Allgemeine Informationen

Definition

• Maligner Tumor, der von vom Neurektoderm abgeleiteten Zellen ausgeht.¹
• Meist sind die Knochen betroffen, in erster Linie Becken und Diaphysen der langen Röhrenknochen (Femur, Tibia und Fibula).
  
  • in 15 % der Fälle reine Weichteilsarkome

Häufigkeit

• Selten
• Jährlich etwa 1 Neuerkrankung auf 1 Mio Einw.
• Zweithäufigster maligner Knochentumor des Kindes- und Jugendalters (nach Osteosarkomen)
• Alter und Geschlecht
  • Prädilektionsalter im 2. Lebensjahrzehnt, medianes Alter liegt bei 15 Jahren.²
  • Jungen sind häufiger als Mädchen betroffen (1,5:1).

Ätiologie und Pathogenese

• Eindeutige Ätiologie ist nicht geklärt.
• Mögliche Ursachen
  • GGAA-Motive (Basen-Sequenzen) in der Promotorregion führen zu Hochregulierung von EGR2 mit nachfolgender Zellproliferation und -wachstum.
    • gehäuftes Auftreten von GGAA bei hellhäutigen Menschen (siehe Abschnitt Prädisponierende Faktoren)
  • 13 % der Patient*innen mit Ewing-Sarkom tragen Mutationen bzw. genetische Varianten in DNA-Reparatur-Genen.
  • sehr selten im Rahmen von Tumorprädispositionssyndromen (z. B. Mutation Tumorsuppressorgen p53)
• Alle Ewing-Sarkome werden histopathologisch als G3 (hochmaligne) klassifiziert.
• Ohne systemische Behandlung entwickeln über 80 % der Patient*innen Fernmetastasen.
  • Ein Ewing-Sarkom ist somit eine Systemerkrankung.

Prädisponierende Faktoren

• Ethnie
  • Hellhäutige Menschen sind am häufigsten betroffen, Personen afrikanischer Abstammung am seltensten.

ICPC-2

• L71 Bösartige Neubildung Knochen

ICD-10

• C41.9 Bösartige Neubildung: Knochen und Gelenkknorpel, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinische Untersuchung
  
  • Leitsymptom lokale Schmerzen, gefolgt von Schwellung und Funktionsverlust
• Radiologische Diagnostik des Primärtumors
  • Röntgen und MRT
• Bei anschließendem Verdacht auf Ewing-Sarkom
  • Biopsie
  • bei positiver Biopsie: Staging

Differenzialdiagnosen

• Osteomyelitis
• Sonstige Knochentumoren (Osteosarkom, Chondrosarkom)

Anamnese

• Häufig unspezifische Symptomatik
• Besonders Beckentumoren sind klinisch lange inapparent.
• Mögliche Symptome
  • lokale Schmerzen
  • Schwellung
  • teilweise pathologische Fraktur durch inadäquates Trauma³
• Im fortgeschritteneren Stadium kann der Allgemeinzustand beeinträchtigt sein, evtl. Fieber.
• B-Symptomatik selten
  • Hinweis auf disseminierte Erkrankung⁴

Klinische Untersuchung

• Teilweise sind derbe, unverschiebliche Schwellung palpabel.
• Mäßig bis stark druckdolent, evtl. auch gerötet

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labor
  • Auffälligkeiten vor allem bei großen Tumoren
  • erhöhte Serumspiegel für LDH, Ferritin und CRP sowie beschleunigte BSG möglich

Diagnostik bei Spezialist*innen

Primärtumor

• Radiologisch
  • Projektionsradiografie (konventionelles Röntgen) des betroffenen Knochens mit den angrenzenden Gelenken in 2 Ebenen
    • charakteristisch: Osteolyse, zwiebelschalenartige Abhebung des Periosts und Infiltration des umgebenden Weichgewebes
  • MRT mit Kontrastmittel des gesamten Kompartiments mit Möglichkeit der Volumetrie
    
    • Erfassung Skip-Metastasen
    • Beurteilung der Tumorausdehnung im Knochenmark- und Weichgewebe
    • Lagebezug zu Gefäßen und Nerven
    • Basis für Verlaufsbeurteilung
    • Volumen des Primärtumors sowie dessen Regression unter Therapie prognostisch relevant
• Biopsie
  • bioptische Sicherung der Diagnose obligat
    • entweder offene Biopsie oder Stanzbiopsien (möglichst ≥ 16 G) mit Entnahme mehrerer Stanzzylinder
  • Eine erste Gewebsentnahme sollte bereits in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
• Histopathologie
  • unter Einbeziehung immunhistochemischer Untersuchungen
  • Eine Mitbeurteilung durch Referenzpathologie gehört wegen der Seltenheit der Erkrankung zum Standard.
  • Bestimmung des Anteils vitaler Tumorzellen nach der Methode von Salzer-Kuntschik (> oder < 10 % vitale Tumorzellen) nach präoperativer Chemotherapie
    
    • beeinflusst die weitere Therapie und Prognose

Staging

• CT-Thorax
• 3-Phasen-Skelettszintigrafie (auch als Ausgangsbefund für die Verlaufsbeurteilung des Tumoransprechens), in jüngster Zeit immer häufiger ersetzt durch die sehr sensitive FDG-PET/CT oder /MRT
• MRT aller klinisch oder nuklearmedizinisch verdächtigen Regionen
• Knochenmark-Aspirationen und -Stanzbiopsien aus vom Primärtumor entfernten Regionen
• Lumbalpunktion bei V. a. intraspinalen Befall

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Standard: systemische Kombinationschemotherapie in Verbindung mit einer Lokaltherapie
  • meist chemotherapeutische Induktionsphase gefolgt von operativer und/oder radiotherapeutischer Lokaltherapie und anschließender adjuvanter Chemotherapie
• Angesichts der Seltenheit der Erkrankung sollten die Patient*innen im Rahmen kontrollierter Studien behandelt werden.

Therapieziel

• Überleben sichern.

Medikamentöse Therapie

• Deutliche Prognoseverbesserung durch Chemotherapie²
• Als wichtigste Substanzgruppen gelten alkylierende Substanzen (Ifosfamid, Cyclophosphamid) und Anthrazykline (Adriamycin), gefolgt von Etoposid (VP16), Actinomycin D und Vincaalkaloiden (Vincristin)
  
  • Kombinationschemotherapien sind Standard.⁵

Lokaltherapie

• Chirurgische und radiotherapeutische Optionen
• Alleinige Radiotherapie wahrscheinlich in Abhängigkeit von der Lokalisation und Größe der Tumoren mit höherem Risiko eines Lokalrezidivs
  
  • Daher wird heute meist eine Kombination aus Operation und ggf. Bestrahlung des tumortragenden Kompartiments favorisiert.
• Therapieziel bei Operation
  • vollständige Entfernung des Tumors im Gesunden
• Radiotherapie
  • Kann grundsätzlich präoperativ, postoperativ oder definitiv als alleinige Lokaltherapie erfolgen.
  • Alleinige Radiotherapie in der Regel nur bei inoperablen Tumoren oder wenn eine onkologisch vollständige Operation zu hohe Morbidität aufweist.
    • In der Regel Dosierungen von 54–60 Gy in Einzelfraktionen von 1,6–2,0; wobei in einigen neueren Untersuchungen Dosiseskalationen bis 70 Gy durchgeführt wurden.
  • In Fällen marginaler oder intraläsionaler Resektion sowie bei histologischem Nachweis ungünstigen Ansprechens ist in der Regel eine postoperative Radiotherapie indiziert.

Sonderfall Lungemetastasen

• Sofern nach Induktionschemotherapie bildgebend noch residuale Metastasen nachweisbar sind, sollte in der Regel eine Resektion und Exploration des Thorax durchgeführt werden.
• In Ergänzung zur sonstigen Therapie ist eine Lungenparenchymbestrahlung auch bei vollständiger Remission unter Chemotherapie indiziert.

Verlauf, Komplikationen, Prognose

Verlauf

• Diagnoseverzögerungen häufig
  
  • Schmerzsymptomatik nicht selten erstmals nach banalem Trauma und in den ersten Wochen intermittierend und/oder belastungsabhängig imponierend
• In einzelnen Fällen aggressiver Tumor und akutes Auftreten der Symptome mit Schwellung und Rötung des betroffenen Bereichs

Komplikationen

• Metastasierung
  • 20–30 % der Patient*innen weisen bei Diagnosestellung Fernmetastasen, meist in Lunge und/oder Skelettsystem, auf.
• Systemische Manifestationen wie Fieber oder Anämie
• Sekundärmalignome (Leukämien, Sarkome)
  • in 1–2 % der Fälle
• Rezidive

Prognose

• Maßgeblich für die Prognose
  • Vorliegen von Metastasen, Vollständigkeit der Tumorentfernung und Ansprechen auf Induktionstherapie⁶
• 5-Jahres-Überlebensrate bei Anwendung einer modernen Kombinationstherapie^2,7
  • > 80 % bei lokal begrenzter Erkrankung
  • 20–40 % bei Metastasen generell
  • etwa 20 % bei Vorliegen von extrapulmonalen Metastasen
  • ohne systemische Therapie 10 %
• Relative 5-Jahres-Überlebensrate
  • Patientenalter > 15 Jahre: 47 %
  • Patientenalter < 15 Jahre: 65 %
• Rezidivrate
  • in den ersten 3 Jahren nach Diagnosestellung am höchsten
  • Heilungschance im Rezidiv gering mit 2-Jahres-Überleben von etwa 20 %

Nachsorge

• Ziel: Früherfassung von Rezidiven und Spätfolgen
• Regelmäßige Suche unter Einsatz adäquater Bildgebung nach Lungen- und Knochenmetastasen sowie Lokalrezidiven
• Kritische Organe für Spätfolgen (durch Chemotherapie und/oder Bestrahlung) sind Herz, Lunge und Gonaden.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Zur Behandlung wird in der Regel eine Chemotherapie und nach Möglichkeit eine Operation, bei Inoperabilität eine Strahlentherapie durchgeführt.
• Die Behandlung von Ewing-Sarkomen sollte im Rahmen kontrollierter Studien und in spezialisierten Zentren erfolgen.