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Palliative Therapie bei malignen gastrointestinalen Obstruktionen

Last published: 31.12.2001  |  Last revised: 18.06.2019  |  Last updated: 14.07.2020
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  • Palliative Behandlung
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Obstipation
  • maligne intestinale Obstruktion
  • MIO
  • kolikartige Schmerzen
  • selbstexpandierende Metallstents
  • SEMS

Allgemeine Informationen

Definition

Palliation von Magen-Darm-Symptomen

  • Viele Patient*innen mit einer malignen Erkrankung leiden unter Beschwerden des Magen-Darm-Trakts.
  • Diese Symptome können dabei für die Patient*innen ebenso belastend sein wie Schmerzen.
  • Die häufigsten und schwersten Symptome sind Übelkeit und Erbrechen sowie Obstipation.
    • Sowohl die Obstipation als auch die Mundtrockenheit werden bei Patient*innen mit malignen Erkrankungen als Beschwerden häufig unterschätzt und vernachlässigt.

Maligne gastrointestinale Obstruktion

  • Maligne Prozesse können von der Speiseröhre bis zum Enddarm auf allen Ebenen des Magen-Darm-Trakts zu einer Obstruktion führen.
  • Die maligne gastrointestinale Obstruktion bezeichnet einen klinisch und in der Bildgebung nachweisbaren gastrointestinalen Verschluss aufgrund eines inkurablen intraabdominalen Tumors oder einer intraperitonealen Metastasierung.1
  • Als maligne intestinale Obstruktion (MIO) bezeichnet man einen Ileus jenseits des Treitz-Bandes bei einem bekannten intraabdominellen nichtkurablen Malignom oder einem extraabdominellen Malignom mit eindeutiger Peritonealkarzinose.
  • Einteilung
    • komplette oder inkomplette Obstruktion
    • uni- oder multilokulär

Ätiologie und Pathogenese

  • Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-2
  • Extraluminal mechanisch
    • Primärtumor
    • Metastasen
    • Adhäsionen
    • Fibrose, z. B. nach Strahlentherapie
  • Intraluminal, z. B. Ausbreitung des Tumors
  • Infiltration des Tumors führt zum Verlust der Darmwandelastizität: intestinale Linitis plastica
  • Die Infiltration des Tumors in das Mesenterium, den Plexus coeliacus oder andere Nervenstrukturen beeinträchtigt die Darmmotilität.

Häufigkeit

Diagnostik

Anamnese

  • Die Symptome hängen davon ab, welcher Teil des Darms von der Obstruktion betroffen ist (s. o.).
  • Gezielt fragen nach:
  • Wiederholte Erfassung der genannten Symptome vor, während und nach der symptomatischen Therapie.
  • Vorgeschichte und -behandlungen
    • Bauch-OP?
    • Interventionelle Therapien?
    • Bestrahlungen?
  • Aktuelle Behandlung
    • Diät? Änderung der Ernährung?
    • Medikamente?
  • Gezielte Suche nach Hinweisen auf potenzielle Ursachen der Obstruktion (s. o.)

Klinische Untersuchung

  • Die wichtigsten klinischen Befunde sind kolikartige Schmerzen, ein hyperaktiver, aufgetriebener Darm und Erbrechen.
  • Ob weiterführende diagnostische Maßnahmen notwendig und sinnvoll sind, ist individuell abzuwägen. Dabei spielen u. a. folgende Kriterien eine Rolle:
    • klinische Gesamtsituation
    • bestehende systemische Therapieoptionen
    • Operabilität
    • Vorbefunde

Therapie

Allgemeines zur Therapie

  • In diesem Abschnitt finden Sie allgemeine Hinweise zur Palliativbehandlung bei gastrointestinalen Obstruktionen.
  • Lokalisationsspezifische Hinweise zur Diagnostik und Therapie werden in den nachfolgenden Abschnitten behandelt.

Übelkeit und Erbrechen

  • Bei inkompletter MIO
    • Prokinetika wie Metoclopramid sollten zur Antiemese eingesetzt werden.
  • Bei kompletter MIO
    • Prokinetika wie Metoclopramid sollten zur Antiemese nicht eingesetzt werden.
    • Antipsychotika – wie Haloperidol, Levomepromazin oder Olanzapin – oder Antihistaminika sollten allein oder in Kombination zur Antiemese eingesetzt werden.
    • 5HT3-Antagonisten können zur Antiemese in Kombination mit typischen und atypischen Antipsychotika und Antihistaminika eingesetzt werden.
  • Anticholinergika
    • Anticholinergika wie Butylscopolamin können zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion eingesetzt werden.
    • Nicht mit Prokinetika kombinieren!
  • Somatostatinanaloga
    • Können zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion eingesetzt werden.
      • alleine oder in Kombination mit Butylscopolamin
  • Säuresekretionshemmer
    • Protonenpumpen-Hemmer können zur Sekretionsminderung eingesetzt werden.
  • Glukokortikoide
    • Können als Therapieversuch zur Passagewiedereröffnung für 5–10 Tage eingesetzt werden.
  • Ablaufsonden
    • Zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen, wenn eine OP nicht möglich und die symptomatische Therapie nicht ausreichend ist, kann vorübergehend eine nasogastrale Sonde verwendet werden.
    • Ist diese Maßnahme erfolgreich, Anlage einer Ablauf-PEG prüfen.

Bauchschmerzen

  • Medikamentöse Therapie mit Nicht-Opioiden wie Metamizol sowie mit Opioiden
    • Dosierungsbeispiele
      • Metamizol 1.000–4.000 mg/Tag s. c. Infusionoder i. v.
      • Morphin (oder äquivalente Dosis eines anderen Stufe-III-Opioids) 10–20 mg/Tag s. c. oder bei vorbehandelten Patient*innen von der entsprechenden Opioiddosis aus titrieren.
  • Bei kolikartigen Schmerzen
    • Butylscopolamin 40–80 mg/Tag s. c. oder i. v.
    • Keine motilitätssteigernden Mittel wie Prokinetika oder stimulierende Laxanzien!
  • Mögliche Kombination: Morphin, Haloperidol und Butylscopolamin als kontinuierliche subkutane Infusion

Operation

  • Multidisziplinär entscheiden:
    • Viszeralchirurgie
    • Palliativmedizin
    • Anästhesie
    • ggf. weitere Fachgebiete.
  • Durchführung
    • durch eine in der Tumorchirurgie erfahrene Person
    • in Einzelfällen auch laparoskopisch

Gabe von Flüssigkeit, Nahrung und Medikamenten

  • Bei anhaltendem Erbrechen und Resorptionsstörungen: Medikamente parenteral verabreichen.
  • Flüssigkeit oral anbieten.
  • Nach Möglichkeit orale Kost anbieten.
  • Bei Elektrolytstörungen und Dehydrierung: Ausgleich über Infusionen bis zur Entscheidung über eine operative oder interventionelle Therapie der Obstruktion
  • Nach Entscheidung zu rein symptomatischer Therapie: Parenterale Flüssigkeitsgabe erwägen.
  • Bei einer verbleibenden Lebenserwartung von wenigen Wochen sollte eine parenterale Ernährung kritisch abgewogen werden (III/B).
  • Bei einer erwarteten Überlebenszeit von mehreren Wochen oder Monaten soll eine parenterale Ernährung erwogen werden (III/A).

Supportive und pflegerische Maßnahmen

  • Bei Mundtrockenheit (siehe auch Artikel Palliative Therapie bei oralen Beschwerden)
    • Mundpflege anbieten.
    • regelmäßige Lippenbefeuchtung
    • etwas zum Lutschen
      • Eiswürfel
      • Crushed Ice
      • gefrorene Fruchtstückchen
      • saure Bonbons
      • Kaugummi
  • Bei Meteorismus
    • feucht-warme Wickel oder warme Bauchauflagen
    • Bei kommunikationseingeschränkten Patient*innen: Vorsicht mit zu heißen Wärmflaschen oder Heizdecken!

Gesprächsführung

  • Vorausschauende Versorgungsplanung
    • frühzeitig begonnene Gespräche mit den Betroffenen einschließlich Angehörigen über:
      • möglichen Krankheitsverlauf
      • Therapieoptionen und -ziele
      • Patientenwünsche
      • Aktualisierung und Konkretisierung des Behandlungsplans.
    • Vor einer anstehenden Operation oder interventionellen Therapie über mögliche postinterventionelle Behandlungsbegrenzungen sprechen.
  • Krankheitsbedingte psychische Belastung beachten. Im Gespräch allen Emotionen Raum geben, z. B. Ekel- und Schamgefühle bei MOI-bedingtem Erbrechen.

Ösophagus

  • Ösophaguskarzinome haben sich zum Zeitpunkt der Diagnose meist bereits stark ausgebreitet, sodass eine kurative Therapie lediglich bei etwa 25 % der Patient*innen infrage kommt.

Diagnostik und Therapie

  • Auch einige der Patient*innen, die mit dem Ziel der Kuration behandelt werden, benötigen später eine palliative Therapie.
  • Symptome einer Obstruktion
    • Dysphagie: sämtliche Schweregrade
    • vollständige Obstruktion
  • Therapie
    • selbstexpandierender Metallstent (SEMS)

Magen und Duodenum

  • Entscheidend für die Wahl der Behandlung sind das Alter und der Allgemeinzustand der Patient*innen, die Ausbreitung des Malignoms und die Lebenserwartung.
  • Mögliche Ursachen einer Obstruktion
    • primäres Magen- oder Duodenalkarzinom
    • Sonstige Malignome, die die Passage behindern („Gastric Outlet Obstruction“).

Diagnostik

Therapie

  • Konservative Therapie
  • Operative Therapie
    • Palliative Resektion ist indiziert, wenn
      • der Tumor als resektabel eingeschätzt wird – und –
      • der Allgemeinzustand relativ gut ist und die Lebenserwartung mehr als 6 Monate beträgt.
    • Bypass-Operation (Gastroenterostomie) ist indiziert bei:
      • Obstruktionen am Magenausgang infolge nichtresektabler Tumoren4
      • einer Lebenserwartung von mehr als 3 Monaten.
    • perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
      • minimalinvasives Verfahren, das angewendet werden kann, wenn die übrigen Methoden nicht infrage kommen
  • Endoskopische Therapie (via Gastroduodenoskopie) 
    • selbstexpandierender Stent (SEMS)
      • Kann bei fortgeschrittener Erkrankung und Lebenserwartung von wenigen Monaten oder schlechtem Allgemeinzustand (ECOG 3–4, entspricht etwa einem Karnofsky-Score von 20–30 %) erwogen werden.
      • Kurzfristige Ergebnisse sind besser als bei der Bypass-Operation, aber Rezidive häufig.

Gallenwege

  • Maligne Obstruktionen der Gallenwege, gleich ob teilweise oder vollständig, sind meist in den extrahepatischen Gallengängen lokalisiert, können grundsätzlich jedoch alle Abschnitte betreffen.
  • Ursachen
    • Die häufigste Ursache sind Pankreaskarzinome. Bei mehr als 80 % der Patient*innen mit einem periampullären Pankreaskarzinom liegt zum Zeitpunkt der Diagnose eine klinische Cholestase mit Ikterus vor.
    • Auch primäre Gallengangskarzinome können zu einer Cholestase führen.
    • Obstruktionen der Gallenwege können zudem auf eine Kompression durch andere Tumoren zurückzuführen sein, z. B. Lymphknotenmetastasen im Leberhilus.
    • Auch eine benigne Obstruktion, etwa durch Gallensteine, ist möglich.
  • Die Diagnostik liefert wertvolle Informationen für die Wahl der Behandlung:
    • kurative Therapie
    • Palliation – oder –
    • onkologische Therapie mit kurativer Intention.
  • Die Diagnostik und die Therapie finden im Rahmen einer Zusammenarbeit zwischen gastroenterologischen Chirurgen, Onkologen, Radiologen oder anderen relevanten Spezialisten statt.

Diagnostik

Typische Symptome

Ergänzende Untersuchungen

  • Sonografie von Leber, Gallenwegen und Pankreas
  • CT des Abdomens, evtl. ergänzende MRT und MRCP (mit Kontrastmittel in den Gallenwegen)
  • Evtl. ERCP, wenn als Therapie indiziert

Therapie

  • Symptomatische Behandlung der Übelkeit und der Schmerzen (siehe Abschnitt Allgemeines zur Therapie)
  • Indikationen für eine Entlastung der Gallenwege
    • Linderung der subjektiven Symptome infolge des Ikterus und Pruritus
    • Therapie und Prävention einer Cholangitis
    • Schmerzlinderung
  • Interne Gallengangstents
    • „minimalinvasive“ Methode, selbstexpandierende Metallstents (SEMS) am häufigsten verwendet
    • Einbringung der Stents meist im Rahmen einer ERCP
    • alternativ im Rahmen einer ultraschallgesteuerten perkutanen transhepatischen Cholangiografie und Drainage (PTC/PTD)
    • Die fotodynamische endoskopische Therapie (PTD) wird als vielversprechend beschrieben.
  • Palliative Operationen
    • Zum Beispiel Cholangiojejunostomie (Bypass); indiziert, wenn das Legen eines internen Stents nicht möglich ist.
    • Eingriffe sind mit hoher Komplikationsrate verbunden.

Dünndarm, Dickdarm und Enddarm

  • Ursachen von MIO
    • am häufigsten primäre Kolonkarzinome
    • gynäkologische Malignome, insbesondere Ovarialkarzinome
    • Metastasen: am häufigsten bei Mammakarzinomen und malignen Melanomen
    • bei Verdacht auf eine maligne Obstruktion bei 1 von 3 Patient*innen Nachweis einer benignen Ursache: Obstipation, Adhäsionen, innere Hernie, evtl. auch neuromuskuläre Störung (Pseudoobstruktion)

Diagnostik

Ziele

  • Nachweis einer etwaigen mechanischen Obstruktion, von Ausprägung und Zahl der Obstruktionen
  • Ermittlung der Obstruktionsursachen

Symptome

  • Bauchschmerzen
    • häufig konstante Schmerzen, evtl. schubweise verstärkt durch Darmkontraktionen
    • aufgetriebenes Abdomen, Meteorismus
    • Solange die Obstruktion nicht vollständig ist, können Winde abgehen.
  • Obstipation,5
    • bei kompletter Obstruktion: kein oder wenig Stuhl
    • bei inkompletter Obstruktion: evtl. noch zeitweise Stuhlgang
    • evtl. Pseudodiarrhö durch bakterielle Übersiedlung proximal der Engstelle
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Sodbrennen
  • Mundtrockenheit
  • Appetit- und Gewichtsverlust
  • Nach Lokalisation des Passagehindernisses
    • Magenausgang und Duodenum (s. o.): Erbrechen von unverdauter Nahrung als dominierendes Symptom, evtl. Bauchschmerzen
    • Dünndarm: kolikartige Schmerzen im Epigastrium und umbilikal, evtl. Erbrechen und Meteorismus
    • Kolon: Meteorismus als dominierendes Symptom, evtl. Schmerzen im Unterbauch und paraumbilikal, Erbrechen bis zum Miserere nur als spätes Symptom

Differenzialdiagnosen

  • Paralytischer Ileus (siehe auch Artikel Akuter Darmverschluss)
    • In der Palliativsituation gelten dieselben Behandlungsprinzipien wie bei der MIO.
  • Intestinale Obstruktionen nicht maligner Ursache, z. B.:
    • Adhäsionen und Briden nach OP
    • Bei klar lokalisierter Ursache kann eine operative Therapie sinnvoll sein (Näheres siehe Artikel Akuter Darmverschluss).
  • Obstipation
    • Eine schwere Obstipation, evtl. mit Kotsteinen, kann klinische Zeichen einer MIO aufweisen.
    • In der Palliativsituation ist besonders auch an Medikamente – wie Opioide oder Anticholinergika – als mögliche Verursacher einer schweren Obstipation zu denken.
    • Therapie siehe Artikel Obstipation, palliative Behandlung.
    • (Sekundäre) Obstipation ist aber auch ein häufiges Symptom von MIO (s. o.).

Ergänzende Untersuchungen

  • Rektal-digitale Tastuntersuchung
  • CT Abdomen
    • Wenn operative, interventionelle oder systemische Therapien in Erwägung gezogen werden.
    • Oder wenn es zur Diagnosestellung und Entscheidungsfindung mit der betroffenen Person notwendig ist.
    • Mehrschicht-CT als 1. Wahl empfohlen
      • Röntgenübersichtsaufnahmen des Abdomens haben deutlich geringere Präzision.
      • Untersuchungen mit Kontrastmittel nur in Ausnahmefällen
  • Sonografie Abdomen
    • Wenn die CT nicht gewünscht oder nicht möglich ist.
    • oder im Rahmen der Verlaufsbeurteilung unter der Therapie
  • Labor
    • Zur Abschätzung des Risikos, wenn eine OP oder interventionelle Therapie erwogen wird.
    • ggf. zu untersuchen:

Therapie

  • Die Wahl der Therapie richtet sich nach dem klinischen Zustand der Patient*innen, ihren Wünschen sowie den Befunden, die im Rahmen der Diagnostik erhoben wurden.
  • Die Therapie sollte von einem interdisziplinären Team geplant werden.
  • Der primäre Zweck der Behandlung besteht in der Verbesserung der Lebensqualität.
  • Als wichtige Faktoren bei der Wahl der Therapie sind folgende Fragestellungen zu berücksichtigen:
    • Besteht eine mechanische oder eine funktionelle Obstruktion?
    • Welche Maßnahmen sind realistisch und durchführbar?
    • Welches Verfahren ist am effektivsten und am schonendsten?
    • Mit welchen Risiken sind die einzelnen Verfahren verbunden?

Symptomatische Therapie

Operative Therapie

  • Optionen
    • Anlegen eines Stomas
    • Bypass-Operationen
    • Resektionen
  • Kontraindikationen einer Operation
    • Patient*innen lehnen den Eingriff ab.
    • reduzierter Allgemeinzustand
    • ausgeprägte Karzinose und/oder ausgeprägter Aszites
    • Obstruktion auf mehreren Ebenen
    • geringe Lebenserwartung
    • sonstige Faktoren wie hohes Alter, Komorbidität, schlechter Ernährungszustand, ausgebreitete maligne Erkrankung
    • frühere palliative Operationen

Endoskopische Verfahren

  • Stentanlage kann bei umschriebener, isolierter Obstruktion erwogen werden, vor allem auch wenn eine OP aufgrund von Komorbiditäten schwierig erscheint. 
  • Häufig erfolgreiche und dauerhafte Besserung durch selbstexpandierende Metallstents (SEMS)6
    • Stents sind für den Dickdarm gut geeignet, bei distalen Tumoren im Rektum jedoch nicht.
  • Endoskopische Laserbehandlung von Blutungen, ggf. zur Reduzierung des Tumorvolumens

Konservative Therapie

  • Als Ergänzung zu operativen Eingriffen oder wenn eine Operation nicht gewünscht wird oder nicht möglich ist.
  • Siehe auch die Artikel zur palliativen Schmerztherapie und zur Palliation von Übelkeit und Erbrechen.
  • Bei inkompletter MIO
    • Zum Ableiten von Gasen: Darmrohr einführen.
    • zur Unterstützung der Darmpassage: Einläufe
  • Schmerzen und Übelkeit
  • Darmödem
    • Steroide zur Verringerung der Obstruktion durch Reduzierung des Darmödems, zusätzlich Linderung von Schmerzen und Übelkeit
    • z. B. Dexamethason: 8–16 mg/Tag in 1 oder 2 Dosen, intravenös oder subkutan

Zervixkarzinom

  • Siehe Artikel Zervixkarzinom.
  • Wenn die MIO nicht ursächlich behandelt werden kann, ist eine symptomorientierte Therapie indiziert.
  • Bei ausgeprägtem und belastendem Erbrechen sollte mit den Patientinnen die passagere Anlage einer Nasogastralsonde besprochen und kritisch abgewogen werden.
  • Bei Patientinnen in früheren Krankheitsphasen kann das Gespräch über die Möglichkeit der Anlage einer großlumigen perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) zur dauerhaften Ableitung des Magen-Darminhaltes indiziert sein.
  • Zur symptomatischen Therapie können andere operative Eingriffe wie das Anlegen eines Anus praeter indiziert sein.
    • absolute OP-Kontraindikationen 
      • vorausgegangene Laparotomie mit inoperablem Befund oder diffuser Metastasierung
      • ausgeprägte Motilitätsstörung
      • palpaple abdominelle Tumormassen
      • ausgeprägter Aszites
    • relative Kontraindikationen
      • schwer kontrollierbare Symptome (z. B. Dyspnoe)
      • schlechter Allgemein- oder Ernährungszustand
      • fortgeschrittenes Alter in Kombination mit Kachexie
  • Weitere Maßnahmen
    • evtl. parenterale Nahrungs-/Flüssigkeitszufuhr
    • Antiemetika
    • Hemmung der gastrointestinalen Sekretion und Peristaltik
      • Anticholinergika (z. B. Butylscopolamin 40–120 mg/Tag s. c.
      • Octreotid (3 x 100–500 µg/Tag s. c.)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

  • Verlauf
    • Meist entwickelt sich eine MIO schleichend über Tage bis Wochen.
    • Akute Verläufe, die eine Notfallintervention erfordern, sind selten.
    • Auch intermittierende Verläufe und Spontanremissionen sind möglich.
    • Eine MIO stellt oft eine starke psychische Belastung für die Betroffenen dar.
  • Komplikationen
  • Prognose
    • heterogen
    • in der Palliativsituation oft nur wenige Wochen oder Tage

Weitere palliative Therapien

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Palliative Behandlung bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen

Quellen

Literatur

  1. Anthony T, Baron T, Mercadante S et al. Report of the clinical protocol committee: development of randomized trials for malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2007; 34(1 Suppl): S49-59. PMID: 17544243 PubMed
  2. Ripamonti C, Twycross R, Baines M et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9(4): 223-33. PMID: 11430417 PubMed
  3. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008; 44(8):1105-15. PMID: 18359221 PubMed
  4. Jeurnink SM, Steyerberg EW, Hof G, et al. Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastric outlet obstruction: a comparison in 95 patients. J Surg Oncol 2007; 96: 389-96 PubMed
  5. Ripamonti C. Malignant bowel obstruction. In: Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients, C. Ripamonti and E. Bruera, Editors. 2002, Oxford University Press: Oxford
  6. Larssen L, Medhus AW, Hjermstad MJ, et al. Patient-reported outcomes in palliative gastrointestinal stenting: a Norwegian multicenter study. Surg Endosc 2011; 25(10):3162-9. PubMed

 Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg

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