Allgemeine Informationen

Definition

• Degenerative Veränderungen des Sprunggelenks, in der Regel posttraumatisch.
  • vor allem oberes Sprunggelenk betroffen

Epidemiologie

• Arthrose im Sprunggelenk 3–10 x seltener als Arthrose im Knie- oder Hüftgelenk
• Weltweit sind etwa 1 % der adulten Bevölkerung betroffen.
• Auftreten der posttraumatischen Arthrose des Sprunggelenks 10–20 Jahre nach Unfallereignis

Ätiologie und Pathogenese

• Arthrose des Sprunggelenks in Mehrzahl der Fälle sekundär bedingt:
  • 70–80 %: posttraumatisch, insbesondere OSG-Frakturen, ligamentäre Verletzungen und Pilonfrakturen
  • 13 %: rheumatoide Arthritiden, Hämophilien (rezidivierende Gelenkeinblutungen), Hämochromatosen oder Osteonekrosen
  • nur etwa 9 % primär bedingt
• Die drei wesentlichen pathogenetischen Faktoren der posttraumatischen OSG-Arthrose sind Instabilität, Inkongruenz der Gelenkflächen und Knorpelschäden.
  • Knorpelschäden vornehmlich im Bereich der talaren Gelenkfläche
• Der Körper versucht durch Gegenmaßnahmen, wie z. B. Exostosenbildung, die Gelenkfläche zu vergrößern und so den Druck, d. h. Kraft bezogen auf die Gelenkfläche, zu verringern.
  • Dies führt jedoch zu Einmauerung des Gelenks und in der Folge zu geringerem Bewegungsausmaß.

Prädisponierende Faktoren

• Übergewicht; bei Adipositas (BMI > 30) deutliche Risiko-Erhöhung für Arthrose
• Trauma mit Abweichung der Gelenkoberflächenkonfiguration1
  • Knorpelschäden des Sprunggelenks
• Chronische Instabilität des Sprunggelenks

ICD-10

• M19 Sonstige Arthrose
  • M19.07 Primäre Arthrose sonstiger Gelenke: Knöchel und Fuß
  • M19.17 Posttraumatische Arthrose sonstiger Gelenke: Knöchel und Fuß
  • M19.27 Sonstige sekundäre Arthrose: Knöchel und Fuß

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klassischerweise Anamnese mit Trauma in Vorgeschichte
• Typische Symptomtrias aus Schmerzen, eingeschränkter Beweglichkeit und verminderter Belastungsfähigkeit mit eingeschränkter Gehstrecke
• Radiologische Zeichen einer Arthrose

Anamnese

• Belastungsabhängige Schmerzen und progrediente Steifheit im Sprunggelenk
• Arthrosetypischer, wellenhafter Verlauf mit akuten Beschwerdeexazerbationen und Phasen relativer Beschwerdearmut
• Oft Beschwerdeverschlechterung bei vermehrter Dorsalextension, wie Treppensteigen oder Bergauflaufen
• Ausmaß der Einschränkungen im Alltag erfragen.
• Klärung des sportlichen Anspruchs an das Gelenk
• Ursache eruieren:
  • stattgehabtes Trauma (oft mehrere Jahre zurückliegend)
  • Grunderkrankungen mit Prädisposition für Arthrose, wie z. B. rheumatoide Arthritis oder Hämophilie

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • oft Muskelatrophie der Wade auf betroffener Seite und Schwellung des Sprunggelenks
  • Stellung des Rückfußes (Calcaneus varus/valgus) beurteilen.
    • möglicher therapeutischer Ansatzpunkt zum Ausgleich von Fußfehlstellungen
  • Gangbild beurteilen.
    • klassisch: verfrühtes Abdrücken in Standbeinphase durch eingeschränkte Dorsalextension
  • Einbeinstand
    • unsicherer Stand als Anhalt für Instabilität, Schmerzen und verminderte Propriozeption
• Palpation
  • meist diffuser Druckschmerz periartikulär
• Funktionsprüfung
  • Bewegungsausmaß des Sprunggelenks im Seitenvergleich beurteilen.
    • Typischerweise ist die Dorsalextension als Erstes eingeschränkt.
  • vermehrte seitliche Aufklappbarkeit als Anhalt für Instabilität bzw. zurückliegende ligamentäre Läsion

Ergänzende Untersuchungen

• Röntgenuntersuchung des Fußes in Belastung (im Stehen)
  • Fuß anterio-posterior und lateral
  • „Mortise View“ des OSG: Fuß in 15- bis 20-Grad-Innenrotation
    • Gelenkspalt so vollständig einsehbar und nicht durch Malleoli verdeckt
  • Saltzman-Aufnahme des Rückfußes
    • Beurteilung der Rückfußachse
• Schnittbildgebung: in der Regel nur zur präoperativen Planung
  • CT: insbesondere bei Z. n. Frakturen
  • MRT: insbesondere vor Arthroskopie zur Darstellung von möglichen Knorpelschäden

Indikationen zur Überweisung

• Bei therapieresistenten Beschwerden trotz Ausreizung der konservativen Möglichkeiten

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Körperliche Aktivität erhalten.

Allgemeines zur Therapie

• Eindeutige Empfehlungen liegen nicht vor.
• Konservative Therapiemaßnahmen sind vor allem im Initialstadium erfolgsversprechend.
  • Beginn mit Analgetika und physikalischen Maßnahmen; bei nicht ausreichender Symptomlinderung Therapieversuch mit intraartikulären Injektionen möglich
• Bei Versagen der konservativen Therapie abhängig vom Arthrosestadium sind verschiedene chirurgische Therapieoptionen.

Konservative Therapie

Physikalische Maßnahmen

• Orthesen und Schuheinlagen können das Gelenk entlasten und von extern stabilisieren.
  • stabilisierende Bandagen, dämpfende Einlagen bis hin zu Sprunggelenk-überbrückendem Maßschuh

Topische Schmerztherapie

• Die topische Anwendung von NSAR am Sprunggelenk ist nicht ausreichend untersucht.
  • Da bei Gonarthrose nachgewiesenermaßen gute Analgesie erzielt werden kann, sind positive Effekte bei Sprunggelenksarthrose ebenfalls zu erwarten.

Orale Schmerztherapie

• NSAR und COX-2-Hemmer (Coxibe)
  • Wirksamkeit bezüglich Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung nachgewiesen
  • vergleichbare Wirksamkeit der beiden Präparategruppen
  • nur zeitlich limitierter Einsatz bei akuten Schmerzepisoden
    • Cave: erhebliche Nebenwirkungen bei Dauerbehandlung!
• Paracetamol
  • wegen nur geringer Wirksamkeit und Risiko der Lebertoxizität nicht zu empfehlen

Intraartikuläre Injektionen

• Kortikosteroide in Kombination mit Lokalanästhetika
  • bewährte Therapieoption
  • gute Schmerzlinderung für bis zu 4 Wochen
  • Cave!
    • Von repetitiven Injektionen (> 3 x pro Jahr) sollte abgesehen werden.
    • chrondrotoxische Effekte von Lokalanästhetika (insbesondere Bupivacain)
• Hyaluronsäure (Ergebnis Cochrane-Review)¹
  • keine eindeutige Datenlage
  • eingeschränkte Empfehlung zur intraartikulären Anwendung bei unzureichendem Ansprechen auf die Schmerztherapie
    • Dosis und Auswahl der Patient*innen, die am besten davon profitieren, sind unklar.
• Thrombozytenreiches Plasma und mesenchymale Stammzellen
  • noch keine Aussagen zur Wirksamkeit möglich

Chirurgische Therapie

Gelenkerhaltende Verfahren

• In Frühphase der Arthrose indiziert
• Folgende gelenkerhaltende Verfahren sind möglich:
  • knöcherne Impingementchirurgie: Abtragung von Osteophyten und hypertropher Synovia, Entfernung von freien Gelenkkörpern
  • arthroskopische Knorpelersatzverfahren: nur bei lokalisierten Knorpeldefekten
  • supramalleolare Umstellungsosteotomien: bei Deformitäten.

Gelenkersetzende Verfahren

• Im Endstadium der Arthrose bei therapierefraktären Beschwerden mit Behinderung der Aktivitäten des täglichen Lebens
• Arthrodese
  • derzeit Goldstandard der konservativ austherapierten Sprunggelenksarthrose^,
  • Versteifung des Sprunggelenks in plantigrader Fußeinstellung
• Endoprothese
  • Therapieoption für jüngere Patient*innen mit erhöhtem Aktivitätsanspruch, da die Beweglichkeit im Sprunggelenk erhalten bleibt.
  • Problem: häufig aseptische Lockerungen durch hohe Rotationskräfte
  • Vorteil: Arthrodese als Rückzugsoption noch möglich

Empfehlungen für Patient*innen

• Bei akuten Schmerzzuständen (aktivierte Arthrose) Belastung reduzieren.
• Reduktion des BMI bei Übergewicht führt regelhaft zu Symptombesserung.
• Unebene Oberflächen meiden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Schleichende Schmerzzunahme durch progredienten Gelenkverschleiß

Komplikationen

• Die Komplikationen beziehen sich auf operative Maßnahmen.
• Generell
  • Wundheilungsstörungen
  • Infektionen
  • Gefäß/Nervenverletzungen
• Arthrodese
  • Pseudarthrose
  • Anschlussarthrosen der Nachbargelenke
  • postoperative Fehlstellungen
• Endoprothese
  • Materialversagen (Lockerung, Bruch, Abrieb)
  • heterotope Ossifikationen
  • Impingement
  • Inlay-Dislokation
  • persistierende Schmerzen

Prognose

• Bei korrekter Operationstechnik Fusionsrate von über 90 % bei Arthrodese mit in der Regel sehr guter Schmerzreduktion
  • jedoch teils erhebliche Einschränkungen im Alltag durch Versteifung (z. B. in die Hocke gehen, Treppen steigen)
• Bei aktuellen 3-Komponenten-Prothesen Überlebensraten der Prothesen von ca. 90 % nach 10 Jahren²

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Sprunggelenksarthrose

Illustrationen

Fußknochen, lateral

Sprunggelenk schräg: 1 = Os naviculare (Kahnbein) 2 = Talus (Sprungbein) 3 = Tibia (Schienbein) 4 = Fibula (Wadenbein) 5 = Calcaneus (Fersenbein) Sprunggelenk schräg: 1 = Os naviculare (Kahnbein) 2 = Talus (Sprungbein) 3 = Tibia (Schienbein) 4 = Fibula (Wadenbein) 5 = Calcaneus (Fersenbein)

Arthrose des Sprunggelenks, Seite: reduzierte Knorpelhöhe (1) und Osteophyten (2)

Arthrose des Sprunggelenks, schräg frontal: Osteophyten (1) um ein Sprunggelenk mit reduzierter Knorpelhöhe im Gelenk (2)