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Allgemeine Informationen

Definition¹

• Funktionelle Stuhlinkontinenz, definiert durch mindestens 1 x pro Monat auftretendes willkürliches oder unwillkürliches Absetzen von Stuhl an nicht adäquaten Orten bei Kindern > 4 Jahre über mindestens 6 Monate nach Ausschluss einer organischen Ursache
• Häufig in Kombination mit Enuresis
  • primäre Enkopresis: Auftreten nach einer kontinenten Phase von weniger als 6 Monaten
  • sekundäre Enkopresis: Auftreten nach einer kontinenten Phase von mindestens 6 Monaten  
  • Enkopresis mit Obstipation
    • 16–70 % der Kinder mit Enkopresis sind obstipiert.
    • seltener Stuhlgang, große Stuhlmengen, harter und schmerzhafter Stuhl, tastbare Skybala, harte Stuhlmassen bei der rektalen
    • Untersuchung, Defäkations- und Bauchschmerzen sowie typische Ultraschallbefunde, Wirksamkeit von Laxanzien, hohe psychische Komorbidität
  • Enkopresis ohne Obstipation
    • täglicher Stuhlgang, kleine Stuhlmengen, normale Stuhlkonsistenz, Verschlechterung durch Laxanzien, hohe psychische Komorbidität
  • Toilettenverweigerungssyndrom
    • Kleinkindesalter, Verlangen nach Windel für Defäkation, Miktionieren aber auf Toilette
  • Toilettenphobie
    • weder Miktion noch Defäkation auf Toilette
    • phobische Symptome

Häufigkeit²

• Inzidenz altersabhängig mit Tendenz zur Spontanremission bei zunehmendem Alter
• Bei 7- bis 8-Jährigen sind etwa 1,5–3,1 % betroffen
• Bei 10-Jährigen sind 0,3 % Mädchen und 1,2 % Jungen betroffen.
• Mehrfaches Einkoten pro Woche bei 0,3 % der 8-Jährigen
• Gelegentliches Einkoten < 1/Woche bei 3,5 % der 8-Jährigen
• Jungen sind etwa 3–4 x häufiger betroffen als Mädchen.

Ätiologie und Pathogenese

Ursachen

• Multifaktoriell bedingt
• Kontrolle der Kontinenz verlangt Kombination aus physiologischen Reifungsvorgängen und Lernerfahrungen
• 30–50 % der Kinder mit Enkopresis haben zusätzlich psychische Störungen wie z. B.:
• emotionale Störungen
• Störungen des Sozialverhaltens
• hyperkinetische Störungen
• oppositionelles Verhalten
• geistige Behinderung.
•  Nichtorganische Ursachen
  • extreme oder vernachlässigte Sauberkeitserziehung
  • Belastungssituationen
  • situative Umstände (in der Schule, im öffentlichen Raum, generell außerhalb der Häuslichkeit)
  • positive Familienanamnese
  • Entwicklungsstörungen

ICD-10

• F98.1 Nichtorganische Enkopresis
• R15 Stuhlinkontinenz

Diagnostik

Kriterien der nichtorganischen (gemäß ICD-10, Funktionsstörung) und obstipationsbedingten Enkopresis

• Wiederholtes willkürliches oder unwillkürliches Absetzen von Stuhl normaler oder fast normaler Konsistenz an Stellen, die im soziokulturellen Umfeld des Betroffenen nicht dafür vorgesehen sind.
• Die Störung kann eine anomale Verlängerung der normalen infantilen Inkontinenz oder einen Kontinenzverlust nach bereits vorhandener Darmkontrolle darstellen.
• Bei der Enkopresis kann es sich darüber hinaus auch um ein absichtliches Absetzen von Stuhl an dafür nicht vorgesehenen Stellen trotz normaler physiologischer Darmkontrolle handeln.
• Das Zustandsbild kann als monosymptomatische Störung oder als Teil einer umfassenderen, insbesondere emotionalen Störung (F93.-) oder einer Störung des Sozialverhaltens (F91.-) auftreten.
• Beinhaltet funktionelle Enkopresis, nichtorganische Stuhlinkontinenz und psychogene Enkopresis.
• Soll die Ursache einer evtl. gleichzeitig bestehenden Obstipation angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen.

Differenzialdiagnosen

• Enkopresis bei:
  • Obstipation (Überlaufenkopresis): Laut amerikanischen Studien stellt Obstipation mit 95 % aller Fälle die häufigste Ursache von Stuhlinkontinenz bei Kindern im Alter von 4–17 Jahren dar.²
  • Analfissur, Rhagaden, Abszessen, Infektionen o. Ä.
  • Essstörungen
  • anorektalen Fehlbildungen
  • sexuellem Missbrauch
  • Morbus Hirschsprung
  • Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn
  • Neoplasien
  • Zöliakie, Mukoviszidose und anderen metabolischen Erkrankungen
  • Diabetes mellitus, Hypothyreose und anderen endokrinologischen Erkrankungen
  • Megacolon congenitum
  • Spina bifida und anderen neurologischen Erkrankungen mit Störungen der Sphinkterfunktion
  • Medikamenteneinnahme
  • postoperativen Zuständen.

Anamnese

• Stuhl mit normaler Konsistenz ist ein Hinweis auf eine funktionelle Enkopresis.
• Folgende Symptome begründen den Verdacht auf Obstipation:
  • weniger als 3 vollständige Darmentleerungen pro Woche (gilt nicht für gestillte Säuglinge im Alter von über 6 Wochen)
  • harte und große Stuhlballen
  • kleine, köttelähnliche Stuhlballen
  • weicher und sehr schlecht riechender Stuhl
  • keine Wahrnehmung der Darmentleerung durch das Kind
  • Wenig Appetit, der sich nach dem Stuhlgang steigert.
  • Unterschiedlich starke Bauchschmerzen, die nach dem Stuhlgang nachlassen.
  • grundsätzlich während der Mahlzeit auftretender Drang zur Darmentleerung
  • offensichtliche Schmerzen beim Stuhlgang
  • Übellaunigkeit/Reizbarkeit
  • ältere Wunden oder Fissuren
  • offensichtliche Auslöser wie z. B. Auftreten der Symptome in Verbindung mit Töpfchentraining, Verlassen des vertrauten Umfelds oder medikamentöser Behandlung

Erfragen Sie insbesondere Folgendes

• Stuhlgewohnheiten sowie Konsistenz, Aussehen und Geruch des Stuhls
• Tritt häufig weicher Stuhl in Verbindung mit Diarrhö oder Obstipation auf?
• Treten Perioden mit Stuhlinkontinenz nur in bestimmten Situationen auf?
• Familiäre und soziale Verhältnisse
• Enkopresis in der Familie
• Töpfchentraining, bisherige Maßnahmen und Einstellung der Eltern zum Störungsbild
• Psychomotorische Entwicklung des Kindes im Allgemeinen
• Trink- und Essgewohnheiten

Klinische Untersuchung

• Bei funktioneller Enkopresis meist unauffällig, ggf. tastbare Skybala

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Sonografie Abdomen, inklusive Blase und retrovesikalem Raum
• Bei Hinweis auf eine organische Ursache entsprechende weitere Abklärung

Indikationen zur Überweisung

• Evtl. ist eine Zusammenarbeit mit der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Erwägung zu ziehen.
• Wenn Darmentleerung, Umstellung der Ernährung und Toilettengewohnheiten und/oder Beratung keine Besserung bringen.
• Bei Verdacht auf Misshandlung oder mangelnde Fürsorge ist eine Kontaktaufnahme mit Einrichtungen der ambulanten Jugendhilfe, bei akuter Gefährdung mit dem Jugendamt zu erwägen.

Therapie

Therapieziele

• Ausscheidungskontrolle erlangen.

Allgemeines zur Therapie

• Unabdingbar ist eine Zusammenarbeit zwischen Kind, Familie und Behandler.
• Meist ist eine ambulante Behandlung möglich, bei komplizierten oder therapieresistenten Fällen oder ausgeprägter psychischer Komorbidität ggf. stationäre Therapie.

Bei Enkopresis mit Obstipation

• Psychoedukation von Kind und Eltern
• Initiales Abführen
• Erhaltungstherapie
  • Stuhltraining
    • 3 x /Tag nach den Mahlzeiten für 5–10 min, wichtig dabei positive Situation mit bequemer Position (ggf. Fußbänkchen o. Ä.), Spielzeug, Beschäftigung, Lob, Zuwendung etc.
    • Protokoll/Tagebuch mit Belohnungssystem
  • Verhaltenstherapie
  • Laxanzien

Bei Enkopresis ohne Obstipation

• Identisch zu Maßnahmen bei Enkopresis mit Obstipation jedoch ohne Anwendung von Laxanzien
• Siehe Tabelle Obstipation, medikamentöse Therapie.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Variabel

Komplikationen

• Verhaltensstörungen und andere psychische Auffälligkeiten
• Stigmatisierung in der Schule, z. B. durch Mobbing
• Verlust von Freunden

Prognose

• Remissionsraten zwischen 35–76 %
• Behandlung von Obstipation und psychischen Begleiterkrankungen ist relevant für Behandlungserfolg.^,

Verlaufskontrolle

• Auch nach Erreichen der Sauberkeit sollte die Behandlung (Toilettentraining und ggf. Laxanzien) für einen langfristigen Erfolg fortgesetzt werden.
• Regelmäßige monatliche Nachkontrollen über einen Zeitraum von 6–24 Monaten.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Enkopresis: fehlende Stuhlkontrolle bei Kindern