Allgemeine Informationen

Definition

• Überlastungsschaden der Sehne des Großzehenbeugermuskels

Häufigkeit

• Gehäuft bei Balletttänzer*innen und Sprungsportarten¹

Klinische Anatomie

• Entlang der medialen Seite des Sprunggelenks verlaufen drei Sehnen:
  1. M. tibialis posterior
     • am häufigsten betroffen von einer Tendopathie
  2. M. flexor hallucis longus
  3. M. flexor digitorum longus
     • sehr selten ursächlich für Beschwerden.
• Diese 3 Sehnen verlaufen gemeinsam mit dem N. tibialis und der A. tibialis posterior in einem fibroossären Kanal, dem Tarsaltunnel.
• Der M. flexor hallucis longus ist der wichtigste Beugemuskel der Großzehe, trägt zur Plantarflexion des Sprunggelenks bei und spannt das mediale Längsgewölbe des Fußes auf.²
• Der Muskel entspringt an der dorsalen Fibula und setzt an der plantaren Basis der Endphalanx der Großzehe an.

Ätiologie und Pathogenese

• Durch Überlastung der Sehne kommt es zu pathologischen Umbauprozessen (Tendinose) oder einer akuten Entzündungsreaktion (Tendinitis).
• Die Sehnenzellen (Tenozyten) reagieren auf akute Überlastung mit vermehrter Bildung von Proteinen (Pro­teo­glykane), die eigentlich im Knorpel vorkommen.
  
  • Diese Proteine speichern deutlich mehr Wasser, sodass es zu einem diffusen Anschwellen der gesamten Sehne kommt.

Prädisponierende Faktoren

• Repetitive Abstoßbewegungen des Fußes (Ballett, Sprungsportarten)³
• Metabolische Faktoren, u. a. Diabetes und rheumatoide Arthritis³
• Kompression der Sehne, z. B. durch zu enge Schuhe oder Os trigonum (akzessorischer Fußknochen)²

ICPC-2

• L87 Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

• S96.0 Verletzung von Muskeln und Sehnen der langen Beugemuskeln der Zehen in Höhe des Knöchels und des Fußes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• In der Regel klinische Diagnose, bei Unsicherheit zusätzlich Bildgebung

Differenzialdiagnosen

• Sprunggelenk, Instabilität
• Plantarfasziitis
• Dorsales Impingement des Sprunggelenks
• Knorpelschäden im Sprunggelenk
• Tarsaltunnelsyndrom
• Tibialis-posterior-Tendopathie

Anamnese

• Symptomatik
  • in der Regel schleichender Beginn mit belastungsabhängigen Schmerzen dorsal und kaudal des Malleolus medialis
• Grunderkrankungen
• Medikamente
• Bisherige Therapie

Klinische Untersuchung

Inspektion

• Bei akuter Tendinitis sind manchmal diskrete Schwellungen und Rötung am medialen Rückfuß zu sehen.

Palpation

• Druckschmerz und Tonuserhöhung im Verlauf der Sehne⁴
  • am häufigsten im Bereich vom fibroossären Kanal (Tarsaltunnel) am medialen Rückfuß

Funktionsprüfung

• Gesamtes Bewegungsausmaß der Sehne überprüfen.³
  • Patient*in beugt Knie um 90 Grad, um Gastrocnemius zu entspannen.
  • maximale Dorsalextension im Sprunggelenk
  • Sehne palpieren.
  • dann Streckung im Kniegelenk, maximale Plantarflexion im Sprunggelenk sowie Großzehengrundgelenk
  • bei chronischer Tendopathie oft Krepitationen spürbar
• Isometrischer Test
  • Flexion der Großzehe gegen Widerstand
  • positiv: Schmerzprovokation im Sehnenverlauf
• Mituntersuchung des Sprunggelenks und Großzehengrundgelenks auf Begleiterkrankungen, z. B. Hallux rigidus

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebung

• Dynamische Sonografie
  • für geübte Untersucher*in Methode der Wahl
  • Beurteilung der Sehne, ggf. pathologische Umbauprozesse, Verdickung der Sehne oder peritendinöse Flüssigkeit nachweisbar
• MRT
  • genaue Beurteilung der Sehne
  • Erfassen von Begleiterkrankungen, z. B. andere Tendopathien oder Knorpelschäden im Sprunggelenk

Indikationen zur Überweisung

• Bei therapierefraktären Beschwerden Überweisung an Orthopäd*in

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Pathologische Umbauprozesse der Sehne (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese) verhindern, um Chronifizierung zu vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Initial konservativer Therapieversuch mit Verzicht auf schmerzauslösende Aktivitäten, Kälte, Dehn- und Kräftigungsprogramm für die Sehne
  
  • bei starken Beschwerden ggf. zusätzlich NSAR und Immobilisierung des Fußes für 2–3 Wochen
• Bei Beschwerdepersistenz nach mehr als 6 Monaten konservativer Therapie ist eine arthroskopische Therapie das Vorgehen der Wahl.²

Konservative Therapie

Physiotherapie

• Sehnen benötigen dosierte Belastung und keine Pause, um zu heilen und zu wachsen.
  
  • Eine komplette Pause ist oft nur für kurze Zeit und bei akuter Tendopathie notwendig.
• Stufenplan für Belastungsaufbau empfohlen:
  1. isometrisches Training
     
     • Beispiel: In Rückenlage Fuß maximal in Sprunggelenk und Großzehengrundgelenk beugen und 45 sec halten.
     • 10 x am Tag wiederholen.
  2. exzentrisches Training
     
     • Beispiel: In Zehenspitzenstand auf die Treppenstufe stellen und dann langsam mit Rückfuß absinken.
     • morgens und abends jeweils 3 Sätze mit 10–12 Wiederholungen
  3. Return-to-sports
     
     • Technikschulung bei schmerzhaften Bewegungsmustern.

Analgesie

• Kühlen
  • Mehrfach am Tag für 5 min im Sehnenverlauf kühlen.
• NSAR
  • lokal als Gel oder Salbe
  • bei starken Schmerzen z. B. Ibuprofen 400 mg 1–1–1 für wenige Tage
• Immobilisation
  • Bei sehr starken Beschwerden kann der Fuß zur Ruhigstellung der Sehne für 2–3 Wochen in Gipsverband immobilisiert werden.

Operative Therapie

• Bei Versagen der konservativen Therapie in der Regel arthroskopisches Vorgehen
• Prozedere²
  • Débridement der Sehne kombiniert mit partieller Resektion vom Muskelbauch des M. flexor hallucis longus
  • postoperativ nach etwa 3 Tagen vollständige Gewichtsbelastung möglich

Prävention

• Regelmäßiges Dehn- und Kräftigungsprogramm, sowohl für untere Extremität als auch Rumpf
• Präventiv sollten Tänzer*innen eine gute Extension der Hüfte anstreben, sodass so viel wie möglich direkt in der Achse über dem Fuß gearbeitet wird.
• Harte Böden und Sprünge vermeiden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei unzureichender Schonung und fehlender Behandlung progredienter pathologischer Umbau der Sehne (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese).

Komplikationen

• Ruptur der Sehne
• Chronifizierung mit dauerhaften Schmerzen und Funktionseinschränkungen

Prognose

• Durch ein konsequentes Dehnprogramm ist die Prognose bei den meisten Patient*innen gut.⁴
  • Nach 3–6 Monaten konservativer Therapie ist das Ergebnis bei der Mehrheit der Patient*innen zufriedenstellend.²
• Schlechtere Prognose bei Patient*innen mit begleitendem Hallux rigidus⁴
• Nach arthroskopischem Vorgehen in einer Studie bei allen 34 Patient*innen gutes bis sehr gutes Ergebnis 2 Jahre postoperativ

Quellen

Literatur

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster