanie wrócić do domu, a 50% ma ograniczoną funkcję chodzenia1.
- Nowe złamania
- Pacjenci, którzy doznali złamania biodra, mają zwiększoną częstość występowania nowych złamań innych niż kręgowe w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej2.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Złamanie szyjki kości udowej
Źródła
Literatur
- Roche JJW, Wenn RT, Sahota O, Moran CG. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. BMJ 2006; 331: 1374-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Colon-Emeric C, Kuchibhatla M, Pieper C, Hawkes W, Fredman L, Magaziner J et al. The contribution of hip fracture to risk of subsequent fractures: data from two longitudinal studies. Osteoporos Int 2003; 14: 879 - 83. PubMed
- Figved W, Opland V, Frihagen F et al. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 2426-35. PubMed
- Gjertsen JE, Vinje T, Engesaeter LB et al. Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 619-28. PubMed
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.