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Allgemeine Informationen

Definition

• Kindesmisshandlung/Vernachlässigung wird definiert als eine Störung der Eltern-Kind-Beziehung, die erkennbare gesundheitliche, d. h. seelische oder körperliche Folgen beim Kind haben kann.
• Misshandlung gilt als überwiegend aktive und Vernachlässigung als passive Form.
  • Sie kommen häufig gleichzeitig vor.
• Vernachlässigung und Kindesmisshandlungen werden häufig in vier wesentliche Gruppen unterteilt:

1. Vernachlässigung

• Körperlich oder seelisch, besonders bei jungen Kindern oft in Kombination
• Grundlegende Bedürfnisse der Kinder werden nicht erfüllt.
• Häufigste Folge gravierender körperlicher Vernachlässigung: alimentär bedingte Dystrophie
• Häufigste Folge gravierender seelischer Vernachlässigung: frühkindliches Deprivationssyndrom

2. Physische Gewalt

• Allgemeine Gewalteinwirkungen, z. B.:
  • Schläge
  • Stöße
  • Vergiftungen
  • Verbrennungen
• Nichtakzidentelles Schädel-Hirn-Trauma
  • traumatische Hirnschädigung: subdurale Blutungen, axonale Abscherverletzungen
  • retinale Blutungen
• Battered-Child-Syndrom
  • Verletzungen der langen Röhrenknochen
  • subdurale Hämatome
• Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom
  • artifiziell beigebrachte Krankheitssymptome

3. Psychische Gewalt

• Handlungen oder aktive Unterlassungen, die Kinder ängstigen, überfordern, sie in ihrer seelischen Entwicklung beeinträchtigen
• Es werden verschiedene Unterarten beschrieben:
  • Ablehnung, Isolierung, Ignoranz, psychische Unzugänglichkeit
  • Korruption
  • Terrorisierung, unverhältnismäßige Erwartungen und Anforderungen an das Kind

4. Sexueller Missbrauch

• Aktive und/oder passive Beteiligung von Kindern an sexuellen Aktivitäten, der sie aufgrund ihres Entwicklungsstandes nicht frei und verantwortlich zustimmen können
• Täter*innen sind in der Regel ein Elternteil oder eine Betreuungsperson.

Gesetzlicher Rahmen

UN-Kinderrechtskonvention

• Artikel 19: Kinder haben das Recht, vor körperlicher und/oder geistiger Gewaltanwendung und vor Vernachlässigung geschützt zu werden.
• Artikel 34: Kinder haben das Recht, vor sexuellem Missbrauch und vor der Ausbeutung für die Prostitution oder pornografische Darbietungen geschützt zu werden.
• Kindeswohl hat höheres Gewicht als Schweigepflicht.
  • In Hinblick auf eine bereits erkennbare Kindeswohlgefährdung besteht hier für die Ärzt*innen ausreichend individueller Handlungsspielraum.
  • In Grenzfällen ggf. fallunabhängige Fachberatung durch eine spezialisierte Beratungsstelle, ein rechtsmedizinisches Institut oder die zuständige Ärztekammer.
  • In jedem Fall sind die Sorgeberechtigten im Voraus oder zeitnah über die Weitergabe der Informationen zu unterrichten.

 

Einschalten von Polizei und Staatsanwaltschaft

• Wenn eine Anzeige erfolgt, kann diese nicht mehr rückgängig gemacht werden.
• Wichtige Abwägung: Ermittlungstätigkeit kann tiefgreifende Wirkungen auf den Hilfeprozess und damit weitreichende Konsequenzen für das Kind haben.
• Ein Einschalten der Polizei ist in folgenden Situationen erforderlich:
  • zur Abwehr einer konkreten, akuten Gefährdungssituation des Kindes, die nicht anders abgewendet werden kann
  • unmittelbare Gefährdung Dritter (z. B. anderer Kinder)
  • bei Hinweisen auf akute Suizidalität eines Elternteils im Kontext des Misshandlungsgeschehens
  • wenn die Untersuchung häuslicher Umstände notwendig ist, um die Plausibilität der Angaben der Sorgeberechtigten zu prüfen
  • zur Spurensicherung, z. B. bei Hinweisen auf:
    • nichtakzidentelle Vergiftungen
    • andere Gewaltverbrechen
    • sexuelle Ausbeutung, z. B. durch pornografische Aufnahmen

Prädisponierende Faktoren

• Kindesmisshandlungen und sexueller Missbrauch treten in allen sozialen Schichten auf.
  • Ungünstige soziale Verhältnisse und niedriges Einkommen können das Risiko erhöhen.
  • Allerdings kommen seelische Gewalt und Misshandlungen häufiger in Familien mit höherem Sozialstatus vor, z. B.:
    • Teilnahmslosigkeit durch berufliche Überforderung
    • überprotektives Verhalten als seelische Gewalt

Kind

• Frühgeburt oder Mangelgeburt
• Erkrankungen des Kindes in der Neonatalperiode
• Ungewöhnliches Verhalten des Neugeborenen, z. B.:
  • Unruhezustände, außergewöhnliches Schreien
  • Apathie, Kontaktschwierigkeiten
  • unregelmäßiger Tag-Nacht-Rhythmus
  • Trink- und Stillprobleme
• Trennung von der Mutter in den ersten 3 Monaten nach der Geburt

Eltern/Sorgeberechtigte

• Im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt
  • Enttäuschung über das Geschlecht oder angeborene Fehlbildungen des Kindes
• unerwünschte Schwangerschaft oder geplanter Schwangerschaftsabbruch, Teenager- und Risikoschwangerschaften, kurz aufeinanderfolgende Schwangerschaften
• Krisen während der Schwangerschaft, die im Erleben der Eltern (der Mutter) mit der Geburt des Kindes verbunden werden, Tod eines nahestehenden Menschen während der Schwangerschaft
• ungeklärte Vaterschaft bzw. Zweifel über die Vaterschaft, Partnerwechsel in der Schwangerschaft
• Im Zusammenhang mit den elterlichen Aufgaben
  • mangelnde Fähigkeit
    • den Entwicklungsstand des Kindes einzuschätzen bis hin zur Rollenumkehr der Beziehungs- und Verhaltensmuster.
  • zur Empathie und Kommunikation mit dem Kind
  • aggressives Verhalten dem Kind gegenüber zurückzuhalten (Impulskontrolle).
  • alleinerziehendes Elternteil, Stiefvater oder -mutter
  • Ein Elternteil kann oder will seine Erziehungsverantwortung nicht wahrnehmen.
  • Bejahung des elterlichen Züchtigungsrechtes
• Mangelnde psychische Ressourcen (siehe auch Abschnitt Schutzfaktoren)
  • psychische Erkrankung eines Elternteils oder beider, längere Klinikaufenthalte oder Heimunterbringung
  • situativer oder dauerhafter Stress, intrafamiliäre Gewalterfahrung der Eltern in ihrer Kindheit, belastete Schulkarrieren ohne Abschluss
  • häufig wechselnde Partner*innen
  • Alkohol-, Medikamenten- und/oder Drogenmissbrauch

Familie 

• Instabile Paarbeziehung mit Streit und/oder gewalttätigen Auseinandersetzungen
• Soziale Benachteiligung, z. B. niedriges Einkommen und Armut, beengte, schlecht ausgestattete Wohnverhältnisse, ungünstiges Wohnumfeld, häufige und langzeitige Arbeitslosigkeit
• Anhaltende psychosoziale Überforderung, z. B. durch hohe Kinderzahl
• Intrafamiliäre und soziale Isolation, kaum Körperkontakt
• Fehlverhalten wird kaum verziehen oder toleriert, häusliche Gewalt gegen andere Familienmitglieder

Schutzfaktoren

• Neben Risikofaktoren gibt es auch Ressourcen oder Schutzfaktoren, die Risiken mildern bzw. diesen entgegenwirken können. Dazu gehören:
  • kindbezogene Ressourcen
    • kognitive Fähigkeiten, Kreativität und Phantasie
    • positive Selbstwahrnehmung, Selbstwirksamkeitserwartungen
    • soziale Kompetenzen und aktive Bewältigungsstrategien
  • familiäre Ressourcen
    • stabile Bindung zu mindestens einer Bezugsperson
    • emotional warmes, aber auch klar strukturiertes Erziehungsverhalten
    • positive Beziehungen zu Geschwistern
    • Merkmale der Eltern (s. o.)
  • soziale Ressourcen
    • soziale Unterstützung
    • Qualität der Bildungsinstitution
    • positive soziale Modelle
• Schutzfaktoren können gestärkt werden, z. B. auch durch frühzeitige Unterstützung der Sorgeberechtigten

ICD-10

• T74 Missbrauch von Personen
  • T74.0 Vernachlässigen oder Imstichlassen
  • T74.1 Körperlicher Missbrauch
    • Kindesmisshandlung o.n.A.
  • T74.2 Sexueller Missbrauch
  • T74.3 Psychischer Missbrauch
  • T74.8 Sonstige Formen des Missbrauchs von Personen
  • T74.9 Missbrauch von Personen, nicht näher bezeichnet
    • Schäden durch Missbrauch eines Kindes o.n.A.
• Z60 Kontaktanlässe mit Bezug auf die soziale Umgebung
• Z61 Kontaktanlässe mit Bezug auf Kindheitserlebnisse
• Z63 Andere Kontaktanlässe mit Bezug auf den engeren Familienkreis
• Z64 Kontaktanlässe mit Bezug auf bestimmte psychosoziale Umstände

Diagnostik

Allgemeines zur Diagnostik bei V. a. körperliche Misshandlung

• Der Ausschluss bzw. die Feststellung einer körperlichen Misshandlung soll im multiprofessionellen Team erfolgen.

Hämatome

• Bei Kindern und Jugendlichen mit Hämatomen sollen zunächst deren Anzahl, Lokalisation und Erscheinungsform in Bezug zu Alter, Entwicklungsstand und Mobilität eingeschätzt werden
• Kinder und Jugendliche mit misshandlungsverdächtigen Hämatomen sollen einer weitergehenden Diagnostik unterzogen werden.
• Zu misshandlungsverdächtigen Hämatomen gehören:
  • geformte Hämatome
  • Hämatome, die in Clustern (gruppiert) auftreten.
  • Hämatome, die in Kombination mit anderen Verletzungen auftreten, wie
    • Frakturen, Verbrennungen, intrakraniellen Blutungen
    • unklaren Verletzungen
  • in allen Altersgruppen Hämatome im Bereich
    • der Ohren oder des Halses
    • der Hände
    • der Waden
    • der Genitalien
  • bei mobilen Säuglingen und Kleinkindern Hämatome im Bereich
    • des vorderen Thorax
    • des Abdomens
    • des Gesäßes
  • bei prämobilen Säuglingen: jedes Hämatom
• Gerinnungsstörung ausschließen
  
  • Bei fehlendem oder unklarem Entstehungsmechanismus der Hämatome soll die Eigen- und Familienanamnese in Bezug auf eine mögliche Gerinnungsstörung erhoben werden.
  • Bei fehlenden Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung und auffälligen Hämatomen soll dem Verdacht auf eine körperliche Misshandlung nachgegangen werden.
• Dokumentation: Bei Kindern und Jugendlichen mit misshandlungsverdächtigen Hämatomen soll Folgendes fotografiert oder dokumentiert werden:
  • Anzahl, Größe und Verteilungsmuster der Hämatome (Übersicht, Ausschnitt und Detailfotografie unter Zuhilfenahme eines fotomakrografischen Winkellineals)
  • Mobilität des Kindes (prä-, frühmobil oder mobil)
  • Angaben zu besonderen Bedürfnissen der Kinder und Jugendlichen
  • Bei Kindern und Jugendlichen mit besonderen Bedürfnissen und misshandlungsverdächtigen Hämatomen sollte zusätzlich Folgendes dokumentiert werden:
    • Mobilitätsstatus (z. B. rollstuhlpflichtig oder bettlägerig)
    • Muskeltonus
    • Hilfsmittelversorgung
    • kognitive Fähigkeiten
• Kinder < 6 Monate
  • Gerinnungsstörung ausschließen und nach okkulten Verletzungen anhand eines Röntgen-Skelettscreenings und einer Magnetresonanztomografie (cMRT) des Schädels inklusive einer diffusionsgewichteten Sequenz suchen
• Kinder und Jugendliche
  • standardisierte Blutgerinnungsanamnese
  • bei Hinweisen auf eine Blutgerinnungsstörung: weitere Gerinnungsdiagnostik

Thermische Verletzungen

• Bei Kindern und Jugendlichen mit unklaren thermischen Verletzungen sollen folgende Fragestellungen beantwortet werden:
  • Liegen weitere Verletzungen (z. B. Frakturen) vor?
  • Sind vorherige Verletzungen oder Misshandlungen bekannt?
  • Liegt häusliche Gewalt vor?
  • Werden Geschwister für die Verletzung verantwortlich gemacht?
• Positiv beantwortete Fragen verdichten den Verdacht auf eine körperliche Misshandlung.
• Bei Kindern und Jugendlichen sollte die Frage nach Vernachlässigung bei jeder thermischen Verletzung als Ursache der Verbrühung/Verbrennung multiprofessionell eingeschätzt und geklärt werden.

Nicht akzidentelle viszerale Verletzungen

• Bei Kindern < 48 Monate mit inneren Verletzungen wie duodenalen, Leber-, Milz-, Pankreas- und/oder intrathorakalen Verletzungen soll bei fehlendem akzidentellem Trauma dem Verdacht auf eine körperliche Misshandlung nachgegangen werden; dies gilt auch bei fehlenden Bauchwandhämatomen.

Untersuchung der Augen

• Bei Kindern < 24 Monate mit Verdacht auf eine misshandlungsbedingte Schädel-Hirn-Verletzung soll eine sorgfältige augenärztliche Untersuchung durchgeführt werden.
• Bei Verdacht auf eine misshandlungsbedingte Schädelhirnverletzung sollte die Untersuchung der Augen zeitnah, möglichst innerhalb der ersten 24 Stunden nach Vorstellung des Kindes, erfolgen.
  • Mit zunehmendem Abstand zum Ereignis (bis zu 4 Wochen) verringert sich die Wahrscheinlichkeit des Nachweises einer stattgehabten retinalen Blutung.

Geschwister, Kontaktkinder

• Kontaktkinder (0–18 Jahre) sind die Geschwister, Halb-, Stief- oder Adoptivgeschwister, sonstige Verwandte, Kinder und Jugendliche, die denselben Haushalt oder dasselbe Betreuungssetting teilen, in dem die (mutmaßliche) Kindesmisshandlung, der Missbrauch und die Vernachlässigung der Indexpatient*in bestand.
• Bei Kontaktkindern sollte dem Verdacht auf Kindesmisshandlung, Missbrauch und/oder Vernachlässigung nachgegangen werden, wenn bei der Indexpatient*in eine Kindesmisshandlung, ein Missbrauch und/oder eine Vernachlässigung festgestellt wurde.
• Bei Indexpatient*innen mit einer schweren körperlichen Misshandlung (wie Frakturen, Verbrennungen, Schädelhirnverletzung oder viszerale Verletzungen oder intensivmedizinische Versorgung oder Tod aufgrund einer körperlichen Misshandlung) sollten Kontaktkinder u. a. körperlich untersucht werden, und es sollte eine radiologische Diagnostik nach klinischen Anhaltspunkten durchgeführt werden.
• Falls diese Kontaktkinder < 24 Monate sind, sollte ein Röntgen-Skelettscreening durchgeführt werden.
• Zur Einschätzung einer möglichen körperlichen Misshandlung von Kindern < 12 Monate sollte u. a. die ausführliche Anamnese der Geschwister herangezogen werden.

Äußere Verletzungen

Lokalisation

• Im Kontrast zu unfallbedingten Verletzungen finden sich Spuren von Misshandlungen häufig abseits von sturzexponierten Knochenvorsprüngen (siehe oben, Hämatome)
• Sturztypische Lokalisationen sind dagegen:
  • am Kopf unterhalb der Hutkrempenlinie (bei jüngeren Kindern aber auch in der Scheitelgegend möglich): Nase, Stirn, Kinn
  • Handflächen und Ellenbogen
  • Knie und Schienbeine
• Weitere Merkmale, die bei entsprechender Lokalisation das Verdachtsmoment verstärken:
  • beidseitige Verletzungen
  • Hinweis auf Abwehrverletzungen: Streckseiten der Unterarme sowie symmetrische Griffmarken an Armen, Brustkorb und Mund

Verletzungstyp

• Je nach Schlagwerkzeug mannigfaltig, aber teilweise spezifisch:
  • doppelstriemenförmig (Stöcke, Gürtel, Finger)
  • geformte Hämatome oder Riss-Quetschwunden (kleinflächige Gegenstände, schnelle Einwirkung)
  • Geometrie (Kochlöffel, Schuhsohlen)
  • Bissabdrücke
  • ungewöhnliche Narbenformen (rund nach Zigarettenverbrennungen)
  • Gruppierung von mehreren, evtl. einer Vielzahl von Verletzungen unterschiedlicher Form und Größe
  • Mehrzeitigkeit: nebeneinander frischer und älterer Verletzungen sowie Narben

Innere Verletzungen

• Nach dem Schädel-Hirn-Trauma die zweithäufigste Todesursache bei schwerer körperlicher Misshandlung
• Nichtakzidentelles Schädel-Hirn-Trauma als besonders gefährliche Form
• Stumpfes Bauchtrauma
  • häufig ohne äußerlich erkennbare Verletzungen
  • massive Rupturen innerer Organe möglich
  • Sonografie mit Verlaufskontrollen
  • erhöhtes Risiko für Rupturen auch für Brustorgane und Gefäße

Frakturen

• Frakturen bei Kindern unter 12 Monaten sollten besonders sorgfältig untersucht werden.
• Die folgenden Arten von Frakturen können (vor allem bei ganz kleinen Kindern) auf eine Misshandlung hindeuten:
  • Rippenfrakturen (multiple, posteriore Frakturen)
  • Frakturen in der Nähe der Wachstumszone von Röhrenknochen, z. B. metaphysäre Kantenabsprengung („Korbhenkelfraktur“): Knie, Handgelenk, Ellbogen, Knöchel
  • Spiral- oder Schrägfrakturen von Röhrenknochen 
  • Schädel (komplizierte Frakturen, Impression)
• Radiologisch kennzeichnend sind u. a.:
  • differente Stadien der Periostreaktion
  • Epiphysenlösungen und deren Folgen
• Bei Verdacht auf Misshandlung sind Röntgenaufnahmen und ggf. weitere bildgebende Untersuchungen erforderlich.
• Auffälliges Verhalten beachten (Frakturen gehen nicht immer mit äußerlich sichtbaren Schwellungen oder Hautblutungen einher).
  • Schreien bei Hochnehmen?
  • Schonung von Extremitäten?

Verborgene Verletzungen

• Narben nach Verletzungen der Kopfhaut im Behaarungsbereich
• Retroaurikuläre Hämatome
• Verletzungen der Mundschleimhaut und Zunge
• Punktförmige Blutungen an den Augenlidern und in den Bindehäuten

Andere Gewalteinwirkungen

Verbrennungen und Verbrühungszeichen

• Grundsätzlich verdächtig sind symmetrische, scharf begrenzte Verbrühungen ohne Spritzer oder Abtropfspuren.
• Auch hier Frage nach Plausibilität, z. B. Verbrühung des Gesäßes ohne Verletzungen der Füße
• Auf unverletzte Bereiche achten, z. B. der Bereich der zusammengedrückten Pobacken, wenn das Kind auf einen heißen Herd gesetzt wurde oder der Bereich des Gesäßes, der gegen den Grund der Badewanne gepresst ist, wenn das Kind in heißes Wasser gesetzt wird.
• Auffällig sind auch gleichzeitige Verbrennungen auf der Vorder- und Rückseite des Körpers.

Vergiftungen

• Diese treten in den ersten 2,5 Lebensjahren am häufigsten auf.
• Mögliche Symptome: Müdigkeit, Apathie, „Abwesenheit“, Gangunsicherheit, Bewusstlosigkeit
• Meist handelt es sich um Vergiftungen mit Speisesalz, trizyklischen Antidepressiva, Salicylaten, Eisen oder Abführmitteln.
• Auch eine artifizielle Störung (Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom, auch Münchhausen-by-proxy-Syndrom) ist in Betracht zu ziehen.

Erstickung

• Erstickungsfälle treten selten, meist innerhalb des ersten Lebensjahres auf.
• In folgenden Fällen ist eine Erstickung im Rahmen eines „plötzlichen Kindstodes“ in Betracht zu ziehen:
• frühere Episoden ungeklärter Apnoen, Krämpfe oder Apparent Life Threatening Event (ALTE)
• Säuglinge unter 6 Wochen
• Vorausgegangene ungeklärte Krankheit
• Weitere ungeklärte Todesfälle bei Kindern in der Familie

Symptome der Psyche und des Verhaltens 

• Da psychische Symptome unspezifisch sind, lässt es sich aus der Vielzahl möglicher Symptome nicht sicher auf eine seelische Misshandlung schließen.
  • Umgekehrt kann eine Bindungsstörung, etwa infolge von Missbrauch, auch bei Kindern vorliegen, die keine Symptome einer psychischen Erkrankung zeigen.
• Spezifischer sind die typischen Symptome einer posttraumatischen Störung, z. B.:
  • wiederkehrende Erinnerungen, Albträume, Flashbacks von misshandelnden Situationen
  • Schreckhaftigkeit, Ängste, Übererregung, Anspannung, Reizbarkeit
  • dissoziative Symptome, wiederkehrenden Illusionen, Halluzinationen, traumatisches Spielen
  • Vermeidung, vermindertes Interesse, eingeschränkte Empfindungsfähigkeit
  • Verlust bereits erworbener Fähigkeiten
• Mögliche Verhaltensmuster bei Kindern, bei denen eine psychische Misshandlung in Betracht gezogen werden sollte, sind:
  • sozialer Rückzug
  • ungewöhnlich starke Wut oder Aggression
  • psychische Störungen, z. B.:
    • Depression
    • Angststörungen
    • Essstörungen
  • Gedeihstörungen
  • Entwicklungsverzögerungen
• Symptome bei seelischer Gewalt sind stark altersabhängig.
  • Säuglinge, z. B.:
    • Gedeihstörung
    • Nahrungsverweigerung
    • auffällig häufiges und langes Schreien
  • Kleinkind, z. B.:
    • sekundäre Enuresis
    • Daumenlutschen
    • Trichotillomanie
    • Sprachentwicklungsstörungen
  • Schulkind, z. B.:
    • Kontaktstörungen
    • Hyperaktivität
    • narzisstische Größenphantasien

Sexuelle Gewalt

• Siehe den Artikel Sexueller Missbrauch an Kindern und Jugendlichen.

Differenzialdiagnosen

• Erkrankungen und Befunde, die mit einer körperlichen Misshandlung verwechselt werden können:
  • körperliche Verletzung infolge eines Unfalltraumas
  • plötzlicher Kindstod
  • Blutgerinnungsstörung
  • Kollagenosen
  • Osteogenesis imperfecta
  • psychische Erkrankung anderer Ursache, z. B. Persönlichkeitsstörung mit selbstverletzendem Verhalten
• Bei Kindern und Jugendlichen mit gesicherter Diagnose einer körperlichen Misshandlung sollte keine weitergehende Diagnostik zum Ausschluss von Krankheiten erfolgen, die eine Kindesmisshandlung imitieren können.

Anamnese 

Konstellationshinweise

• Vorliegende Befunde, nicht durch Anamnese erklärbar, nicht plausibel
  • zusätzliche unklare oder verdächtige Verletzungen, evtl. auch älterer Genese
  • Arztbesuch mit deutlicher Verzögerung, häufige Arztwechsel
  • Hinweise von Kindern selbst
  • Anamnese fehlt, ist vage, wechselnd oder unpassend für Alter und Entwicklungsstand.
  • Anzeichen von Verwahrlosung oder Unterernährung
• Verhalten der Sorgeberechtigten
  • mangelnde Zuwendung
  • gestörte Eltern-Kind-Interaktion
  • fordernd-aggressives Verhalten gegenüber den Behandler*innen
  • ggf. erkennbarer Alkohol- und/oder Drogenkonsum

Durchführung

• Ein forensisches Interview sollte auf jeden Fall psychologisch geschulten Fachkräften überlassen werden, um nicht mit dem späteren Vorwurf suggestiver Befragung oder Beeinflussung die Glaubwürdigkeit der Aussage des Kindes zu erschüttern.
• Sofern eine Befragung des Kindes möglich ist, sind suggestive Fragen unbedingt zu vermeiden.

Dokumentation

• Eine genaue Dokumentation der Anamnese (auch mit wörtlichen Zitaten) und Befunden ist wegen der möglichen rechtlichen Konsequenzen unabdingbar.
• Bewertungen der Untersuchenden sollten klar gekennzeichnet und von Aussagen der Sorgeberechtigten und des Kindes abgegrenzt sein.
• Es sollten umfassende Aufzeichnungen angefertigt werden, aus denen alle ggf. hinzugezogenen Personen hervorgehen.
• Die Untersuchungsbefunde am entkleideten Kind sind gründlich und möglichst fotografisch zu dokumentieren.
  • Ausmessen aller Verletzungen
  • Maßstab in das Foto integrieren
  • Details und Übersichtsaufnahmen

Körperliche Untersuchung

• Wichtig ist ein kindgerechtes Untersuchungsverhalten.
• Die Symptomsuche erfolgt im Idealfall unauffällig.
• Das Positive an der Untersuchung hervorheben, Sicherheit vermitteln
• Immer Ganzkörperuntersuchung des vollständig entkleideten Kindes
• Zusätzliche Inspektion des Anogenitalbereiches
• Neurologischer Status
• Wachstumsparameter
  • Größe, Gewicht, Kopfumfang
  • Perzentilenverlauf
  • Ernährungszustand
  • Pflegezustand
• Prädilektionsstellen (s. o.) beachten.
• Haut: bei frischen Bissmarken steriler angefeuchteter Abstrich (lufttrocknen für forensischen DNA-Nachweis)
• Geschwisterkinder ggf. auch untersuchen

Diagnostik bei Vernachlässigung

• Verlauf der somatischen, psychischen, emotionalen und kognitiven Entwicklung
• Ausschluss organischer Ursachen einer Gedeihstörung
• Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen etc. wahrgenommen?
• Beschreibung von Verhaltensauffälligkeiten
• Drogen- und Medikamentenscreening

Bildgebung

Röntgen-Skelettscreening

• Das Röntgen-Skelettscreening bei begründetem Verdacht auf körperliche Misshandlung eines Kindes soll umfassend und standardisiert erfolgen.

Weitere bildgebende Untersuchungen

• Kranielle Bildgebung
  • MRT
    • höchste Sensitivität bei Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma
  • CT
  • Sonografie (transfontanellär/transkraniell)
    
    • niedrige Sensitivität zur Detektion von Frakturen
    • sinnvoll zur Detektion erweiterter Subduralräume, chronisch subduralen Hämatomen oder Hygromen bei unter zweijährigen Geschwisterkindern eines körperlich misshandelten Kindes
• MRT der Wirbelsäule
• Skelettszintigrafie
  • Kann bei fehlendem Nachweis von Rippenfrakturen im standardisierten Röntgen-Skelettscreening und bei fortbestehendem Verdacht auf eine körperliche Misshandlung helfen, Rippenfrakturen zu detektieren.
• Funduskopie im Rahmen der augenärztlichen Untersuchung
  
  • Bei Kindern < 24 Monate mit Verdacht auf eine misshandlungsbedingte Schädelhirnverletzung soll eine sorgfältige augenärztliche Untersuchung durchgeführt werden.

Laboruntersuchungen

• Basislabor
  • Blutbild
  • Amylase, Lipase, GOT, GPT,  Gamma-GT, AP
  • Kalzium, Phosphat
  • CK-MB, CK-BB
  • Troponin
  • Quick, PTT
  • Test auf okkultes Blut im Stuhl
  • Urinuntersuchung, ggf. auch toxikologisch
• Ausschluss einer Blutgerinnungsstörung
  • vWF (Antigen und Kofaktoren)
  • Thrombozytenfunktion (PFA 100)
• Gezielt bei entsprechenden Hinweisen ggf. weitere Labordiagnostik in Absprache mit multidisziplinärem Team

Diagnosesicherung

• Wichtigstes Ziel bei Kindeswohlgefährdung: Bestehenden Verdacht erhärten oder entkräften. Folgende Maßnahmen sind möglich:
  • Kontaktaufnahme mit Kolleg*innen (z. B. Hauskinderärzt*innen), Betreuer*innen (Lehrer*innen, Erzieher*innen) und zuständigem Jugendamt – hierfür ist eine Schweigepflichtentbindung notwendig.
  • vertiefende Untersuchungen (s. o.)
  • Überweisung an Kinder- und Jugendpsychiater oder -psychotherapeut*in, ggf. konsiliarische Hinzuziehung anderer medizinischer Disziplinen oder Einrichtrungen der Kinder- und Jugendhilfe
  • Verlaufsbeobachtung
  • ggf. stationäre Aufnahme (zur Diagnosesicherung und/oder zeitlich begrenzter Schutz für das Kind)

Indikationen zur Überweisung

• Ein interdisziplinäres Vorgehen ist prinzipiell sinnvoll, besonders wenn eine weiterführende Diagnostik nötig ist.
  • Das Team schließt ärztliche, sozialpädagogische, psychologische und pflegerische Fachkräfte ein und steht unter fachärztlicher pädiatrischer, kinderchirurgischer oder kinder- und jugendpsychiatrischer Leitung.
• Bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch
  • Die Notwendigkeit und Reihenfolge der einzelnen Untersuchungen sollen im multiprofessionellen Team festgelegt werden.
  • Forensisches Interview nur durch entsprechend geschulte Fachkraft. Die körperliche Untersuchung wird in der Regel von Kinderärzt*innen mit Spezialausbildung durchgeführt.
• Bei schweren Misshandlungen/Verletzungen und wenn Frakturen ausgeschlossen werden sollen (Kinderklinik mit Kinderschutzambulanz, Kinderradiologie, ggf. Koordination durch Rechtsmedizin)

Therapie

Therapieziele

• Misshandlungen erkennen und Maßnahmen zur Beendigung der Vernachlässigung oder Misshandlung einleiten.
• Das Kind schützen und gleichzeitig, wenn möglich, Vertrauen der Sorgeberechtigten und des Kindes in die Ärztin/den Arzt erhalten.

Handlungsempfehlungen bei dringendem Verdacht

Gefährdungspotenzial als Handlungsmaßstab

• Liegen gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder Jugendlichen vor?
  
  • Gefährdungspotenzial hoch oder sehr hoch?
  • Grad der Gewissheit der Kindeswohlgefährdung eher sicher oder noch unsicher? Bei Unsicherheit:
    • Ggf. zuständige Fachkraft beim Jugendamt konsultieren (pseudonymisiert).
• Wenn eine Kindeswohlgefährdung festgestellt wird:
  • Bevor der Fall dem Jugendamt gemeldet wird, ist das mit dem Kind/Jugendlichen und mit den Sorgeberechtigten zu erörtern und auf Hilfen hinzuwirken.
  • Die Erörterungspflicht entfällt, wenn dadurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen infrage gestellt wird.

Interventionen für die Sorgeberechtigten

• Misshandelnden, missbrauchenden und/oder vernachlässigenden Personensorgeberechtigten und Bezugspersonen sollen Maßnahmen zum Schutz der Kinder und Jugendlichen vor Reviktimisierung angeboten werden.
  • Belastbare Wirksamkeitsnachweise liegen für Einzelmaßnahmen wie die Parent-Child Interaction Therapy vor.
  • Diese Maßnahmen sollen auf einem Ansatz basieren, der sich mit den Fragestellungen zu misshandelnden, missbrauchenden und/oder vernachlässigenden Verhaltens der Personensorgeberechtigten/Bezugspersonen auseinandersetzt (z. B. Motivation stärken an erster Stelle, gefolgt von der Fokussierung der Eltern-Kind-Interaktion).

Kinder und Jugendliche suchtbelasteter Sorgeberechtigter

• Bei Verdacht auf eine Suchterkrankung der Bezugspersonen sollte Kindern und Jugendlichen die Möglichkeit gegeben werden, sich zu ihrem eigenen Wohlbefinden zu äußern; dabei sollte die Thematik Suchterkrankung offen angesprochen werden.
• Bei gesicherter Suchterkrankung der Personensorgeberechtigten sollen Fachkräfte Kinder und Jugendliche und/oder die suchtkranke Person begleiten, mögliche Anhaltspunkte wie Risikofaktoren (z. B. häusliche Gewalt, Delinquenz, Armut oder fehlende elterliche Sorge) und/oder Komorbiditäten (z. B. weitere psychische Erkrankungen) erfassen, dokumentieren und bewerte.

Zusammenarbeit mit anderen Institutionen und Professionen

• Erfolgreicher Kinderschutz beruht auf der Verzahnung bestehender lokaler Hilfsangebote.

Helferkonferenz

• Nach einer Kontaktaufnahme mit Einrichtungen der Jugendhilfe, Kinderschutzzentren, Beratungsstellen oder dem Gericht sollte möglichst bald eine erste gemeinsame Helferkonferenz zusammenkommen.
• Organisation in der Regel durch die Mitarbeiter der Jugendhilfe oder im Falle stationärer Behandlung durch Sozialdienste in den Krankenhäusern

Wichtige Partner in Netzwerken

• Ärztliche Spezialist*innen, z. B.:
  • Fachärzt*innen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
  • Fachärzt*innen für Kinder- und Jugendmedizin
  • Rechtsmediziner*innen
• Psychotherapeut*innen, z. B.:
  • Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut*innen
  • Paar- und Familien-Psychotherapeut*innen
• Kinderkliniken und assoziierte Kinderschutzgruppen
• Öffentliche Institutionen und Behörden, z. B.:
  • Jugendamt
  • Anlaufstellen für Kinder und Jugendliche in Problemvierteln
  • Schulen: Lehrer*in, Schulpsycholog*in/-sozialarbeiter*in
  • Kinderbetreuungseinrichtungen

Aufgabenverteilung

• Untersuchung und Behandlung erfolgen durch die Haus- und Kinderärzt*innen. In den meisten Fällen eines schwerwiegenden Verdachtes werden weitere Fachärzt*innen sowie ggf. Rechtsmediziner*innen hinzugezogen.
• Sollte eine Einweisung zur stationären Behandlung notwendig sein, übernehmen dort in vielen Fällen interdisziplinäre Kinderschutzteams vorerst die weitere Koordinierung der notwendigen Maßnahmen.
• Staatliche Behörden (Jugendamt) haben die Aufgabe, dem Verdacht auf Kindeswohlgefährdung nachzugehen und kann das Kind im Falle akuter Selbst- oder Fremdgefährdung in Obhut nehmen.
• In strafrechtlich relevanten Fällen ermittelt die Polizei.

Prävention

Primäre Prävention

• Politische und gesellschaftliche Aktivitäten, die das Ausmaß von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung sowie sexuellen Missbrauchs senken.
• Fördert Umgebungen und gesellschaftliche Einstellungen, die die Entwicklung von Risikofaktoren für Kindesmisshandlung vermeiden.

Sekundäre Prävention

• Maßnahmen, die die in frühen Stadien von Misshandlung die Wahrscheinlichkeit für wiederholte oder schwerere Misshandlungen reduzieren.
• Frühe Identifizierung von Risikofaktoren, Belastungsfaktoren und Hilfebedarf, z. B.:
  • Früherkennungsuntersuchungen ab dem 2. Lebensjahr mit Schwerpunkt auf der Erkennung von Störungen der emotionalen Entwicklung, des Sozialverhaltens und der Sprachentwicklung
  • Einleitung geeigneter psychosozialer Interventionen zur Risikoreduktion

Tertiäre Prävention

• Behandlung und Rehabilitation nach bereits stattgefundener Kindesmisshandlung oder Vernachlässigung
• Weitere Gewalterfahrungen und die Entwicklung von sekundären Folgeschäden wie psychischer Störungen verhindern.
• Familientherapeutisch orientierte Beratung oder Behandlung