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Allgemeine Informationen

Definition

• Osteochondrosis dissecans = OD
• Potenziell reversible aseptische Knochennekrose mit Beteiligung des darüber liegenden Knorpels
  • Kann zur Ablösung des Knorpels und damit Bildung freier Gelenkkörper führen.¹
• Juvenile Form = Auftreten bei offenen Wachstumsfugen
• Adulte Form = Auftreten bei geschlossenen Wachstumsfugen

Häufigkeit

• Prävalenz 15–30 Fälle pro 100.000 Personen²
• Insgesamt ist das Kniegelenk am häufigsten betroffen, aber auch Hüft-, Sprung- und Ellenbogengelenke möglich.^3-5
  • Knie: 75 % der Fälle, häufig im lateralen Teil des medialen Femurkondylus („klassische“ Lokalisation)
  • Ellenbogen: 6 %, oft am Capitulum
  • Sprunggelenk: 4 %, vor allem am Talus
  • andere Gelenke: ca. 15 %
• Am häufigsten im Alter von 10–35 Jahren¹
• Jungen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Mädchen.⁶

Ätiologie und Pathogenese

• Die genaue Ätiologie ist unbekannt, wahrscheinlich multifaktorielle Genese.
• Hypothesen: repetitive Mikrotraumata, lokale Ischämie und genetische Veranlagung^6-7
• Trauma
  • wahrscheinlich primäres Ereignis, sekundär gefolgt von Ischämie
  • juvenile OD oft in Verbindung mit hohem Aktivitätsniveau
    • Repetitive Mikrotraumata führen zu fokalem Bereich mit Hypovaskularität, Nekrose und Kollaps des Knochens.⁸
• Lokale Ischämie
  • Die Heilung des subchondralen Knochens erfordert Revaskularisation, indem Kapillaren über die Frakturlinie einwachsen.
    
    • bei lokaler Ischämie Nekrose des Knochens und Ausbildung einer Osteochondrosis dissecans
• Der genetische Einfluss, falls vorhanden, ist wahrscheinlich nur gering.¹
• Verlauf typischerweise in 4 Stadien:¹
  • Stadium I: fokale subchondrale Schädigung, nur im MRT sichtbar
  • Stadium II: subchondrale Sklerosierung des Knochens, im Röntgen sichtbar
  • Stadium III: Gelockertes Knorpel-/Knochenfragment, das sich noch vor Ort befindet.
  • Stadium IV: freier Gelenkkörper.

Prädisponierende Faktoren

• Trauma
• OD des Kniegelenks⁹
  
  • Übergewicht bei Jugendlichen
  • sportliche Aktivität, insbesondere Fußball und Basketball

ICD-10

• M93 Sonstige Osteochondropathien
  • M93.2 Osteochondrosis dissecans

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Untersuchung, Röntgen, MRT

Differenzialdiagnosen

• Meniskusschaden
• Femoropatellares Schmerzsyndrom (FPS)
• Synoviale Chondromatose
• Fraktur
• Arthrose
• Bandverletzungen

Anamnese

• Auslösende Umstände
  • Repetitive Mikrotraumata?
    • Klassiker: Trampolinspringen, aber auch z. B. regelmäßiges Fußballspielen
  • Spezifisches schweres Trauma?
• Belastungsabhängige, eher diffuse Schmerzen
• Teilweise Gelenkschwellung
• Teilweise Instabilitätsgefühl
• Gelenkblockade
  • Hinweis auf freien Gelenkkörper

Klinische Untersuchung

• Ganganalyse
• Systematische Gelenkuntersuchung mit Dokumentation von Bewegungsausmaß und pDMS
  • Blockierungen?
  • Schwellung?
  • Muskelatrophien?
  • Schmerzen?
  • Krepitationen?
• Test für OD der medialen Femurkondyle (häufigste Lokalisation), jedoch nur mit etwa 25 % Sensitivät¹⁰
  • Wilson-Test
    • Kniebeugung auf 90 Grad durch Untersucherin/Untersucher
    • Innenrotation der Tibia/des Fußes
    • anschließend langsame Knieextension
    • bei etwa 30-Grad-Flexion Schmerzen durch Druck der Tibia auf OD
    • Außenrotation der Tibia führt zum Nachlassen der Schmerzen.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Blutuntersuchungen haben keinen weiteren diagnostischen Wert.

Diagnostik beim Spezialisten

Bilddiagnostik

• Röntgen ist die Bildgebung der 1. Wahl.¹¹
  
  • abgeflachte Gelenkfläche und eine subchondrale Sklerose, später auch die demarkierte Osteochondrosis (Aufhellung)¹²
  • Osteochondrale Läsionen können noch Monate nach Symptombeginn normal erscheinen.^13-14
  • im Endstadium Defektstelle in der Gelenkfläche und freier Gelenkkörper erkennbar
• MRT
  • Sensitivität > 90 %, deutlich genauer als Röntgen und CT^15-16

Indikationen zur Überweisung

• Alle Patienten mit Verdacht auf eine Osteochondrosis dissecans sollten an eine Orthopädin/einen Orthopäden überwiesen werden.

Checkliste zur Überweisung

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Osteochondrosefragmente fixieren.
• Den freien Gelenkkörper entfernen.

Allgemeines zur Therapie

• Die Auswahl der Therapiemaßnahmen ist abhängig von Alter, Beschwerden, Stadium und Lokalisation.
• Je jünger die Patienten sind, desto höher sind die Heilungschancen bei der konservativen Therapie.¹⁷
• Asymptomatische Zufallsbefunde¹
• Alle 4–6 Monate radiologische Kontrolle bis zur Abheilung, bzw. bis die Skelettreife erreicht ist.
• Sobald die Skelettreife erreicht ist und weiterhin keine Beschwerden bestehen, ist keine weitere Therapie nötig.
• Symptomatische OD bei noch nicht erreichter Skelettreife, ohne freie Gelenkkörper¹
  • körperliche Entlastung für 3 Monate
    • Verzicht auf sportliche Aktivität sowie Tragen von Gewichten
  • Falls nach 3 Monaten keine radiologische Besserung und/oder Beschwerdepersistenz: Arthroskopie in Betracht ziehen.
  • Kinder im Alter von 12–19 Jahren haben ein 7-fach höheres Risiko für die Notwendigkeit einer OP im Vergleich zu Kindern von 7–11 Jahren.¹⁷
• Symptomatische OD bei Erwachsenen, ohne freie Gelenkkörper
  • ebenfalls konservativer Therapieversuch mit Entlastung möglich, jedoch geringere Heilungstendenz als bei Kindern
    • Operation früher in Betracht ziehen.
• Freie Gelenkkörper
  • Operationsindikation

Empfehlungen für Patienten

• Ruhe und Entlastung
• Sportliche Aktivitäten und schweres Tragen vermeiden.
• Bei Versagen der konservativen Therapie arthroskopischer Eingriff

Medikamentöse Therapie

• Ggf. bei Bedarf Schmerzmittel

Operative Therapie

• Geeignet für:
  • instabile Läsionen 
  • konservative Non Responder der juvenilen OD
  • die meisten adulten OD.
• Nach Möglichkeit Dissekaterhaltung und Refixation
  • bessere Ergebnisse als knorpelrekonstruierende Verfahren
  • Anbohrung/Mikrofrakturierung der Defektstelle, um Anheilung zu beschleunigen.¹⁸

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Das Knorpelfragment verbleibt oft noch eine Zeit lang im „Mausbett“ und kann bei entsprechender Schonung und konservativer Therapie auch wieder festwachsen.
• Bei fortgeführter Belastung Risiko der Dissekatlösung mit Entstehung eines leeren „Mausbetts“
  • präarthrotische Deformität

Komplikationen

• Sekundäre Arthrose

Prognose

• Die Prognose bei einer Osteochondrosis dissecans ist im Allgemeinen gut, nur kann sich bei größeren Läsionen eine sekundäre Arthrose entwickeln.
• Vollständige Heilung am häufigsten bei jüngeren Patienten mit noch nicht voll ausgewachsenem Skelett
  • Heilungsrate bei etwa 95 %^6,19-20

Verlaufskontrolle

• Der Heilungsprozess wird während der Therapiephase durch Orthopäden überwacht.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Die Prognose der Erkrankung ist gut, sofern körperliche Schonung eingehalten wird.

Patienteninformationen in Deximed

• Freie Gelenkkörper im Kniegelenk
• Freie Gelenkkörper im Ellenbogengelenk

Illustrationen