Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego

Streszczenie

• Definicja: Zmiany zwyrodnieniowe (głównie górnego) stawu skokowego.
• Epidemiologia: Choroba występuje u około 1% dorosłej populacji na świecie.
• Objawy: Triada bólu, ograniczonej mobilności i zmniejszonej zdolności do obciążenia przy ograniczonym dystansie chodzenia.
• Wyniki: Opuchlizna stawu skokowego, rozproszona tkliwość okołostawowa i ograniczona ruchomość, zwłaszcza zgięcie grzbietowe.
• Diagnostyka: Radiologiczne potwierdzenie choroby zwyrodnieniowej stawów.
• Leczenie: Leczenie zachowawcze za pomocą środków przeciwbólowych, środków fizycznych i ostatecznie dostawowego nasączania iniekcyjnego. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego można zastosować różne opcje chirurgiczne (artrodeza lub endoproteza w ostateczności).

Informacje ogólne

Definicja

• Zmiany zwyrodnieniowe stawu skokowego, zwykle pourazowe
  • Dotyczą głównie górnego stawu skokowego.

Epidemiologia

• Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego występuje 3–10 razy rzadziej niż choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego lub biodrowego.
• Problem ten dotyczy około 1% dorosłej populacji na całym świecie.
• Pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego występuje 10–20 lat po wypadku.

Etiologia i patogeneza

• Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego w większości przypadków ma charakter wtórny:
  • 70–80 %: pourazowa, zwłaszcza po złamaniach górnego stawu skokowego, urazach więzadeł i złamaniach typu „pilon fracture”
  • 13%: reumatoidalne zapalenia stawów, hemofilie (nawracające krwawienia do stawów), hemochromatoza lub martwica kości
  • pierwotna tylko w około 9% przypadków
• Trzy główne czynniki patogenetyczne pourazowej choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego to niestabilność, niespójność powierzchni stawowych i uszkodzenie chrząstki.
  • uszkodzenie chrząstki głównie w obszarze powierzchni stawu skokowego
• Organizm stara się temu przeciwdziałać, na przykład tworząc egzostozy w celu powiększenia powierzchni stawowej, a tym samym zmniejszenia nacisku, tj. siły w stosunku do powierzchni stawu.
  • Prowadzi to jednak do „zastania” stawu, a w konsekwencji do ograniczenia zakresu ruchu.

Czynniki predysponujące

• Nadwaga; otyłość (BMI >30) przekłada się na znaczący wzrost ryzyka choroby zwyrodnieniowej stawów.
• Uraz z odchyleniem ustawienia powierzchni stawowej1
  • uszkodzenie chrząstki w stawie skokowym
• Przewlekła niestabilność stawu skokowego

ICD-10

• M19 Inne zwyrodnienia stawów
  • M19.07 Pierwotna choroba zwyrodnieniowa innych stawów: kostka i stopa
  • M19.17 Pourazowa choroba zwyrodnieniowa innych stawów: kostka i stopa
  • M19.27 Inne wtórne choroby zwyrodnieniowe stawów: kostka i stopa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Klasycznie uraz w wywiadzie lekarskim
• Typowa triada objawów: bólu, ograniczonej mobilności i zmniejszonej zdolności do obciążenia przy ograniczonym dystansie chodzenia
• Objawy radiologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów

Wywiad lekarski

• Ból wysiłkowy i postępująca sztywność stawu skokowego
• Typowy dla choroby zwyrodnieniowej stawów falujący przebieg z ostrymi zaostrzeniami dolegliwości i fazami względnej ulgi w bólu
• Często nasilenie dolegliwości przy zwiększonym zgięciu grzbietowym, np. podczas wchodzenia po schodach lub pod górę
• Należy zapytać o zakres ograniczeń w życiu codziennym.
• Należy wyjaśnić, jakie wymagania co do dalszej aktywności sportowej ma pacjent.
• Określenie przyczyny:
  • przebyty uraz (często kilka lat temu)
  • choroby podstawowe predysponujące do choroby zwyrodnieniowej stawów, takie jak np. reumatoidalne zapalenie stawów lub hemofilia

Badanie przedmiotowe

• Oględziny
  • często zanik mięśni łydki po zajętej stronie i opuchlizna stawu skokowego
  • Należy ocenić ustawienie tylnej części stopy (szpotawość/koślawość kości piętowej).
    • możliwy terapeutyczny punkt wyjścia do kompensacji nieprawidłowego ustawienia stopy
  • Należy ocenić wzorzec chodu.
    • typowo: przedwczesne odepchnięcie w fazie wykroku z powodu ograniczonego zgięcia grzbietowego
  • stanie na jednej nodze
    • niestabilna postawa jako wskaźnik niestabilności, bólu i ograniczonej propriocepcji
• Palpacja
  • głównie rozproszona tkliwość okołostawowa
• Ocena czynności
  • Należy ocenić zakres ruchu w stawie skokowym w porównaniu z drugą kończyną.
    • Zwykle w pierwszej kolejności dochodzi do ograniczenia wyprostu grzbietowego.
  • większe boczne rozwarcie stawu jako oznaka niestabilności lub przebytego uszkodzenia więzadeł

Badanie uzupełniające

• Badanie rentgenowskie stopy pod obciążeniem (w pozycji stojącej)
  • projekcja stopy przednio-tylna i boczna
  • projekcja „Mortise View“ górnego stawu skokowego: stopa w rotacji do wewnątrz od 15 do 20 stopni
    • Jama stawowa jest w pełni widoczna i nie zakrywają jej kostki.
  • projekcja wg Saltzmana tylnej części stopy
    • ocena osi tylnej części stopy
• Obrazowanie przekrojowe: z reguły tylko do planowania operacji
  • TK: szczególnie stan po złamaniach
  • RM: szczególnie przed artroskopią w celu uwidocznienia możliwych uszkodzeń chrząstki

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• Jeśli objawy są oporne na leczenie pomimo wyczerpania opcji zachowawczych.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu
• Utrzymanie aktywności fizycznej

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak jednoznacznych zaleceń
• Leczenie zachowawcze jest szczególnie obiecujące we wczesnym stadium.
  • Należy zacząć od środków przeciwbólowych i fizycznych; jeśli efekt złagodzenia objawów będzie niewystarczający, można podjąć próbę leczenia dostawowym nasączaniem iniekcyjnym.
• W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego dostępne są różne opcje leczenia chirurgicznego w zależności od stadium choroby zwyrodnieniowej stawów.

Terapia zachowawcza

Środki fizykalne

• Ortezy i wkładki do butów mogą odciążyć staw i ustabilizować go od zewnątrz.
  • bandaże stabilizujące, wkładki amortyzujące, a nawet buty do kostki wykonane na miarę

Miejscowa terapia przeciwbólowa

• Miejscowe stosowanie NLPZ na staw skokowy nie zostało zbadane w wystarczającym stopniu.
  • Potwierdzono dobre działanie przeciwbólowe w przypadku gonartrozy, więc można oczekiwać pozytywnych efektów również w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego.

Doustne leczenie bólu

• NLPZ i inhibitory COX-2 (koksyby)
  • potwierdzona skuteczność w łagodzeniu bólu i poprawie czynności
  • porównywalna skuteczność obu grup preparatów
  • tylko tymczasowe stosowanie w przypadku ostrych epizodów bólu
    • uwaga: znaczące działania niepożądane przy długotrwałym leczeniu!
• Paracetamol
  • niezalecany ze względu na niską skuteczność i ryzyko toksyczności dla wątroby

Iniekcje dostawowe

• Glikokortykosteroidy w połączeniu z miejscowymi środkami znieczulającymi
  • sprawdzona opcja terapii
  • dobre łagodzenie bólu przez okres do 4 tygodni
  • Uwaga!
    • Należy unikać wielokrotnych wstrzyknięć (>3 razy w roku).
    • chronotoksyczne działanie miejscowych środków znieczulających (zwłaszcza bupiwakainy)
• Kwas hialuronowy (wynik przeglądu Cochrane)¹
  • brak jednoznacznych danych
  • ograniczone zalecenia dotyczące stosowania dostawowego w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie bólu
    • Niejasne dane na temat dawki i populacji pacjentów, którzy mogą odnieść największe korzyści.
• Osocze bogatopłytkowe i mezenchymalne komórki macierzyste
  • Nie można jeszcze stwierdzić skuteczności.

Leczenie chirurgiczne

Procedury zachowujące stawy

• Wskazane we wczesnych stadiach choroby zwyrodnieniowej stawów
• Możliwe są następujące procedury oszczędzające staw:
  • operacja uwięźnięcia kostnego: usunięcie osteofitów i przerośniętej błony maziowej, usunięcie wolnych ciał stawowych
  • artroskopowe zabiegi wymiany chrząstki: tylko w przypadku miejscowych uszkodzeń chrząstki
  • osteotomie korekcyjne nad kostką: przy deformacjach

Procedury wymiany stawów

• W końcowym stadium choroby zwyrodnieniowej stawów z objawami opornymi na leczenie i zaburzonymi czynnościami życia codziennego
• Artrodeza
  • Jest obecnie złotym standardem w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego po niepowodzeniu leczenia zachowawczego.
  • usztywnienie stawu skokowego w ustawieniu stopy na płasko
• Endoproteza
  • Opcja terapeutyczna dla młodszych pacjentów o zwiększonych wymaganiach dotyczących aktywności, ponieważ zachowana jest mobilność w stawie skokowym.
  • problem: częste aseptyczne poluzowanie z powodu dużych sił obrotowych
  • zaleta: możliwość artrodezy jako opcjonalnego „kroku wstecz”

Zalecenia dla pacjentów

• Odciążenie w przypadku ostrego bólu (aktywowana choroba zwyrodnieniowa stawów)
• Redukcja BMI w nadwadze z reguły przekłada się na złagodzenie objawów.
• Należy unikać nierównych powierzchni.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Stopniowe nasilanie się bólu spowodowane postępującym zużyciem stawów

Powikłania

• Powikłania związane są z zabiegami chirurgicznymi.
• Ogólnie
  • zaburzenia gojenia się ran
  • zakażenia
  • uraz nerwu/naczynia
• Artrodeza
  • staw rzekomy
  • dalsze zwyrodnienia sąsiednich stawów
  • nieprawidłowe ułożenie pooperacyjne
• Endoproteza
  • uszkodzenie struktur (poluzowanie, pęknięcie, ścieranie)
  • kostnienie heterotopowe
  • zespół ciasnoty (impingement)
  • przemieszczenie wkładu
  • uporczywy ból

Rokowania

• Przy prawidłowej technice chirurgicznej wskaźnik zespolenia wynosi ponad 90% w przypadku artrodezy, zasadniczo z bardzo dobrą redukcją bólu.
  • niekiedy znaczne ograniczenia w życiu codziennym z powodu usztywnienia (np. kucanie, wchodzenie po schodach)
• W przypadku obecnie stosowanych protez wykonanych z 3 komponentów wskaźnik utrzymania protezy wynosi ok. 90% po 10 latach².

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego

Ilustracje

Kość stopy, strona boczna

Staw skokowy, ukośnie: 1 = Os naviculare (kość łódkowata) 2 = Talus (kość skokowa) 3 = Tibia (kość piszczelowa) 4 = Fibula (kość strzałkowa) 5 = Calcaneus (kość piętowa) Staw skokowy, ukośnie: 1 = Os naviculare (kość łódkowata) 2 = Talus (kość skokowa) 3 = Tibia (kość piszczelowa) 4 = Fibula (kość strzałkowa) 5 = Calcaneus (kość piętowa)

Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego, widok z boku: zmniejszona wysokość chrząstki (1) i osteofity (2)

Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego, ukośnie od przodu: osteofity (1) wokół stawu skokowego ze zmniejszoną wysokością chrząstki w stawie (2)