Mittelfußknochen

Die Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia) sind Knochen, die von der Fußwurzel bis zu den Zehenknochen reichen. Die fünf Knochen werden von eins bis fünf nummeriert, wobei sich der erste Mittelfußknochen auf der Seite des großen Zehs befindet. Bei den Knochen handelt es sich um Röhrenknochen, die an den Enden dicker und am Schaft dünner sind. Das Knochenende an der Fußwurzel wird als Basis bezeichnet und das an den Zehen als Köpfchen (Caput). Die zwei Enden sind außerdem Gelenkköpfe, die zusammen mit den Zehenknochen (Metatarsophalangealknochen) und den Fußwurzelknochen (Tarsometatarsalknochen) Gelenke bilden.

Drei Frakturtypen machen den größten Teil der Frakturen der Mittelfußknochen aus:

1. Abrissfraktur der Basis des fünften Mittelfußknochens
2. Fraktur des Schaftes
3. Fraktur dicht am Köpfchen des Mittelfußknochens (subkapitale Fraktur), meist am ersten bis vierten Mittelfußknochen.

Frakturen der Mittelfußknochen gehören zu den häufigsten Frakturtypen; sie machen etwa 5 % aller Knochenbrüche aus. Gemessen an allen Fußfrakturen machen Brüche der Mittelfußknochen rund ein Drittel aus. In etwa der Hälfte der Fälle handelt es sich um Frakturen des fünften Mittelfußknochens. Ermüdungsfrakturen (auch Stressfrakturen genannt) treten meist am zweiten oder dritten Mittelfußknochen auf. Der erste Mittelfußknochen bricht sehr selten. 

Schädigungsmechanismen

Die häufigsten Schädigungsmechanismen sind Quetschungen oder Prellungen; Frakturen können auch beim Drehen des Vorfußes auftreten. Ermüdungsfrakturen treten als Folge einer Form von Überbelastung des Fußes auf (z. B. längeres Laufen, Marschieren, häufiges Heben schwerer Gegenstände).

Diagnose

Frakturen verursachen Schmerzen und Schwellungen der Mittelfußknochen. Zu Frakturen der Mittelfußknochen kommt es häufig nach anhaltender, oft wiederholter Aktivität (Stress-/Ermüdungsfraktur) oder nach einer akuten Verletzung. Bei Ermüdungsfrakturen verschwindet der Schmerz im Ruhezustand oft und kommt beim Gehen/Laufen wieder. Der Schmerz kann mit der Zeit recht konstant werden.

Bei Untersuchungen zeigen sich Schwellungen und Druckempfindlichkeit im Bereich des verletzten Mittelfußknochens. Manchmal kann der Arzt/die Ärztin die Fraktur ertasten.

Bei Verdacht auf Fraktur der Mittelfußknochen sollte immer geröntgt werden. Auch eine Ultraschalluntersuchung kann wichtige Hinweise für die Diagnose liefern. Die Frakturen weisen meist nur unbedeutende Fehlstellungen auf. Bei Ermüdungsfrakturen handelt es sich oft nur um einen haarfeinen Spalt, aber nach 2–3 Wochen ist neu gebildetes Knochengewebe (Kallus) zu sehen. Bei Verdacht auf eine solche Fraktur ist es meist sinnvoll, eine Computergrafie durchführen zu lassen, weil diese Fraktur auf Röntgenbildern oft kaum zu erkennen ist.

Therapie

Ziel ist es, dafür zu sorgen, dass die Fraktur in guter Lage verheilt, und spätere Komplikationen zu verhindern. Alle Frakturen der Mittelfußknochen haben gemein, dass Fehlstellungen nach der Heilung häufig erhebliche Beschwerden verursachen und deshalb möglichst vermieden werden müssen.

Häufig haben sich die Knochenbruchstücke nicht in ihrer Position verschoben, sodass keine Operation erforderlich ist, sondern eine mehrwöchige Ruhigstellung zur Heilung ausreicht. Bei Profisportlern allerdings wird auch in solchen Fällen oft operiert, um eine optimale Funktion des Fußes zu erhalten. Ansonsten benötigen in der Regel nur Frakturen mit einer Fehlstellung der Knochen einen chirurgischen Eingriff, bei dem die Knochenenden gut fixiert werden. Allerdings heilt die Schaftfraktur des fünften Metatarsalknochens grundsätzlich nicht so gut wie die anderen, sodass auch hier häufig operiert wird.

Ermüdungsfrakturen werden durch 4- bis 8-wöchige Entlastung behandelt. Da die Mittelfußknochen dicht beieinander liegen, ist bei Frakturen von einem oder zwei Knochen meist eine gute Stabilität gegeben und es treten nur unbedeutende Verschiebungen auf. Die Frakturen heilen deshalb in der Regel schnell.

Nachstehend wird die Therapie einiger Unterarten von Frakturen der Mittelfußknochen beschrieben.

Abrissfraktur der Basis des fünften Metatarsalknochens

Dieser Frakturtyp ist sehr verbreitet. Die Verletzung ist oft mit einer Fußgelenksverletzung an der Außenseite des Fußes verbunden, und die Fraktur tritt an am Ansatz einer Sehne auf, die an der Basis des fünften Mittelfußknochens befestigt ist. Bei starker Spannung der Sehne (einer Verstauchung bei stark nach unten gebeugtem und nach innen gedrehtem Fuß) kann ein Teil des Knochens abgerissen werden. Als Therapie kommt meist für 5 Wochen ein Gehgips zum Einsatz, gegebenenfalls auch nur eine elastische Binde. Von Anfang an ist eine Belastung bis zur Schmerzgrenze möglich. Manchmal kann eine Operation erforderlich sein, wenn eine starke Fehlstellung vorliegt oder die Fraktur in das Gelenk hineinreicht. Die Fraktur wird dann mit Stiften, Drähten oder Schrauben befestigt. Nach der Abnahme des Gipses wird eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Wenn keine Heilung erfolgt ist, kann es erforderlich sein, das Knochenstück festzuschrauben.

Jones-Fraktur des fünften Mittelfußknochens

Dieser Frakturtyp tritt weniger häufig auf als eine Abrissfraktur, ist jedoch komplizierter zu behandeln. Es handelt sich dabei um eine quer verlaufende Fraktur durch den Schaft des fünften Mittelfußknochens ca. 1,5–3 cm oberhalb des Fußwurzelknochens. Zu dieser Art von Fraktur kommt es oft bei indirekten Verletzungen (z. B. bei abrupter Lösung der Ferse vom Boden bei Gewichtsbelastung des Fußes, etwa während des Trainings). Die Fehlstellung neigt dazu, sich unter Gewichtsbelastung zu vergrößern. Es kommt ziemlich oft vor, dass die Fraktur nicht heilt; die Ursache dafür ist noch nicht abschließend geklärt. Als Therapie kommen in der Regel ein Stiefelgips oder Wickel und stabile Schuhe mit Belastung bis zur Schmerzgrenze für 6–8 Wochen zur Anwendung. Bei Patienten mit dieser Fraktur bleibt die Heilung oft (35–50 %) dauerhaft aus, und es ist eine Knochentransplantation und eine innere Fixierung (Stift, Draht oder Schraube) erforderlich. Bei Profisportlern entscheidet man sich manchmal dafür, die Fraktur auf operativem Weg zu stabilisieren. Wenn keine Heilung eintritt, wird eine Operation durchgeführt, bei der Knochenmarktransplantat verwendet wird.

Fraktur des Mittelfußknochenschaftes

Dies ist eine sehr häufige Art der Fraktur, die sowohl durch belastendes Gehen (Marschfraktur, Ermüdungsfraktur) als auch durch Verletzungen verursacht werden kann. Sowohl Frakturen in günstiger Stellung als auch solche mit Fehlstellung heilen gut mit der tolerierten Gewichtsbelastung, vor allem, wenn der Verletzte Schuhe mit starren Sohlen trägt. Schaftfrakturen sind beim Gehen einem großen Biegemoment ausgesetzt und müssen deshalb durch mehrwöchiges Eingipsen des unteren Bereichs behandelt werden. Gegebenenfalls muss die Fraktur bei Vorliegen einer größeren Fehlstellung durch operatives Einsetzen eines Stiftes stabilisiert werden. Wenn es Frakturen in mehreren Mittelfußknochen gibt, kann ein kurzer Gehgips für eine effektive Schmerzlinderung sorgen. Eine Kontrolle ist meist nicht erforderlich, kann aber bei Fehlstellungen nach 2 Wochen durchgeführt werden.

Die Marschfraktur ist eine Ermüdungsfraktur meist des zweiten oder dritten Mittelfußknochens und tritt häufig bei Joggern auf. Röntgenuntersuchungen sind oft nicht hilfreich, um den Bruch genau zu erkennen, während ein CT eine sichere Diagnose ermöglicht. Die Therapie besteht darin, 4–8 Wochen lang auf belastende Aktivitäten zu verzichten. Falls nötig, können Gehstützen eine weitere Entlastung bringen.

Die Schaftfraktur des 5. Mittelfußknochens heilt meist nicht so gut wie die anderen Mittelfußknochen. Daher entscheiden sich Ärzte hier oft zu einer raschen Operation statt Therapie mit einem Gips.

Frakturen im vorderen Teil des Knochenschafts (in Richtung Vorderfuß) werden als distale Schaftfrakturen bezeichnet. Diese sind Folge einer Quetschung oder eines heftigen Stoßes/Sturzes auf den Fuß.

Oft liegen auch Frakturen an mehreren Stellen der Mittelfußknochen vor.

Fraktur unterhalb des Köpfchens des Mittelfußknochens (subkapitale Metatarsalfraktur)

Eine solche Fraktur geht meist darauf zurück, dass ein harter/schwerer Gegenstand auf die Zehen gefallen ist. Oft liegen mehrere Frakturen mit Fehlstellung vor. Gleichzeitig kann eine Verletzung des Bandes vorliegen, das den Knochen eigentlich an seinem Platz (Lisfranc-Verletzung) und das Fußgewölbe aufrecht hält. Wenn die Frakturen nicht von Anfang an richtig behandelt werden, können sie aufgrund der Bänderverletzung schwerwiegende Folgen haben. Wenn die Ärzte die Knochenenden nicht an die richtige Stelle drücken können, wird operativ ein Stift/eine Schraube eingesetzt, damit die Knochenenden in der richtigen Position fixiert werden. Danach wird ein Stiefelgips angelegt, den der Patient 6 Wochen lang tragen muss. Kontrollen werden meist nach der Operation und bei der Gipsabnahme nach 6 Wochen durchgeführt. Der Stift wird gleichzeitig mit dem Gips entfernt.

Prognose

Die Prognose ist in der Regel gut. In Ausnahmefällen kann es in der Akutphase zu Komplikationen kommen (Gefäß-/Nervenschäden, Infektion, Kompartmentsyndrom u. a.), und nicht zufriedenstellende Therapieergebnisse können nach dem Verheilen der Fraktur Fehlstellungen mit sich bringen, was langfristig erhebliche Beschwerden verursachen kann. Daher ist eine korrekte und frühzeitige Diagnose und nachfolgende optimale Therapie bei solchen Frakturen sehr wichtig.

Andere Frakturen

• Fersenbeinfraktur
• Fraktur des Würfelbeins/Keilbeins
• Verrenkung der Fußwurzel
• Fraktur des Mittelfußgelenks
• Kahnbeinfraktur
• Sprungbeinbruch
• Zehenfraktur

Weitere Informationen

• Frakturbehandlung, mögliche Komplikationen
• Frakturen (Knochenbrüche)
• Fraktur eines Metatarsalknochens – Informationen für ärztliches Personal
• Fraktur des Fußes – Informationen für ärztliches Personal
• Fraktur des Kalkaneus – Informationen für ärztliches Personal
• Fraktur des Kahnbeins – Informationen für ärztliches Personal

Autoren

• Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen