Zarówno zaparcia, jak i suchość ust są często niedoceniane i pomijane jako dolegliwości u pacjentów z chorobami nowotworowymi.
Niedrożność jelit o charakterze złośliwym
Procesy złośliwe mogą prowadzić do niedrożności na wszystkich poziomach przewodu pokarmowego, od przełyku do odbytnicy.
Niedrożność przewodu pokarmowego o charakterze złośliwym odnosi się do wykrywalnej w badaniu przedmiotowym i obrazowym niedrożności przewodu pokarmowego spowodowanej nieuleczalnym guzem wewnątrzbrzusznym lub przerzutami do jamy otrzewnej1.
Niedrożność jelit o charakterze złośliwym jest definiowana jako niedrożność jelit poza więzadłem Treitza w obecności znanego wewnątrzbrzusznego nieuleczalnego nowotworu złośliwego lub pozabrzusznego nowotworu złośliwego z określonym rakiem otrzewnej.
Klasyfikacja
całkowita lub niepełna niedrożność
jednokomorowa lub wielokomorowa
Etiologia i patogeneza
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł.
Mechaniczna poza światłem
guz pierwotny
przerzuty
zrosty
zwłóknienia, np. po terapii radiacyjnej
Wewnątrz światła, np. rozprzestrzenianie się guza
Naciekanie guza prowadzi do utraty elastyczności ściany jelita: rak rozlegle naciekający jelita
Naciekanie guza do krezki, splotu trzewnego lub innych struktur nerwowych zaburza perystaltykę jelit.
Częstość występowania
Chorobowość niedrożności jelit o charakterze złośliwym2
Wielokrotne rejestrowanie powyższych objawów przed leczeniem objawowym, w jego trakcie i po nim
Wywiad lekarski dotyczący chorób i leczenia
Operacja brzucha?
Leczenie interwencyjne?
Napromieniania?
Bieżące leczenie
Dieta? Zmiana diety?
Leki?
Ukierunkowane poszukiwanie oznak dotyczących potencjalnych przyczyn niedrożności (patrz wyżej)
Badanie przedmiotowe
Główne wyniki kliniczne to ból kolkowy, nadpobudliwe, rozdęte jelita i wymioty.
To, czy dalsze środki diagnostyczne są konieczne i przydatne, należy rozważyć indywidualnie w każdym przypadku. Ważną rolę odgrywają między innymi następujące kryteria:
ogólna sytuacja kliniczna
istniejące opcje terapii ogólnoustrojowej
operacyjność
wstępne ustalenia
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
W tej sekcji znajdują się ogólne porady dotyczące opieki paliatywnej w przypadku niedrożności przewodu pokarmowego.
Wskazania do diagnostyki i leczenia, które są swoiste dla danej lokalizacji, omówiono w kolejnych sekcjach.
W częściowej niedrożności jelit o charakterze złośliwym
W celu przeciwdziałania wymiotom należy stosować leki prokinetyczne, takie jak metoklopramid.
W całkowitej niedrożności jelit o charakterze złośliwym
W celu przeciwdziałania wymiotom nie należy stosować leków prokinetycznych, takich jak metoklopramid.
Leki przeciwpsychotyczne — takie jak haloperidol, lewomepromazyna lub olanzapina — lub leki przeciwhistaminowe powinny być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwwymiotnymi.
Antagonisty 5HT3 mogą być stosowane w leczeniu przeciwwymiotnym w skojarzeniu z typowymi i atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi i przeciwhistaminowymi.
Leki antycholinergiczne
Leki przeciwcholinergiczne, takie jak butyloskopolamina, mogą być stosowane w celu zmniejszenia wydzielania żołądkowo-jelitowego.
Nie kojarzyć z prokinetykami!
Analogi somatostatyny
Mogą być stosowane w celu zmniejszenia wydzieliny żołądkowo-jelitowej.
samodzielnie lub w skojarzeniu z butyloskopolaminą
Inhibitory wydzielania kwasu
Inhibitory pompy protonowej mogą być stosowane w celu zmniejszenia wydzielania.
Glikokortykosteroidy
Mogą być stosowane w ramach próby terapeutycznej w celu ponownego otwarcia pasażu przez 5–10 dni.
Zgłębnik drenażowy
Aby złagodzić nudności i wymioty, jeśli operacja nie jest możliwa, a leczenie objawowe nie jest wystarczające, można tymczasowo zastosować zgłębnik nosowo-żołądkowy.
Jeśli ten środek okaże się skuteczny, należy sprawdzić czy można zastosować odpływ PEG.
Terapia lekami nieopioidowymi, takimi jak metamizol, a także opioidami.
przykładowe dawkowanie
metamizol 1000–4000 mg na dobę, wlew podskórny lub dożylnie
morfina (lub równoważna dawka innego opioidu III stopnia) 10–20 mg na dobę podskórnie lub miareczkowanie od odpowiedniej dawki opioidu u wcześniej leczonych pacjentów
Na bóle kolkowe
butyloskopolamina 40–80 mg na dobę podskórnie lub dożylnie
Zakaz stosowania środków zwiększających perystaltykę, takich jak prokinetyki lub stymulujące środki przeczyszczające!
Możliwe skojarzenia z: morfiną, haloperidolem i butyloskopolaminą w ciągłym wlewie podskórnym.
Operacja
Multidyscyplinarna decyzja:
chirurgia trzewna
medycyna paliatywna
anestezjologia
ewentualnie inne obszary specjalizacji
Postępowanie
przez osobę doświadczoną w chirurgii nowotworów
w pojedynczych przypadkach również laparoskopowo
Podawanie płynów, żywności i leków
Jeśli utrzymują się wymioty i zaburzenia wchłaniania: pozajelitowe podawanie leków.
Płyny należy podawać doustnie.
Jeśli to możliwe, należy podawać pokarm doustnie.
W przypadku zaburzeń elektrolitowych i odwodnienia: kompensacja za pomocą wlewu do czasu podjęcia decyzji o chirurgicznym lub interwencyjnym leczeniu niedrożności.
Po podjęciu decyzji o leczeniu wyłącznie objawowym: należy rozważyć podanie płynów pozajelitowo.
W przypadku pozostałej oczekiwanej długości życia wynoszącej kilka tygodni, należy krytycznie podejść do żywienia pozajelitowego (III/B).
Jeśli spodziewane przeżycie wynosi co najmniej kilka tygodni lub miesięcy, należy rozważyć żywienie pozajelitowe (III/A).
ciepłe i wilgotne okłady lub ciepłe nakładki na brzuch
W przypadku pacjentów, u których ograniczona jest zdolność komunikacji: należy uważać na zbyt gorące termofory lub koce elektryczne!
Prowadzenie rozmowy
Planowanie opieki w przyszłości
Należy rozpocząć rozmowy z pacjentami i ich krewnymi na poniższe tematy już na wczesnym etapie:
możliwy przebieg choroby
opcje i cele leczenia
życzenia pacjenta
aktualizacja i konkretyzacja planu leczenia
Należy porozmawiać o możliwych ograniczeniach pooperacyjnych przed zbliżającym się zabiegiem chirurgicznym lub terapią interwencyjną.
Należy wziąć pod uwagę stres psychiczny spowodowany chorobą. Należy znaleźć przestrzeń w rozmowie na wszystkie emocje, np. uczucie wstrętu i wstydu przy wymiotach związanych z niedrożnościami jelit o charakterze złośliwym.
Przełyk
Rak przełyku zwykle rozprzestrzenia się już w znacznym stopniu do czasu jego rozpoznania, więc leczenie jest możliwe tylko u około 25% pacjentów.
Diagnostyka i leczenie
Niektórzy pacjenci leczeni w celu wyleczenia wymagają później opieki paliatywnej.
Minimalnie inwazyjny zabieg, który można wykonać, jeżeli nie można zastosować innych metod.
Terapia endoskopowa (poprzez gastroduodenoskopię)
stent samorozprężalny (SEMS)
Można rozważyć w przypadku zaawansowanej choroby i przewidywanej długości życia wynoszącej kilka miesięcy lub złego ogólnego stanu fizycznego (ECOG 3–4, co odpowiada w przybliżeniu wynikowi 20–30% w skali Karnofsky'ego).
Krótkoterminowe wyniki są lepsze niż w przypadku chirurgicznego zespolenia omijającego, ale często odnotowuje się nawroty.
Przewody żółciowe
Niedrożności dróg żółciowych, częściowe lub całkowite, o charakterze złośliwym, są zwykle zlokalizowane w pozawątrobowych drogach żółciowych, ale zasadniczo mogą dotyczyć wszystkich odcinków dróg żółciowych.
Przyczyny
Najczęstszą przyczyną jest rak trzustki. Ponad 80% pacjentów z rakiem trzustki regionu okołobrodawkowego ma w momencie rozpoznania kliniczną cholestazę z żółtaczką.
Pierwotny rak przewodów żółciowych również może prowadzić do cholestazy.
Niedrożność przewodów żółciowych może być też spowodowana uciskiem przez inne guzy, np. przerzuty w węźle chłonnym we wnęce wątroby.
Diagnostyka dostarcza cennych informacji umożliwiających wybór leczenia:
terapia ukierunkowana na wyleczenie
opieka paliatywna lub
terapia onkologiczna z zamiarem wyleczenia
Diagnostyka i leczenie odbywają się w ramach współpracy między chirurgami gastroenterologami, onkologami, radiologami lub innymi właściwymi specjalistami.
ginekologiczne nowotwory złośliwe, w szczególności rak jajnika
przerzuty: najczęściej w przypadku raka piersi i czerniaków złośliwych
U 1 na 3 pacjentów z podejrzeniem niedrożności o charakterze złośliwym dowiedziona zostaje łagodna przyczyna: zaparcia, zrosty, przepuklina wewnętrzna, ewentualnie również zaburzenia nerwowo-mięśniowe (niedrożność rzekoma).
Diagnostyka
Cele
Stwierdzenie ewentualnej niedrożności mechanicznej, ustalenie zakresu i liczby niedrożności
Stosownie do umiejscowienia blokady pasażu jelitowego
ujście żołądka i dwunastnica (patrz wyżej): możliwe wymioty niestrawionego pokarmu jako objaw dominujący, ewentualnie ból brzucha
jelito cienkie: możliwe bóle kolkowe w nadbrzuszu i okolicy pępka, ewentualnie wymioty i wzdęcia
okrężnica: wzdęcia jako dominujący objaw, ewentualnie ból w dolnej części brzucha i okolicy okołopępkowej, wymioty, a nawet wymioty treścią kałową tylko jako późny objaw
W sytuacji paliatywnej obowiązują te same zasady leczenia, jak w przypadku niedrożności jelita o charakterze złośliwym.
Niedrożność jelita o charakterze niezłośliwym, np. np.:
zrosty po operacji
Jeśli przyczyna jest wyraźnie zlokalizowana, zasadne może być leczenie chirurgiczne (więcej informacji można znaleźć w artykule Ostra niedrożność jelita).
Zaparcia
Ciężkie zaparcia, prawdopodobnie z kamieniami kałowymi, mogą wykazywać kliniczne objawy niedrożności jelita o charakterze złośliwym.
W sytuacji paliatywnej jako możliwą przyczynę ciężkich zaparć należy rozważyć leki takie jak opioidy lub leki antycholinergiczne.
inne czynniki, takie jak podeszły wiek, choroby współistniejące, zły stan odżywienia, rozsiana choroba nowotworowa
wcześniejsze operacje paliatywne
Procedury endoskopowe
Umieszczenie stentu można rozważyć w przypadku ograniczonej, izolowanej niedrożności, zwłaszcza jeśli leczenie chirurgiczne wydaje się trudne ze względu na choroby współistniejące.
Często skuteczna i trwała poprawa dzięki samorozprężalnym stentom metalowym (SEMS)6
Stenty są odpowiednią opcją w przypadku okrężnicy, ale nie w przypadku guzów dystalnych w odbytnicy.
Endoskopowe laserowe leczenie krwawienia, w razie potrzeby w celu zmniejszenia objętości guza
Leczenie zachowawcze
Jako uzupełnienie interwencji chirurgicznych lub jeśli operacja nie jest wskazana lub nie jest możliwa.
Jeśli niedrożności jelit o charakterze złośliwym nie można leczyć przyczynowo, wskazana jest terapia ukierunkowana na objawy.
W przypadku ciężkich i obciążających wymiotów należy omówić z pacjentem i krytycznie rozważyć tymczasowe użycie zgłębnika nosowo-żołądkowego.
U pacjentów we wcześniejszych stadiach choroby wskazana może być dyskusja na temat możliwości założenia przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG) o dużym świetle do stałego odprowadzania treści żołądkowo-jelitowej.
W leczeniu objawowym wskazane mogą być inne interwencje chirurgiczne, takie jak założenie sztucznego odbytu.
bezwzględne przeciwwskazania do operacji
wcześniejsza laparotomia z nieoperacyjnymi wynikami lub rozproszonymi przerzutami
Anthony T, Baron T, Mercadante S et al. Report of the clinical protocol committee: development of randomized trials for malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2007; 34(1 Suppl): S49-59. PMID: 17544243 PubMed
Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008; 44(8):1105-15. PMID: 18359221 PubMed
Ripamonti C, Twycross R, Baines M et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9(4): 223-33. PMID: 11430417 PubMed
Jeurnink SM, Steyerberg EW, Hof G, et al. Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastric outlet obstruction: a comparison in 95 patients. J Surg Oncol 2007; 96: 389-96 PubMed
Ripamonti C. Malignant bowel obstruction. In: Gastrointestinal Symptoms in Advanced Cancer Patients, C. Ripamonti and E. Bruera, Editors. 2002, Oxford University Press: Oxford
Larssen L, Medhus AW, Hjermstad MJ, et al. Patient-reported outcomes in palliative gastrointestinal stenting: a Norwegian multicenter study. Surg Endosc 2011; 25(10):3162-9. PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Wielu pacjentów z chorobą nowotworową cierpi na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Objawy te mogą być równie niepokojące dla pacjentów jak ból. Najczęstsze i najpoważniejsze objawy to nudności i wymioty i zaparcia.
Zarówno zaparcia, jak i suchość ust są często niedoceniane i pomijane jako dolegliwości u pacjentów z chorobami nowotworowymi.