Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: ból (przyśrodkowej) okolicy podudzia (shin splints)
• Zespół określony jako:
• związany z przeciążeniem ból dystalnego tylno-przyśrodkowego brzegu kości piszczelowej oraz
• obecność bólu w badaniu palpacyjnym na odcinku ≥5 cm

Epidemiologia

• Jeden z najczęstszych urazów kończyny dolnej u biegaczy¹
• 16% wszystkich urazów związanych z bieganiem wiąże się z zespołem przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli.²

Etiologia i patogeneza

• Uznawany za kliniczny zespół bólowy, ponieważ brak jednoznacznych dowodów potwierdzających jakąkolwiek z teorii dotyczących przyczyn patologii.
• Do niedawna postulowano, że przyczyną bólu jest zapalenie okostnej.¹
• Czynnikiem wyzwalającym jest reakcja kości na przeciążenie.¹
• Stwierdzono np. zmniejszoną gęstość mineralizacji kości piszczelowej i mikropęknięcia, co świadczy o zaburzeniach czynności naprawczych tkanki kostnej.

Czynniki predysponujące

Czynniki zewnętrzne¹

• Bieganie po twardych i nierównych powierzchniach.
• Bieganie z górki/pod górkę.
• Zbyt szybkie zwiększanie intensywności treningu.
• Zużyte, niestabilne obuwie do biegania.

Czynniki wewnętrzne³

• Nadpronacja stopy.
• Obniżenie kości łódkowatej ≥10 mm w teście klinicznym znanym jako „navicular drop test”, podwaja ryzyko rozwoju zespołu przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli.⁴
• Skrócenie/nadmierne napięcie mięśnia brzuchatego łydki (m. gastrocnemius), mięśnia płaszczkowatego (m. soleus) i mięśni podbicia stopy.

ICD-10

• M76.8 Inne entezopatie kończyny dolnej z wyłączeniem stopy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego.

Diagnostyka różnicowa

• Złamanie zmęczeniowe kości piszczelowej.
• Przewlekły (wysiłkowy) zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.
• Typowe objawy:
• drętwienie, kłujący ból podczas ćwiczeń
• skurcze i palący ból w tylnej części podudzia.

Wywiad lekarski

• Główny objaw: ból 2/3 dystalnych części tylno-przyśrodkowego brzegu kości piszczelowej. 
• Prowokacja bólu przez aktywność fizyczną (podczas lub po) i zmniejszenie bólu po odciążeniu.
• Częsta zmiana rodzaju treningu, zwiększenie intensywności aktywności lub zmiana obuwia sportowego w wywiadzie.

Badanie przedmiotowe

• Tkliwość uciskowa tylno-przyśrodkowego brzegu kości piszczelowej na odcinku ≥5 cm.
• Pacjenci zazwyczaj wskazują większy obszar, gdy są pytani o lokalizację bólu.¹
• przy złamaniu zmęczeniowym zwykle bardziej miejscowa tkliwość (lokalizację da się wskazać palcem)
• Nieprawidłowa pozycja stopy?
• W miarę możliwości ocena obuwia do biegania: nieregularnie zużyta podeszwa (większe zużycie przyśrodkowe niż boczne) jest pośrednim objawem nadpronacji. 
• Navicular drop test - ocena obniżania kości łódkowatej. Znaczne obniżanie (≥10 mm) poziomu kości jest związane z nadpronacją stopy.

Diagnostyka specjalistyczna

• RTG³
• Radiogramy nie są konieczne.
• Można wykonać w przypadku podejrzenia złamania zmęczeniowego, jednak z uwagi na niedostateczną czułość radiogramu, konieczne może być wykonanie rezonansu magnetycznego (badanie niedostępne w POZ).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku dolegliwości opornych na leczenie pomimo stosowanej terapii zachowawczej — skierowanie do ortopedy.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie dyskomfortu.
• Powrót do aktywności fizycznej bez bólu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Należy omówić z pacjentem oczekiwania dotyczące leczenia: zespół przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli często powoduje przewlekłe i nawracające dolegliwości, a jego leczenie może trwać nawet 9–12 miesięcy.
• Zaleca się stopniowe ponowne obciążanie kończyny.

Zalecenia dla pacjentów

• Unikać lub zmniejszyć intensywność aktywności powodujących ból, a w razie potrzeby wybrać alternatywne formy treningu (np. kolarstwo).
• Zmniejszać intensywność aktywności, jeśli objawy są łagodne. Czasowo zaprzestać aktywności, jeśli objawy są nasilone.
• Podrażnione miejsce należy regularnie chłodzić.
• Należy unikać biegania po twardych powierzchniach lub ograniczać je.
• Obuwie do biegania:
• Główna zasada: należy wymienić buty do biegania na nową parę po pokonaniu dystansu 500 km.¹
• Buty do biegania z dobrą amortyzacją mogą zmniejszyć dyskomfort lub zapobiec wystąpieniu choroby, a także zapobiec nawrotom.⁵

Faza ostra

• Odpoczynek od wysiłku i chłodzenie zajętego obszaru^1,3
• chłodzić 2–3 razy dziennie po 10 minut.
• W przypadku bardzo silnego bólu można krótkotrwale stosować NLPZ.³

Faza rehabilitacji

• Zaleca się stopniowe obciążanie: dobrą strategią wydaje się być połączenie stopniowego obciążania piszczeli i wzmacniania zginaczy podeszwy (m. gastrocnemius, m. soleus). 
• Obie struktury uznaje się za istotne w sensie patogenetycznym (przeciążenie kości piszczelowej i/lub zapalenie powięzi goleni), a stopniowe ich obciążanie przynosi dobre efekty.
• Aby uniknąć nawrotów, ważne jest stopniowe zwiększanie intensywności treningów.
• Z doświadczenia klinicznego wynika, że podczas aktywności fizycznej zaleca się nie przekraczać wyniku 2 w skali bólu 0–10.

Ortezy/wkładki

• W przypadku nadpronacji pomocne mogą być wkładki, które wspierają łuk przyśrodkowy stopy.¹

Fizjoterapia

• Ćwiczenia wskazane przez fizjoterapeutę, mające na celu zarówno wzmocnienie, jak i rozciąganie zginaczy podeszwowych¹, mogą przyczynić się do wyleczenia choroby.
• Pacjenci mogą również odnieść korzyści ze wzmocnienia mięśni bioder i tułowia.^6-7
• Poprawia to mechanikę biegu i zapobiega kontuzjom wynikającym z nadmiernego obciążenia kończyn dolnych.

Leczenie chirurgiczne

• Niektórzy autorzy zalecają leczenie chirurgiczne po niepowodzeniu leczenia zachowawczego stosowanego przez 1 rok.³
• Zabieg chirurgiczny polega na wykonaniu nacięcia powięzi, samodzielnie lub w połączeniu z resekcją okostnej.
• Brak wysokiej jakości danych, aby zalecić takie postępowanie kliniczne.

Zapobieganie

• Należy nosić dobre obuwie amortyzujące.
• Buty do biegania powinny być regularnie wymieniane, jeśli pacjent dużo trenuje.
• Jak najmniej treningów powinno odbywać się na twardych powierzchniach, takich jak np. asfalt.
• W przypadku wystąpienia dyskomfortu, należy zmniejszyć intensywność treningu lub jego rodzaj.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• U większości pacjentów objawy ustępują po odpoczynku lub zmianie rodzaju treningu.
• Mogą pojawić się nawroty wymagające dłuższych przerw w treningach lub zmiana dyscypliny sportowej.

Powikłania

• Przewlekły ból spowodowany niewystarczającą redukcją obciążenia lub zbyt szybkim wznowieniem/zwiększeniem aktywności sportowej.

Rokowanie

• Rokowanie jest dobre, o ile pacjenci stosują się do planu leczenia zachowawczego, ograniczają aktywności powodujące ból i noszą dostosowane buty/wkładki.
• Rokowanie u pacjentów z dużą aktywnością sportową:
• W przypadku zespołu przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli utrzymującego się przez około 3 miesiące, czas leczenia do osiągnięcia pełnego bezbolesnego obciążenia wynosi około 9-12 miesięcy.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Konieczne jest unikanie lub ograniczenie aktywności wyzwalających ból.
• Porady dotyczące autoterapii.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zespół przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli.

Autorzy

• Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
• Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
• Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem