Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli

Streszczenie

  • Definicja: Kliniczny zespół bólowy dystalnej przyśrodkowej okolicy podudzia, związany z przeciążeniem kończyny na skutek powtarzanych czynności.
  • Epidemiologia: Jedna z najczęstszych przyczyn bólu kończyny dolnej u biegaczy.
  • Objawy: Ból występuje na tylno-przyśrodkowym brzegu kości piszczelowej podczas wysiłku (np. biegu) i po nim.
  • Badanie fizykalne: Tkliwość uciskowa tylno-przyśrodkowego brzegu kości piszczelowej na odcinku ≥5 cm.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych. Badania obrazowe tylko w razie konieczności wykluczenia złamania zmęczeniowego piszczeli.
  • Leczenie: Leczenie zachowawcze, na początku schłodzenie i redukcja obciążenia. Następnie stopniowo ponownie wprowadza się obciążenie kończyny.

Informacje ogólne

Definicja

  • Synonimy: ból (przyśrodkowej) okolicy podudzia (shin splints)
  • Zespół określony jako:
    • związany z przeciążeniem ból dystalnego tylno-przyśrodkowego brzegu kości piszczelowej oraz
    • obecność bólu w  badaniu palpacyjnym na odcinku ≥5  cm

Epidemiologia

  • Jeden z  najczęstszych urazów kończyny dolnej u  biegaczy1
    • 16% wszystkich urazów związanych z  bieganiem wiąże się z  zespołem przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli.2

Etiologia i  patogeneza

  • Uznawany za kliniczny zespół bólowy, ponieważ brak jednoznacznych dowodów potwierdzających jakąkolwiek z  teorii dotyczących przyczyn patologii.
  • Do niedawna postulowano, że przyczyną bólu jest zapalenie okostnej.1
  • Najnowsze badania wskazują, że czynnikiemCzynnikiem wyzwalającym jest reakcja kości na przeciążenie.1
    • Stwierdzono np. zmniejszoną gęstość mineralizacji kości piszczelowej i  mikropęknięcia, co świadczy o  zaburzeniach czynności naprawczych tkanki kostnej.

Czynniki predysponujące

Czynniki zewnętrzne1

  • Bieganie po twardych i  nierównych powierzchniach.
  • Bieganie z  górki/pod górkę.
  • Zbyt szybkie zwiększanie intensywności treningu.
  • Zużyte, niestabilne butyobuwie do biegania.

Czynniki wewnętrzne3

  • Nadpronacja stopy.
    • Obniżenie kości łódkowatej ≥10  mm w teście klinicznym znanym jako „navicular drop test”, podwaja ryzyko rozwoju zespołu przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli.4
  • Skrócenie/nadmierne napięcie mięśnia brzuchatego łydki (m. gastrocnemius), mięśnia płaszczkowatego (m. soleus) i  mięśni podbicia stopy.

ICD-10

  • M76.8 Inne entezopatie kończyny dolnej z  wyłączeniem stopy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego i  badania przedmiotowego.

Diagnostyka różnicowa

  • Złamanie zmęczeniowe  kości piszczelowej.
  • Przewlekły (wysiłkowy) zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.
    • typoweTypowe objawy:
      • drętwienie, kłujący ból podczas ćwiczeń
      • skurcze i  palący ból w  tylnej części podudzia.

Wywiad lekarski

  • Główny objaw: ból 2/3 dystalnych części tylno-przyśrodkowego brzegu kości piszczelowej . 
  • Prowokacja bólu przez aktywność fizyczną (podczas lub po) i  zmniejszenie bólu po odciążeniu.
  • Częsta zmiana rodzaju treningu, zwiększenie intensywności aktywności lub zmiana obuwia sportowego w  wywiadzie.

Badanie przedmiotowe

  • Tkliwość uciskowa tylno-przyśrodkowego brzegu kości piszczelowej na odcinku ≥5  cm.
    • Pacjenci zazwyczaj wskazują wiekszywiększy obszar, gdy są pytani o  lokalizację bólu.1
    • przy  złamaniu zmęczeniowym zwykle bardziej miejscowa tkliwość (lokalizację da się wskazać palcem)
  • Nieprawidłowa pozycja stopy?
    • W  miarę możliwości ocena butówobuwia do biegania: nieregularnie zużyta podeszwa (większe zużycie przyśrodkowe niż boczne) jest pośrednim objawem nadpronacji.  
    • Navicular drop test - ocena obniżania kości łódkowatej. Znaczne obniżanie (≥10 mm) poziomu kości jest związane z nadpronacją stopy.

Diagnostyka specjalistyczna

  • RTG3
    • Radiogramy nie są konieczne.
    • Można wykonać w  przypadku podejrzenia  złamania zmęczeniowego, jednak z uwagi na niedostateczną czułość radiogramu, konieczne może być wykonanie rezonansu magnetycznego (badanie niedostępne w POZ).

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W  przypadku dolegliwości opornych na leczenie pomimo stosowanej terapii zachowawczej — skierowanie do ortopedy.

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie dyskomfortu.
  • Powrót do aktywności fizycznej bez bólu.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Należy omówić z  pacjentem oczekiwania dotyczące leczenia: zespół przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli często powoduje przewlekłe i nawracające dolegliwości, a jego leczenie może trwać nawet 9–12 miesięcy.
  • Zaleca się stopniowe ponowne obciążanie kończyny.

Zalecenia dla pacjentów

  • Unikać lub zmniejszyć intensywność aktywności powodujących ból, a  w razie potrzeby wybrać alternatywne formy treningu (np. kolarstwo).
  • Zmniejszać intensywność aktywności, jeśli objawy są łagodne. Czasowo zaprzestać aktywności, jeśli objawy są nasilone.
  • Podrażnione miejsce należy regularnie chłodzić.
  • Należy unikać biegania po twardych powierzchniach lub ograniczać je.
  • ButyObuwie do biegania:
    • Główna zasada: należy wymienić buty do biegania na nową parę po pokonaniu dystansu 500  km.1
    • Buty do biegania z  dobrą amortyzacją mogą zmniejszyć dyskomfort lub zapobiec wystąpieniu choroby, a także zapobiec nawrotom.5

Faza ostra

  • Odpoczynek od wysiłku i  chłodzenie zajętego obszaru1,3
    • chłodzić 2–3 razy dziennie po 10 minut.
  • W  przypadku bardzo silnego bólu można krótkotrwale stosować NLPZ.3

Faza rehabilitacji

  • Zaleca się stopniowe obciążanie: dobrą strategią wydaje się być połączenie stopniowego obciążania piszczeli i  wzmacniania zginaczy podeszwy (m. gastrocnemius, m. soleus).  
    • Obie struktury uznaje się za istotne w  sensie patogenetycznym (przeciążenie kości piszczelowej i/lub zapalenie powięzi goleni), a  stopniowe ich obciążanie przynosi dobre efekty.
  • Aby uniknąć nawrotów, ważne jest stopniowe zwiększanie intensywności treningów.
  • Z  doświadczenia klinicznego wynika, że podczas aktywności fizycznej zaleca się nie przekraczać wyniku 2 w  skali bólu 0–10.

Ortezy/wkładki

  • W  przypadku nadpronacji pomocne mogą być wkładki, które wspierają łuk przyśrodkowy stopy.1

Fizjoterapia

  • Ćwiczenia wskazane przez fizjoterapeutę, mające na celu zarówno wzmocnienie, jak i  rozciąganie zginaczy podeszwowych1,  mogą przyczynić się do wyleczenia choroby.
  • Pacjenci mogą również odnieść korzyści ze wzmocnienia mięśni bioder i  tułowia.6-7
    • Poprawia to mechanikę biegu i  zapobiega kontuzjom wynikającym z  nadmiernego obciążenia kończyn dolnych.

Leczenie chirurgiczne

  • Niektórzy autorzy zalecają leczenie chirurgiczne po niepowodzeniu leczenia zachowawczego stosowanego przez 1 rok.3
    • Zabieg chirurgiczny polega na wykonaniu nacięcia powięzi, samodzielnie lub w  połączeniu z  resekcją okostnej.
  • Brak wysokiej jakości danych, aby zalecić takie postępowanie kliniczne.

Zapobieganie

  • Należy nosić dobre obuwie amortyzujące.
  • Buty do biegania powinny być regularnie wymieniane, jeśli pacjent dużo trenuje.
  • Jak najmniej treningów powinno odbywać się na twardych powierzchniach, takich jak np. asfalt.
  • W  przypadku wystąpienia dyskomfortu, należy zmniejszyć intensywność treningu lub jego rodzaj.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • U  większości pacjentów objawy ustępują po odpoczynku lub zmianie rodzaju treningu.
  • Mogą pojawić się nawroty wymagające dłuższych przerw w treningach lub zmiana dyscypliny sportowej.

Powikłania

  • Przewlekły ból spowodowany niewystarczającą redukcją obciążenia lub zbyt szybkim wznowieniem/zwiększeniem aktywności sportowej.

Rokowanie

  • Rokowanie jest dobre, o  ile pacjenci stosują się do planu leczenia zachowawczego, ograniczają aktywności powodujące ból i  noszą dostosowane buty/wkładki.
  • Rokowanie u  pacjentów z  dużą aktywnością sportową:
    • W  przypadku zespołu przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli utrzymującego się przez około 3 miesiące, czas leczenia do osiągnięcia pełnego bezbolesnego obciążenia wynosi około 9-12 miesięcy.

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentów?

  • Konieczne jest unikanie lub ograniczenie aktywności wyzwalających ból.
  • Porady dotyczące autoterapii.

Informacje dla pacjentów w Deximed Medibas

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Gardner S. Shin Splints. Pedorthic Association of Canada Clinical Practice Guidelines (Second Edition) 2018. pedorthic.ca
  2. Mulvad B, Nielsen RO, Lind M, et al. Diagnoses and time to recovery among injured recreational runners in the RUN CLEVER trial. PLoS ONE 2018; 13(10): e204742. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Amin I, Moroz A. Medial Tibial Stress Syndrome. Musculoskeletal Sports and Spine Disorders: A Comprehensive Guide 2017. books.google.de
  4. Winkelman ZK, Anderson D, Games KE, et al. Risk factors for medial tibial stress syndrome in active individuals: An evidence-based review. J Athl Train 2016; 51(12): 1049-52. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Craig DI. Medial tibial stress syndrome: evidence-based prevention. J Athl Train 2008; 43:316. PubMed
  6. Wilder RP, Sethi S. Overuse injuries: tendinopathies, stress fractures, compartment syndrome, and shin splints. Clinics in sports medicine 2004; 23: 55-81. PubMed
  7. Strakowski JA, Jamil T. Management of common running injuries. Physical medicine and rehabiltation clinics of north america 2006; 17: 537-52. PubMed

Autorzy

  • Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
M768
Ból (przyśrodkowej) okolicy podudzia; Shin Splints; Przeciążeniowy zespół bólu przyśrodkowego brzegu piszczeli; Zespół przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli; MTSS; Medial Tibial Stress Syndrome; Przewlekłe podrażnienie przyczepów mięśni; Nadwyrężenie przyczepów mięśni; Ból podudzia; Zespół przeciążania piszczeli
bol przysrodkowej okolicy podudzia; przeciazeniowy zespol bolu przysrodkowego brzegu piszczeli; przewlekle podraznienie przyczepow miesni; nadwyrezenie przyczepow miesni; bol podudzia; zespol przeciazna piszczeli
Zespół przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Kliniczny zespół bólowy dystalnej przyśrodkowej okolicy podudzia, związany z przeciążeniem kończyny na skutek powtarzanych czynności. Epidemiologia: Jedna z najczęstszych przyczyn bólu kończyny dolnej u biegaczy.
Fizjoterapia/Medycyna sportowa
Zespół przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli
/link/b368b0f702be47b1bbc48b9387beb57c.aspx
/link/b368b0f702be47b1bbc48b9387beb57c.aspx
zespol-przeciazenia-przysrodkowej-okolicy-piszczeli
SiteDisease
Zespół przeciążenia przyśrodkowej okolicy piszczeli
K.Reinhardt@gesinform.de
livemail#j.com#dr.dabrowska@wpdabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl