Definicja: Pierwotny nowotwór złośliwy, wywodzący się z komórek pochodzących z neuroektodermy i zwykle zajmujący tkankę kostną.
Częstość występowania: Około 2-3 nowe przypadki na 1 000 000 osób rocznie.
Objawy: Zwykle ból miejscowy, w zaawansowanych stadiach możliwe również pogorszenie stanu ogólnego.
Badanie fizykalne: Często wrażliwy na ucisk obrzęk w obrębie kości długich lub miednicy.
Diagnostyka: Obrazowanie radiologiczne guza pierwotnego, biopsja w celu potwierdzenia diagnozy i określenia stopnia zaawansowania przed rozpoczęciem leczenia. Badania laboratoryjne mogą wykazać niedokrwistość oraz podwyższone poziomy OB, LDH i innych parametrów stanu zapalnego.
Leczenie: Zwykle chemioterapia w połączeniu z leczeniem miejscowym (preferowana resekcja chirurgiczna, ewentualnie uzupełniająca radioterapia miejscowa).
Informacje ogólne
Definicja
Pierwotny guz złośliwy kości wywodzący się z komórek pochodzących z neuroektodermy.1
Dotyczy głównie kości, przede wszystkim miednicy i trzonów kości długich (kość udowa, kość piszczelowa i kość strzałkowa).
stanowi około 15% przypadków mięsaków tkanek miękkich
Częstość występowania
Rzadko
Około 2-3 nowe zachorowania na 1 000 000 osób rocznie2
Drugi najczęstszy pierwotny złośliwy nowotwór kości u dzieci i młodzieży (po kostniakomięsaku) oraz trzeci u dorosłych (po kostniakomięsaku i chrzęstniakomięsaku)2
Wiek i płeć
często występuje w drugiej dekadzie życia, mediana wieku wynosi 15 lat.3
chłopcy chorują częściej niż dziewczęta (1,5:1).
Etiologia i patogeneza
Etiologia choroby nie jest jasna.
Możliwe przyczyny
powtórzenia GGAA (sekwencja nukleotydów) w regionie promotora prowadzą do zaburzeń regulacji białka EGR2 z późniejszą proliferacją i patologicznym wzrostem komórek.
skupione występowanie GGAA u osób o jasnej karnacji (patrz rozdział Czynniki predysponujące)
13% pacjentów z guzem Ewinga jest nosicielami mutacji genów naprawy DNA
bardzo rzadko w kontekście zespołów predysponujących do nowotworów (np. mutacja supresora nowotworowego białka p53)
Wszystkie guzy Ewinga klasyfikuje się jako wysoce złośliwe pod względem histopatologicznym (G3).
Bez leczenia systemowego u ponad 80% pacjentów rozwijają się przerzuty odległe.
Czynniki predysponujące
Grupa etniczna
choroba dotyka najczęściej osoby o jasnej karnacji, a najrzadziej osoby pochodzenia afrykańskiego.
ICD-10
C40 Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej kończyn
C40.0 Łopatka i kości długie kończyny górnej
C40.1 Kości krótkie kończyny górnej
C40.2 Kości gługie kończyny dolnej
C40.3 kości krótkie kończyny dolnej
C40.8 Zmiana przekraczająca granice kości i chrząstki stawowej kończyn
C40.9 Kości i chrzątski stawowe kończyn, nieokreślone
C41 Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej o innym i nieokreślonym umiejscowieniu
C41.0 kości czaszki i twarzy
C41.1 Żuchwa
C41.2 Kości kręgosłupa
C41.3 Kości żebra, mostka i obojczyka
C41.4 Kości miednicy, kość krzyżowa i guziczna
C41.8 Zmiana przekraczająca granice kości i chrząstki
C41.9 Nowotwór złośliwy: kości i chrząstki stawowe, umiejscowienie nieokreślone
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe
objawem wiodącym jest ból miejscowy, a następnie obrzęk i utrata funkcji, a w przypadku znacznego zaawansowania miejscowego - uogólnione objawy stanu zapalnego
Diagnostyka radiologiczna guza pierwotnego
badanie rentgenowskie jako badanie przesiewowe i jako obrazowanie z wyboru rezonans magnetyczny
W przypadku guza Ewinga
biopsja
dodatni wynik biopsji: analiza stopnia zaawansowania
W szczególności guzy miednicy nie powodują przez długi czas dolegliwości.
Możliwe objawy
ból miejscowy, nasilający się w godzinach nocnych
obrzęk
zaczerwienienie
niekiedy częściowe złamanie patologiczne spowodowane niskoenergetycznym urazem4
W bardziej zaawansowanych stadiach może dojść do pogorszenia stanu ogólnego lub wystąpienia gorączki
Rzadko objawy ogólne (gorączka, poty nocne, świąd skóry, spadek masy ciała)
wskazują na znaczne zaawansowanie miejscowe choroby5
Badanie przedmiotowe
W niektórych przypadkach występuje twardy, zlokalizowany obrzęk w miejscu guza
Umiarkowana lub znaczna tkliwość w trakcie palpacji i ucisku, czasami także towarzyszące zaczerwienienie
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Badania laboratoryjne
odchylenia w badaniach laboratoryjnych pojawiają się zwłaszcza w przypadku dużych i miejscowo zaawansowanych guzów
zwiększone stężenie w surowicy: LDH, ferrytyny i CRP oraz podwyższone OB
Diagnostyka specjalistyczna
Guz pierwotny
Diagnostyka radiologiczna
RTG konwencjonalne zajętej kości wraz z przylegającymi stawami w dwóch płaszczyznach
do charakterystycznych objawów tej choroby w badaniu RTG należą: osteoliza i naciekanie otaczających tkanek miękkich
u dzieci i młodzieży widoczne są ogniska osteolizy i czasem zmiany sklerotyczne
typowe są odczyny okostnowe, które mogą przebiegać równolegle do kości (tzw. typowy obraz „łuski cebuli”)2
RM z podaniem środka kontrastowego całego przedziału z możliwością wolumetrii
wykrywanie przerzutów pozawęzłowych
ocena rozprzestrzeniania się guza w szpiku kostnym i tkankach miękkich
określenie lokalizacji w odniesieniu do naczyń i nerwów
podstawowe badanie pod kątem monitorowania przebiegu
objętość guza pierwotnego i jego regresja pod wpływem leczenia mają znaczenie prognostyczne
Biopsja
obowiązkowe potwierdzenie rozpoznania za pomocą biopsji
biopsja otwarta (podstawowa metoda) lub biopsja aspiracyjna (jeśli to możliwe igłą ≥16 G) z pobraniem kilku próbek
wstępną próbkę tkanki należy pobrać w specjalistycznym ośrodku
Badanie histopatologiczne
z uwzględnieniem badań immunohistochemicznych
określenie odsetka żywotnych komórek nowotworowych zgodnie ze skalą Salzer-Kuntschik (>10% lub <10% żywotnych komórek nowotworowych) po przedoperacyjnej chemioterapii
wpływ wyniku na dalsze leczenie i rokowanie
Określenie stopnia zaawansowania
TK klatki piersiowej
u około 20% pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się przerzuty do płuc2
Trójfazowa scyntygrafia szkieletu (również jako badanie wyjściowe do oceny odpowiedzi guza na leczenie), w ostatnim czasie coraz częściej zastępowana bardzo czułą metodą FDG-PET-TK lub PET-RM
RM wszystkich obszarów podejrzanych klinicznie lub istotnych z punktu widzenia medycyny nuklearnej
Biopsja aspiracyjna szpiku kostnego i biopsja aspiracyjna z obszarów odległych od guza pierwotnego w koniecznych przypadkach
Punkcja lędźwiowa w przypadku podejrzenia zajęcia rdzenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia choroby pacjenta należy pilnie skierować do ośrodka specjalistycznego
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
Postępowanie standardowe: ogólnoustrojowa chemioterapia skojarzona w połączeniu z leczeniem miejscowym
zazwyczaj chemioterapia indukcyjna, po której następuje chirurgiczne lub radioterapeutyczne leczenie miejscowe, a następnie chemioterapia uzupełniająca
Biorąc pod uwagę rzadkość występowania choroby, pacjentów należy poddawać leczeniu jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, w zespołach multidyscyplinarnych.
Najważniejszymi grupami substancji są substancje alkilujące (ifosfamid, cyklofosfamid) i antracykliny (doksorubicyna – adriamycyna), a następnie etopozyd (VP-16), aktynomycyna D i alkaloidy barwinka różyczkowego (winkrystyna)
Możliwość leczenia chirurgicznego i radioterapii miejscowej
Zastosowanie samej radioterapi prawdopodobnie wiąże się z wyższym ryzykiem nawrotu miejscowego w zależności od lokalizacji i wielkości guza
z tego powodu obecnie zwykle preferuje się leczenie chirurgiczne i, w razie potrzeby, uzupełniającą radioterapię obszaru guza.
Cele leczenia w przypadku zabiegu chirurgicznego
całkowite usunięcie guza z brakiem obeności komórek nowotworu w granicach cięcia
Radioterapia
zwykle można wprowadzić przedoperacyjnie, pooperacyjnie lub wyłącznie jako leczenie miejscowe.
wyłącznie radioterapię stosuje się tylko w przypadku guzów nieoperacyjnych lub gdy zabieg chirurgiczny wiąże się ze zbyt wysokim ryzykiem z powodu chorób współistniejących, a także w przypadku ciężkiego stanu ogólnego pacjenta.
w przypadku dodatnich marginesów chirurgicznych, jak i w przypadku badania histopatologicznego, które wskazuje na niekorzystną odpowiedź na leczenie, wskazana jest zazwyczaj radioterapia pooperacyjna.
Szczególny przypadek przerzutów do płuc
Jeśli w badaniach obrazowych płuc nadal wykrywalne są zmiany resztkowe po chemioterapii indukcyjnej, zwykle należy wykonać ich resekcję i eksplorację struktur klatki piersiowej.
Oprócz innych metod leczenia w przypadkach całkowitej remisji po chemioterapii wskazane jest również napromienianie miąższu płuc.
Przebieg, powikłania, rokowanie
Przebieg
Częste opóźnienie diagnozy
objawy bólowe nierzadko pojawiają się po raz pierwszy po poprzedzającym łagodnym urazie, w pierwszych tygodniach jest to ból przerywany i powodowany obciążaniem kończyny, co powoduje opóźnienie rozpoczęcia pogłębionej diagnostyki
W pojedynczych przypadkach guz o agresywnym przebiegu i ostry początek objawów z obrzękiem miejscowym i zaczerwienieniem okolicznych tkanek
Powikłania
Przerzuty odległe
U 20–30% pacjentów w momencie rozpoznania występują przerzuty odległe, głównie w płucach lub układzie kostnym.
Objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka lub niedokrwistość
Regularne kontrole w celu wykrywania przerzutów do płuc i kości, a także miejscowych nawrotów za pomocą odpowiednich badań obrazowych
Narządami krytycznymi, narażonymi na wystąpienie skutków odległych leczenia (spowodowanych chemioterapią lub radioterapią), są serce, płuca i narządy rozrodcze.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Leczenie zwykle obejmuje chemioterapię oraz, jeśli jest to możliwe, resekcję chirurgiczną lub radioterapię, jeśli zabieg chirurgiczny nie jest możliwy.
Leczenie guza Ewinga należy przeprowadzać w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych.
Źródła
Piśmiennictwo
Świtaj T, Nowecki ZI. Mięsaki kości. W: Onkologia kliniczna. Krzakowski M, Potemski P, Warzocha K i wsp. (red.). Gdańsk: Via Medica, 2015.
Jedlicka P. Ewing Sarcoma, an enigmatic malignancy of likely progenitor cell origin, driven by transcription factor oncogenic fusions. Int J Clin Exp Pathol 2010; 3(4): 338-347. www.ncbi.nlm.nih.gov
Rutkowski P., Świtaj T., Mazurkiewicz T. i wsp.. Bone sarcomas. Oncol. Clin. Pract. 2023 nio.gov.pl
Paulussen M, Bielack S, Jürgens H et. al. Ewing's sarcoma of the bone: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009; 20: 140-2. PubMed
Widhe B, Widhe T. Initial symptoms and clinical features in osteosarcoma and Ewing sarcoma. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:667. PubMed
Bacci G, Longhi A, Ferrari S, et al.. Prognostic factors in non- metastatic Ewing`s sarcoma tumor of bone: an analysis of 579 patients treated at a single institution with adjuvant or neoadjuvant chemotherapy between 1972 and 1998. Acta Oncol 2006; 45: 469-475. www.ncbi.nlm.nih.gov
Potratz J, Dirksen U, Jürgens H, et al.. Ewing Sarcoma- Clinical state of the art. Pediatr Hematol Oncol. 2012; 1: 1-11. www.ncbi.nlm.nih.gov
Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol 2000; 18:3108. PubMed
Granowetter L, Womer R, Devidas M, et al. Dose-intensified compared with standard chemotherapy for nonmetastatic Ewing sarcoma family of tumors: a Children's Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009; 27:2536. PubMed
Autorzy
Natalia Jagiełła, lekarz, Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster
Definicja: Pierwotny nowotwór złośliwy, wywodzący się z komórek pochodzących z neuroektodermy i zwykle zajmujący tkankę kostną. Częstość występowania: Około 2-3 nowe przypadki na 1 000 000 osób rocznie.