Informacje ogólne
Definicja
- Złamanie podudzia może być izolowanym złamaniem kości strzałkowej lub piszczelowej lub złamaniem obejmującym obie kości1.
- Zgodnie z definicją, złamanie podudzia (fractura cruris) może obejmować bliższą lub dalszą przynasadę; nie może być jednak śródstawowe.
- Złamania podudzia mogą również wystąpić w połączeniu ze złamaniem kłykcia lub złamaniem stawu skokowego, ale nie są one uważane za złamania podudzia.
- Mogą występować złamania poprzeczne, skośne, skrętne lub wieloodłamowe. Mogą również wystąpić złamania zmęczeniowe i złamania patologiczne.
Częstość występowania
- Najczęstsze złamanie kości długiej
- U mężczyzn występuje dwa razy częściej niż u kobiet, głównie występuje u osób młodszych niż 65 lat. Roczna zapadalność ok. 20/100.000.
- Zapadalność w dzieciństwie i okresie dojrzewania: ok. 70 na 100 000
Etiologia i patogeneza
- Złamania poprzeczne i krótkie złamania skośne, a także złamania wieloodłamowe, są spowodowane działaniem bezpośredniej siły, szczególnie w przypadku urazów spowodowanych (dużym) przyspieszeniem (często z uszkodzeniem tkanek miękkich, otwartymi złamaniami).
- Złamania skrętne są zwykle spowodowane siłą pośrednią, zginaniem i/lub rotacją (głównie złamania zamknięte).
- Izolowane złamania kości strzałkowej występują w wyniku bezpośredniego bocznego urazu podudzia lub supinacji stawu skokowego.
- Przyczyny złamania: wypadki drogowe, wypadki w pracy, wypadki sportowe, wypadki w domu
- Złamania zmęczeniowe mogą wystąpić przy długotrwałym, jednostronnym obciążeniu. Są one również nazywane złamaniami przeciążeniowymi.
- Choroby kości, metaboliczne i nowotworowe, a także stwardnienie rozsiane mogą powodować złamania patologiczne.
czynniki predysponujące
- Aktywność sportowa i ryzykowne sytuacje, wypadki drogowe, urazy spowodowane upadkami
- Złamania podudzia nie są typowe dla określonej aktywności.
- Narciarstwo
- Złamania podudzia są obecnie znacznie rzadsze. Z drugiej strony, urazy więzadeł stały się bardziej powszechne wśród narciarzy.
ICD-10
- S82 Złamanie podudzia, łącznie ze stawem skokowym
- S82.1 Złamanie nasady bliższej piszczeli
- S82.2 Złamanie trzonu piszczeli
- S82.3 Złamanie nasady dalszej piszczeli
- S82.4 Izolowane złamanie strzałki
- S82.7 Liczne złamania podudzia
- S82.9 Złamanie podudzia, część nieokreślona
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Objawy kliniczne złamania, potwierdzenie zdjęciem rentgenowskim
Różnicowanie
- Zwichnięcia
- Uraz tkanek miękkich bez złamania
- Złamanie głowy kości piszczelowej
- Złamanie wieloodłamowe nasady dalszej piszczeli
- Złamania w stawie skokowym
- Zakrzepica żył
- Choroba okluzyjna tętnic
- polineuropatia
- Guz/przerzuty
- Zespół mięśnia piszczelowego przedniego
- Róża (erysipelas)
Wywiad lekarski
- U dorosłych złamania występują zwykle tylko w wyniku poważnych urazów, lecz u dzieci mogą one również wystąpić w wyniku drobnych.
- U dzieci znalezienie przyczyny urazu może być trudne; dzieci, które nie obciążają nogi, powinny być zawsze badane pod kątem złamania podudzia.
- Analiza mechanizmu urazu
- kierunek i zakres działających sił
- mechanizmy wypadku/urazu związane z tkankami miękkimi
- uraz rotacyjny
- wskazania zajęcia stawu kolanowego i skokowego
- Wcześniejsze schorzenia i urazy
- miejscowe
- złamania w obrębie kończyn dolnych
- urazy i choroby kolana
- urazy i choroby stawu skokowego
- urazy i choroby stóp
- istniejąca wcześniej rozbieżność długości nóg lub niewspółosiowość
- ogólne
- zaburzenia ogólne i zaburzenia kości (choroby układowe i neurologiczne/osteoporoza)
- stwardnienie rozsiane (znacznie zwiększone ryzyko złamań)
- zakrzepica, zatorowość, zespół pozakrzepowy
- choroba okluzyjna tętnic
- cukrzyca
- zapalenie wątroby typu B/C, HIV
- obrzęk nóg o różnej etiologii
- choroby skóry, przewlekłe owrzodzenia
- alergie, zwłaszcza na leki i metale
- wielooporne drobnoustroje
- stan uodpornienia na tężec
- miejscowe
- Ważne okoliczności towarzyszące
- miejsce wypadku, miejsce odkrycia urazu
- czas wypadku i okres do hospitalizacji
- wcześniejsze metody leczenia urazów
- nadużywanie alkoholu i nikotynizm
- narkotyki
- leki przeciwzakrzepowe (ASA, kumaryny, doustne leki przeciwkrzepliwe)
- leki zwiększające ryzyko operacji i znieczulenia (metformina, doustne leki przeciwcukrzycowe, kortyzon, leki przeciwhistaminowe, leki przeciwnadciśnieniowe)
- stan funkcjonalny przed wypadkiem
- środowisko społeczne
- objawy
- Ból
- tarcie kości (trzeszczenie)
- nieprawidłowa mobilność
- brak odporności na obciążenie
- zaburzenia czucia
- zaburzenia funkcjonalne
- Nieprawidłowe ułożenie
- krwotok
- zaburzenia perfuzji obwodowej
- Opuchlizna
Badanie fizykalne
- Typowe objawy to ból, opuchlizna, krwiak, niemożność obciążenia nogi, bolesne ograniczenia ruchomości, widoczne nieprawidłowe ułożenie, skrócenie i niestabilność
- W okresie wczesnodziecięcym czasem obserwuje się jedynie utykanie lub przyjmowanie postawy chroniącej chorą nogę wraz z odmową chodzenia.
- Ponadto w przypadku otwartych złamań podudzia stosunkowo częste są zmiany skórne. We wszystkich przypadkach skóra może być zagrożona martwicą uciskową, jeśli odłamy kości naciskają na skórę.
- Stan układu nerwowo-naczyniowego
- Należy dokładnie sprawdzić tętno obwodowe; tętnica piszczelowa przednia jest często uszkodzona, co oznacza brak tętna w tętnicy grzbietowej stopy.
- Należy zbadać czucie, chociaż uszkodzenie nerwów jest stosunkowo rzadkie.
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
- Może powodować silny uogólniony ból, drętwienie obwodowe, brak aktywnego ruchu palców stóp i silny ból przy biernym ruchu palców (rozciąganie mięśni i ścięgien).
- Należy również zbadać stawy kolanowe i skokowe.
U specjalisty
prześwietlenie rentgenowskie
- Badanie powinno obejmować całą kończynę dolną w 2 płaszczyznach (przednio-tylna w 20-stopniowej rotacji wewnętrznej/boczna) z obrazowaniem sąsiednich stawów.
- W przypadku wyników badań rentgenowskich niewzbudzających podejrzeń, ale obecnych wyraźnych wyników klinicznych lub niejasnych wyników badań rentgenowskich: 3. płaszczyzny (projekcja skośna wg Brodena), szczególnie pomocne w diagnostyce złamań przejścia
- Należy poszukać ciał obcych, które mogą pojawić się w przypadku otwartych urazów.
- Zdjęcie rentgenowskie należy ocenić w celu ustalenia, czy złamanie może się stabilnie zagoić po niechirurgicznym nastawieniu.
TK/MRI
- U nastolatków TK może być przydatna w planowaniu przedoperacyjnym w celu lepszej wizualizacji przebiegu złamania przejścia.
- W wyjątkowych przypadkach można wykonać RM w celu wykluczenia lub potwierdzenia obecności ukrytych złamań, ubytków kostno-chrzęstnych oraz odróżnienia od oddzielającej martwicy kostno-chrzęstnej i urazów więzadeł.
- Ponadto TK lub RM odgrywają ważną rolę w ocenie pourazowych mostków kostnych w chrząstkach nasadowych i planowaniu interwencji korygujących.
Badania ultrasonograficzne
- Za pomocą ultrasonografii o wysokiej rozdzielczości z głowicą liniową doświadczeni specjaliści mogą rozpoznać złamania, urazy więzadeł, małe awulsje kostne lub infrakcje oraz oceniać wczesne zmiany okostnej.
Wskazania do skierowania
- U dorosłych wyniki kliniczne są zwykle charakterystyczne, a pacjenci są hospitalizowani w celu leczenia (chirurgicznego).
- Dzieci mogą skarżyć się na ból podudzia i nie można wykluczyć złamań; takich pacjentów należy skierować na badanie rentgenowskie.
leczenie
Cele leczenia
- Nastawienie i unieruchomienie złamania
- Prawidłowe gojenie osiowe z pełną ruchomością stawu kolanowego i skokowego bez rozbieżności w długości nóg
- Unikanie powikłań wtórnych
Ogólne informacje o leczeniu
- Złamania trzonów podudzia u dorosłych są zwykle leczone chirurgicznie. Leczenie zachowawcze jest wyjątkiem.
- Leczenie chirurgiczne przebiega wyłącznie w warunkach szpitalnych.
- Leczenie zachowawcze rozpoczyna się w szpitalu.
Zalecenia dla pacjentów
- Obciążanie zgodnie z instrukcjami chirurga
- Trening czynnościowy po zdjęciu gipsu
- W przypadku dzieci fizjoterapia nie jest zwykle konieczna. W przypadku utrzymujących się zaburzeń funkcjonalnych u
nastolatków fizjoterapia może być wskazana w celu mobilizacji lub treningu chodu.
Wskazania do leczenia zachowawczego lub chirurgicznego
Terapia zachowawcza
- Złamania w granicach tolerancji:
- Dopuszczalne jest maksymalne skrócenie o 1 cm.
- <10. roku życia: 10° tyło- przodowygięcia, 5–10° koślawości, 0° szpotawości; porównanie stron: ¼ szerokości trzonu>
- >10. roku życia: 5° tyło-/przodowygięcia, 5° koślawości, 0° szpotawości
- Niedopuszczalne są niewspółosiowości obrotowe.
- Złamania poza granicami tolerancji, które są stabilne po nastawieniu.
- Możliwe w przypadku stabilnych złamań bez znaczących urazów tkanek miękkich
- W przypadku ogólnych lub miejscowych przeciwwskazań do zabiegu
- Jeśli istnieje zwiększone ryzyko zakażenia (pacjent z obniżoną odpornością).
- W przypadku złamań przeciążeniowych w fazie ostrej
- Izolowane złamania kości strzałkowej są leczone objawowo, ponieważ kość ma niewielką masę.
Leczenie chirurgiczne
- Niewspółosiowości wykraczające poza związany z wiekiem potencjał przebudowy
- Niestabilne złamania, takie jak złamania wieloodłamowe lub długie złamania skośne
- zespół ciasnoty międzypowięziowej
- Otwarte złamania
- Politraumatyzm
- Pływające kolano [połączone złamanie kości udowej i piszczelowej po tej samej stronie]
- Współistniejące urazy nerwowo-naczyniowe
Terapia zachowawcza
- Nastawienie w znieczuleniu ogólnym
- Najczęstsze zabiegi:
- leczenie funkcjonalne za pomocą opatrunków stabilizujących, np. typu Sarmiento
- unieruchomienie w otwartym gipsie udowym
- opatrunek gipsowy lub orteza po wystarczającej konsolidacji złamania
- Ogólna stabilizacja:
- wysoki gips od uda do palców stóp; kolano lekko zgięte, a stopa ustawiona pod kątem prostym do podudzia (pozycja neutralna)
- Do korekcji niewspółosiowości w gips mogą być ew. wmontowane kliny.
- W zależności od stabilności złamania pacjenta umieszcza się w celu leczenia w gipsie sięgającym uda na 6 tygodni.
- u dzieci unieruchomienie w gipsie na 4 tygodnie (pierwotne rozcięcie); 6 tygodni u nastolatków
- coraz większe obciążenie przy przestrzeganiu zaleceń po 2 tygodniach
- Zmiana na gips sięgający podudzia następuje, gdy złamanie jest wystarczająco stabilne, aby wytrzymać obciążenie. W tej fazie orteza jest alternatywą dla gipsu.
- W przypadku urazów tkanek miękkich opatrunek gipsowy zamyka się najwcześniej po 2 dniach.
- Po zdjęciu opatrunku gipsowego przez 3 miesiące nie można uprawiać sportów kontaktowych.
Leczenie chirurgiczne
- W przypadku otwartego złamania podudzia należy opatrzyć ranę.
- W przypadku małych ran przeprowadzana jest zwykła rewizja rany, a rana jest zszywana.
- Większe rany mogą być pokryte częściowymi przeszczepami skóry, miejscowymi/uszypułowanymi płatami mięśniowo-skórnymi lub wolnymi, unaczynionymi płatami mięśniowo-skórnymi.
- Amputacja jest bardzo rzadka, pod warunkiem, że nie doszło do dodatkowego całkowitego uszkodzenia nerwu (nerw piszczelowy tylny) lub nieodwracalnego uszkodzenia naczyń krwionośnych.
- Różne zabiegi chirurgiczne obejmują
- gwoździe śródszpikowe
- osteosyntezę płytkową
- gwoździe śródszpikowe o elastycznej stabilności (osteosyntezę ESIN)
- stabilizację zewnętrzną i
- przeszczep kości
- Stabilizacja zewnętrzna jest stosowana w przypadku dużych ran lub ran i/lub uszkodzeń tkanek miękkich. Gdy tylko uszkodzenie tkanek miękkich zostanie opanowane, następuje przejście do stabilizacji wewnętrznej lub ostatecznej formy leczenia za pomocą stabilizacji zewnętrznej.
- Indywidualne badania kontrolne
Leczenie farmakologiczne
- Analgezja np. ibuprofenem, metamizolem lub pirytramidem
- Profilaktyka antybiotykowa przy złamaniach otwartych: należy rozpocząć ją szybko, nie później niż 3 godziny po urazie, 2 g cefazoliny lub 1,5 g cefuroksymu dożylnie.
- Antybiotykoterapia jest stosowana w przypadku zakażenia i otwartego złamania.
- Profilaktyka tężca w przypadku złamań otwartych
- Farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa do czasu pełnego obciążenia kończyny
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Przebieg różni się w zależności od rodzaju złamania i rodzaju leczenia.
- Wykluczenie zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych i powtarzane kontrole (zalecane kontrole co 3 godziny przez pierwsze 24 godziny):
- rosnący silny ból
- badanie palpacyjne mięśni
- sprawdzenie czynności dużego palca i czucia na grzbiecie i podeszwie stopy, a także przestrzeni między pierwszym a drugim palcem
- ból przy rozciąganiu (badanie dużych palców u stóp)
Powikłania
- Uszkodzenie naczyń krwionośnych może prowadzić do niedokrwienia mięśni i przykurczów.
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych2 i późne następstwa zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych
- Zakażenie z zapaleniem kości i szpiku
- Uszkodzenie nerwów, zwłaszcza nerwu strzałkowego
- Opóźnione gojenie i rozwój stawu rzekomego, zarówno w przypadku leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego
- Zaburzenie wzrostu
- Wczesny rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów
- Ograniczony ruch sąsiednich stawów przy długotrwałej rehabilitacji
- Zanik mięśni i kości
- Przewlekły zespół bólu regionalnego (complex regional pain syndrome — CRPS)
- Odchylenie osiowe, obrotowe i długościowe
- Ponowne złamanie
- odleżyny
- Zakrzepica żył głębokich lub zator
- zapalenie płuc
- Zakażenie pręta po trakcji lub stabilizacji
rokowania
- Zależy od rodzaju złamania i metody leczenia.
- Ukrwienie kostne jest niezbędne w procesach gojenia. Zachowanie i odtworzenie
płaszcza tkanek miękkich ma kluczowe znaczenie dla rokowania.
Dalsze postępowanie
Postępowanie
- Dalsze postępowanie w leczeniu złamania odbywa się w szpitalu/ambulatoryjnie.
- W przypadku leczenia za pomocą gipsu pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby zgłosić się do lekarza, jeśli gips jest zbyt ciasny.
- Podczas leczenia złamania i dalszej rehabilitacji pacjentem opiekuje się lekarz rodzinny.
Co powinno być przedmiotem kontroli?
- Leczenie za pomocą ortezy musi być sprawdzane co 3–4 tygodnie w celu rozpoznania wszelkich niewspółosiowości.
- Dopuszczalne jest maksymalne skrócenie o 1 cm.
- <10. roku życia: 10° tyło- przodowygięcia, 5–10° koślawości, 0° szpotawości; porównanie stron: ¼ szerokości trzonu>
- >10. roku życia: 5° tyło-/przodowygięcia, 5° koślawości, 0° szpotawości
- Niedopuszczalne są niewspółosiowości obrotowe.
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- O wszystkich możliwych opcjach leczenia
- O możliwościach i ograniczeniach spontanicznej korekty
- O możliwości wystąpienia zaburzeń wzrostu i związanej z tym potrzebie kontroli
- O pozostałych/powstających niewspółosiowościach/ponownych przemieszczeniach z możliwością wtórnej interwencji korygującej
- O ogólnym ryzyku chirurgicznym, takim jak uszkodzenie naczyń krwionośnych, nerwów, zakażenie rany, choroba zakrzepowo-zatorowa
- Pacjenci powinni być świadomi powikłań, które mogą wystąpić zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu leczenia, takich jak +np.:
- zespół ciasnoty międzypowięziowej
- ograniczenia sprawności
- wczesna choroba zwyrodnieniowa stawów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Fraktur von Tibia und Fibula rechts (Quelle: Wikimedia)
Quellen
Literatur
- Norvell JG. Tibia and fibula fracture. Medscape, last updated Sep 17, 2015. emedicine.medscape.com
- Taylor RM, Sullivan MP, Mehta S. Acute compartment syndrome: obtaining diagnosis, providing treatment, and minimizing medicolegal risk. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012 Sep. 5 (3):206-13.
- Louie KW. Management of open fractures of the lower limb. BMJ. 2009 Dec 17. 339:b5092.
Autoren
- Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin