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Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Fraktur des Unterschenkels kann entweder eine isolierte Fraktur der Fibula oder Tibia oder eine Fraktur mit Beteiligung beider Knochen sein.¹
• Laut Definition kann eine Fraktur des Unterschenkels, Fractura cruris, die proximale oder distale Metaphyse umfassen; sie darf jedoch nicht intraartikulär sein.
• Frakturen des Unterschenkels können außerdem in Verbindung mit einer Kondylenfraktur oder einer Fraktur des Sprunggelenks auftreten, diese werden jedoch nicht als Fraktur des Unterschenkels angesehen.
• Es können Quer-, Schräg-, Torsions- oder Trümmerfrakturen vorliegen. Darüber hinaus können Ermüdungsfrakturren und pathologische Frakturen auftreten.

Häufigkeit

• Häufigste Fraktur eines langen Knochens.
• Männer sind doppelt so oft betroffen wie Frauen, überwiegend jüngere Menschen < 65 Jahre. Jährliche Inzidenz ca. 20/100.000.
• Inzidenz im Kindes- und Jugendalter: etwa 70 auf 100.000.

Ätiologie und Pathogenese

• Querfrakturen und kurze Schrägfrakturen, sowie Trümmerfrakturen werden durch direkte Gewalteinwirkung v. a. bei (Hoch-)Rasanztraumen (häufig mit Weichteilschaden, offene Frakturen) verursacht.
• Torsionsfrakturen entstehen meist durch indirekte Gewalt, durch Biegung und/oder Rotation (überwiegend geschlossene Frakturen).
• Isolierte Fibulafrakturen entstehen durch direkte laterale Unterschenkeltraumata oder durch Supinationstraumata des Sprunggelenks.
• Frakturursachen: Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle, Sportunfälle, häusliche Unfälle
• Ermüdungsfrakturen können bei lang andauernder, einseitiger Belastung auftreten. Sie werden auch als Stressfrakturen bezeichnet.
• Knochen-, Stoffwechsel- und Tumorerkrankungen sowie multiple Sklerose können pathologische Frakturen verursachen.

Prädisponierende Faktoren

• Sportliche Aktivitäten und Risikosituationen, Verkehrsunfälle, Verletzungen durch Stürze
• Unterschenkelfrakturen sind nicht typisch für eine bestimmte Aktivität.
• Skifahren
  • Inzwischen sind Unterschenkelfrakturen deutlich seltener. Dafür sind Verletzungen der Bänder bei Skifahrern häufiger geworden.

ICD-10

• S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
  • S82.1 Fraktur des proximalen Endes der Tibia
  • S82.2 Fraktur des Tibiaschaftes
  • S82.3 Distale Fraktur der Tibia
  • S82.4 Fraktur der Fibula, isoliert
  • S82.7 Multiple Frakturen des Unterschenkels
  • S82.9 Fraktur des Unterschenkels, Teil nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Anzeichen einer Fraktur, Bestätigung durch Röntgen

Differenzialdiagnosen

• Luxationen
• Weichteilverletzung ohne Fraktur
• Tibiakopffraktur
• Pilon-tibiale-Fraktur
• Sprunggelenksfraktur
• Venenthrombose
• Arterielle Verschlusskrankheit
• Polyneuropathie
• Tumor/Metastase
• Tibialis-anterior-Syndrom
• Erysipel

Anamnese

• Bei Erwachsenen entstehen Frakturen meist nur durch schwere Traumata, bei Kindern können Frakturen jedoch auch durch leichte Traumata entstehen.
• Bei Kindern kann es schwierig sein, die Ursache für die Verletzung zu finden; Kinder, die ein Bein nicht belasten, sollen immer auf eine Unterschenkelfraktur untersucht werden.
• Analyse des Verletzungsmechanismus
  • Richtung und Maß der einwirkenden Kräfte
  • weichteilrelevante Unfall-/Verletzungsmechanismen
  • Rotationstrauma
  • Hinweise auf Beteiligung von Knie- und Sprunggelenk
• Vorerkrankungen und Verletzungen
  • lokal
    • Frakturen der unteren Extremität
    • Knieverletzungen, -erkrankungen
    • Sprunggelenksverletzungen, -erkrankungen
    • Fußverletzungen, -erkrankungen
    • vorbestehende Beinlängendifferenz oder Achsfehlstellung
  • allgemein
    • allgemeine Erkrankungen und Knochenerkrankungen (System- und neurologische Erkrankungen/Osteoporose)
    • multiple Sklerose (deutlich erhöhtes Frakturrisiko)
    • Thrombose, Embolie, postthrombotisches Syndrom
    • arterielle Verschlusskrankheit
    • Diabetes mellitus
    • Hepatitis B/C, HIV
    • Beinödeme verschiedener Ätiologien
    • Hauterkrankungen, chronische Ulzerationen
    • Allergien, speziell Medikamenten- und Metallallergien
    • multiresistente Keime
    • Tetanus-Impfstatus
• Wichtige Begleitumstände
  • Unfallort, Auffindungsort
  • Unfallzeitpunkt und Zeitraum bis Klinikaufnahme
  • bisherige Versorgung der Verletzungen
  • Alkohol-, Nikotinabusus
  • Drogen
  • gerinnungshemmende Medikamenteneinnahme (ASS, Cumarine, orale Antikoagulantien)
  • Medikamente, die das Operations- und Narkoserisiko erhöhen (Metformin, orale Antidiabetika, Kortison, Antihistaminika, Antihypertonika)
  • funktioneller Status vor Unfall
  • soziales Umfeld
• Symptome
  • Schmerz
  • Knochenreiben (Crepitatio)
  • Abnorme Beweglichkeit
  • Mangelnde Belastbarkeit
  • Gefühlsstörungen
  • Funktionsausfälle
  • Fehlstellungen
  • Blutung
  • Periphere Durchblutungsstörung
  • Schwellung

Klinische Untersuchung

• Typische Symptome sind Schmerzen, Schwellungen, Hämatom, die Unfähigkeit, das Bein zu belasten, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, sichtbare Fehlstellungen, Verkürzungen und Instabilität.
• Im Kleinkindesalter zeigt sich vereinzelt nur Hinken oder eine Schonhaltung des betroffenen Beines mit Verweigerung des Auftretens.
• Darüber hinaus sind Hautläsionen bei offenen Frakturen des Unterschenkels relativ häufig. In allen Fällen kann die Haut durch Drucknekrosen bedroht sein, wenn Knochenfragmente gegen die Haut drücken.
• Neurovaskulärer Status
  • Der periphere Puls muss sorgfältig geprüft werden; die Arteria tibialis anterior ist nicht selten verletzt, wodurch in der Arteria dorsalis pedis kein Puls vorhanden ist.
  • Die Sensibilität ist zu untersuchen, obwohl Nervenschäden relativ selten sind.
• Muskellogensyndrom
  • Kann starke generalisierte Schmerzen, periphere Taubheit, mangelnde aktive Bewegung der Zehen und starke Schmerzen bei passiver Bewegung der Zehen (Dehnung von Muskeln und Sehnen) verursachen.
• Auch Knie- und Sprunggelenke sind zu untersuchen.

Diagnostik beim Spezialisten

Röntgen

• Die Untersuchung sollte den gesamten Unterschenkel in 2 Ebenen (a. p. in 20 Grad Innenrotation/seitlich) mit Abbildung der benachbarten Gelenke umfassen.
• Bei unauffälligem Röntgenbefund jedoch deutlicher Klinik bzw. unklarem Röntgenbefund: 3. Ebene (Schrägaufnahme nach Broden), v.a. bei der Diagnostik von Übergangsfrakturen hilfreich.
• Es sollte nach Fremdkörpern gesucht werden, die bei offenen Verletzungen auftreten können.
• Das Röntgenbild muss hinsichtlich der Frage beurteilt werden, ob die Fraktur nach einer nicht-operativen Reposition stabil ausheilen kann.

CT/MRT

• Beim Adoleszenten kann eine CT zur besseren Darstellung des Frakturverlaufes einer Übergangsfraktur zur präoperativen Planung sinnvoll sein
• in Ausnahmefällen kann eine MRT zum Ausschluss bzw. Nachweis von okkulten Frakturen, osteochondralen Defekten und zur Abgrenzung einer Osteochondrosis dissecans und von ligamentären Verletzungen empfohlen werden
• Zudem spielt die CT bzw. MRT eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von posttraumatisch entstandenen knöchernen Brücken der Epiphysenfuge(n) und zur Planung korrigierender Eingriffe

Sonografie

• Mit Hilfe der hochauflösenden Sonografie mit Linearschallkopf können vom Erfahrenen Frakturen, ligamentäre Verletzungen, kleinere knöcherne Ausrisse oder Infraktionen diagnostiziert und frühe periostale Veränderungen beurteilt werden.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Erwachsenen ist die Klinik in der Regel charakteristisch, und die Patienten werden zur (operativen) Therapie ins Krankenhaus eingewiesen.
• Kinder können über Schmerzen im Unterschenkel klagen, wobei Frakturen nicht ausgeschlossen werden können; diese Patienten müssen zur Röntgenuntersuchung überwiesen werden.

Therapie

Therapieziel

• Reposition und Fixierung der Fraktur
• Achsengerechte Ausheilung mit voller Beweglichkeit im Knie- und Sprunggelenk ohne Beinlängendifferenz
• Vermeidung von Sekundärkomplikationen

Allgemeines zur Therapie

• Die Unterschenkelschaftfraktur wird bei Erwachsenen in der Regel operativ behandelt. Die konservative Therapie ist die Ausnahme.
• Operative Therapie ausschließlich stationär.
• Konservative Therapie zu Beginn stationär.

Empfehlungen für Patienten

• Belastung nach Anweisungen des Operateurs
• funktionelles Training nach Entfernen des Gipses
• Physiotherapie ist bei Kindern in der Regel nicht erforderlich. Bei anhaltenden Funktionsstörungen bei
  Jugendlichen kann Physiotherapie zur Mobilisation oder zur Gangschulung indiziert sein.

Indikationen zur konservativen bzw. operativen Therapie

Konservative Therapie

• Frakturen innerhalb der Toleranzgrenzen:
  
  • Maximal ist eine Verkürzung um 1 cm zulässig.
  • < 10. Lebensjahr: 10° Re-/Antekurvation, 5-10° Valgus, 0° Varus; Seit-zu-Seit: ¼ Schaftbreite
  • > 10. Lebensjahr: 5° Re-/Antekurvation, 5° Valgus, 0° Varus
  • Rotationsfehlstellungen sind nicht zulässig.
• Frakturen außerhalb der Toleranzgrenzen, die reponiert stabil sind
• Möglich bei stabilen Frakturen ohne wesentliche Weichteilverletzungen
• Bei allgemeinen oder lokalen Kontraindikationen gegen eine Operation
• Bei erhöhter Infektionsgefahr (immunsupprimierter Patient)
• Bei Stressfrakturen in akuter Phase
• Isolierte Fibulafrakturen werden symptomatisch behandelt, da der Knochen wenig Gewicht trägt.

Operative Therapie

• Achsfehlstellungen jenseits des altersbezogenen Potentials der Remodellierung
• Instabile Frakturen wie Mehrfragmentfrakturen oder lange Schrägfrakturen
• Kompartmentsyndrom
• Offene Frakturen
• Polytrauma
• Floating knee [kombinierte ipsilaterale Femur- und Tibiafraktur]
• Begleitende neurovaskuläre Verletzungen

Konservative Therapie

• Reposition unter Vollnarkose
• häufigste Verfahren:
  • Funktionelle Behandlung mit Stützverbänden, z.B. nach Sarmiento
  • Ruhigstellung im offenen Oberschenkelgipsverband
  • Gehgipsverband oder Orthese nach ausreichender Konsolidierung der Fraktur
• Allgemeine Fixierung:
  • hoher Gips vom Oberschenkel bis zu den Zehen; das Knie ist leicht gebeugt und der Fuß befindet sich in Rechtwinkelstellung zum Unterschenkel (Neutral-Stellung).
  • Zur Korrektur von Achsfehlstellungen werden evtl. Keile in den Gips eingearbeitet.
  • Zur Therapie wird, abhängig von der Stabilität der Fraktur, für 6 Wochen ein Oberschenkelliegegips angelegt.
  • bei Kindern Gipsruhigstellung für 4 Wochen (primär gespalten); bei Adoleszenten 6 Wochen
  • Abrollbelastung bei vorhandener Compliance nach 2 Wochen
  • Die Umstellung auf einen Unterschenkelgips erfolgt, wenn die Fraktur stabil genug ist, um der Gewichtsbelastung standzuhalten. In dieser Phase ist eine Orthese eine Alternative zum Gips.
  • Bei Weichteilverletzungen wird der Gips frühestens nach 2 Tagen geschlossen.
• Nach Entfernung des Gipses dürfen 3 Monate lang keine Kontaktsportarten betrieben werden.

Operative Therapie

• Bei einer offenen Unterschenkelfraktur muss die Wunde behandelt werden.
  • Bei kleinen Wunden erfolgt die übliche Wundrevision und die Wunde wird genäht.
  • Größere Wunden können mit Teilhauttransplantaten, lokalen/gestielten Muskel-Haut-Lappen oder freien, vaskularisierten Muskel-Haut-Lappen abgedeckt werden.
  • Eine Amputation ist sehr selten, sofern keine zusätzlichen vollständigen Nervenschäden (Nervus tibialis posterior) oder irreparablen Gefäßverletzungen vorliegen.
• Zu den unterschiedlichen operativen Verfahren zählen
  • die Marknagelung,
  • die Plattenosteosynthese,
  • die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN-Osteosynthese),
  • die externe Fixation und
  • die Knochentransplantation.
• Bei großen Wunden oder Wunden und/oder Weichteilschäden erfolgt die externe Fixation. Sobald die Weichteilschäden unter Kontrolle sind, erfolgt der Übergang zur internen Fixation oder zur abschließenden Therapie mit externer Fixation.
• Individuelle Kontrolluntersuchungen

Medikamentöse Therapie

• Analgesie, z.B. mit Ibuprofen, Metamizol oder Piritramid
• bei offenen Frakturen Antibiotikaprophylaxe: sollte schnell eingeleitet werden, spätestens 3 Stunden nach der Verletzung, 2 g Cefazolin oder 1,5 g Cefuroxim i. v.
• bei Kontamination und offener Fraktur erfolgt eine antibiotische Therapie
• Tetanusprophylaxe bei offenen Frakturen
• Medikamentöse Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der Verlauf variiert je nach Art der Fraktur und nach Behandlungsvariante.
• Ausschluss eines Kompartmentsyndroms und wiederholte Kontrollen (in den ersten 24 Stunden 3-stündliche Kontrollen empfohlen):
  • zunehmender starker Schmerz
  • Palpation der Muskulatur
  • Überprüfung der Großzehenfunktion und der Sensibilität an Fußrücken und Fußsohle, Raum zwischen 1. und 2. Zehe
  • Dehnungsschmerzen (Prüfung an Großzehen)

Komplikationen

• Gefäßschäden können zu Muskelischämie und Kontrakturen führen
• Muskellogensyndrom² und Spätfolgen nach Kompartmentsyndrom
• Infektion mit Osteomyelitis
• Nervenschäden, insbesondere Nervus peroneus
• Verzögerte Heilung und Pseudoarthrose, sowohl bei konservativer als auch bei operativer Therapie
• Wachstumsstörung
• Früharthroseentwicklung
• Bewegungseinschränkung benachbarter Gelenke mit verlängerter Rehabilitation
• Atrophie von Muskeln und Knochen
• Chronisches Regionales Schmerz Syndrom (CRPS)
• Achs-, Rotations- und Längenabweichung
• Refraktur
• Dekubitus
• tiefe Venenthrombose oder Embolie
• Pneumonie
• Pin-Infekt nach Extension oder Fixateur

Prognose

• Ist von der Art der Fraktur und der Behandlungsmethode abhängig.
• Die Knochendurchblutung ist für die Heilung essenziell. Dem Erhalt und der Wiederherstellung
  des Weichteilmantels kommt für die Prognose entscheidende Bedeutung zu.

Verlaufskontrolle

Vorgehen

• Während der Frakturbehandlung erfolgt die Verlaufskontrolle im Krankenhaus/ambulant.
• Zur Gipsbehandlung sollten Patienten angewiesen werden, einen Arzt aufzusuchen, wenn der Gips zu eng ist.
• Nach der Frakturbehandlung und während der weiteren Rehabilitation werden Patienten durch den Hausarzt begleitet.

Was sollte kontrolliert werden?

• Die Therapie mit Hilfe einer Orthese muss alle 3–4 Wochen überprüft werden, um eventuelle Achsfehlstellungen zu erkennen.
  • Maximal ist eine Verkürzung um 1 cm zulässig.
  • < 10. Lebensjahr: 10° Re-/Antekurvation, 5-10° Valgus, 0° Varus; Seit-zu-Seit: ¼ Schaftbreite
  • > 10. Lebensjahr: 5° Re-/Antekurvation, 5° Valgus, 0° Varus
  • Rotationsfehlstellungen sind nicht zulässig.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Über alle möglichen Therapieoptionen
• Über Möglichkeiten und Grenzen der Spontankorrektur
• Über Möglichkeit der Wachstumsstörung und entsprechende Notwendigkeit der klinischen Nachkontrollen
• Verbleibende/entstehende Achsfehler/Redislokation mit der Möglichkeit eines korrigierenden Sekundäreingriffs
• Allgemeine Operationsrisiken wie Verletzung von Gefäßen, Nerven, Wundinfektion, Thromboembolie
• Die Patienten sollten auf Komplikationen aufmerksam gemacht werden, die sowohl während als auch nach der Therapie auftreten können, wie z. B.:
  • Kompartmentsyndrom
  • Funktionseinschränkungen
  • frühzeitige Arthrose

Patienteninformationen in Deximed

• Unterschenkelfraktur
• Frakturen (Knochenbrüche)
• Chronisches Kompartmentsyndrom am Unterschenkel