Opieka paliatywna i trudności z oddychaniem

W przypadku pacjentów z nieuleczalnymi chorobami i krótką oczekiwaną długością życia (zwykle krócej niż 9–12 miesięcy) celem leczenia jest łagodzenie dolegliwości (terapia paliatywna). Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z chorobami nowotworowymi, ale także w innych przypadkach, takich jak choroby neurodegeneracyjne czy ciężkie choroby serca i płuc.

Duszność jest subiektywnym odczuciem. Osoby z dusznością mają wrażenie, że nie mogą oddychać. Inne określenia na tę dolegliwość to brak tchu, utrudnione oddychanie, zadyszka. Duszność można podzielić na dwie główne kategorie: ciągła duszność i ataki duszności.

Częstotliwość występowania

Ponad połowa chorych na nowotwory, którzy są leczeni w placówkach opieki paliatywnej i hospicjach, ma trudności z oddychaniem. Objawy te występują najczęściej przy raku płuca lub w przypadku przerzutów do płuc i nasilają się pod wpływem stresu lub obciążenia psychicznego. Chorzy na raka płuc często zmagają się również z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i dlatego są szczególnie narażeni na problemy z oddychaniem. Problemy z oddychaniem są głównym problemem przy stwardnieniu zanikowym bocznym (SLA), a leczenie przez specjalistów (np. z dziedziny neurologii i pulmonologii) jest w tej chorobie kluczowe.

Przyczyny

Trudności z oddychaniem związane z chorobą nowotworową mogą mieć różne przyczyny:

• Tkanka guza w drogach oddechowych
• Rak w ścianie klatki piersiowej
• Nagromadzenie płynu w jamie opłucnej (wysięk opłucnowy)
• Silnie obrzęknięta szyja z powodu przekrwienia górnych dróg oddechowych (OES, zespół żyły głównej górnej), a także
• Nagromadzenie płynu w osierdziu (wysięk osierdziowy) lub w jamie brzusznej (wodobrzusze)

Ponadto różne działania terapeutyczne mogą prowadzić do uszkodzenia płuc, takich jak popromienne zapalenie płuc, zwłóknienie płuc lub odma opłucnowa. Trudności z oddychaniem mogą powodować również np. niedokrwistość (anemia), zapalenie płuca, lęk, hiperwentylacja, ataki paniki, niewydolność serca i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Diagnostyka

To, jakie działania diagnostyczne są przeprowadzane, powinno być oparte na praktycznych konsekwencjach i korzyściach dla pacjenta. Potrzebne są informacje o intensywności i charakterze trudności w oddychaniu, wszelkich zmianach w ciągu dnia i przy wysiłku oraz czy występują inne objawy, takie jak kaszel czy ból. Oprócz badania płuc, serca i dróg oddechowych sprawdza się, czy brzuch jest napięty (wodobrzusze), czy występuje powiększenie wątroby lub czy problemy z oddychaniem mają inne przyczyny. Oznaczane są parametry krwi i nasycenie krwi tlenem, często zlecane jest również zdjęcie rentgenowskie płuc lub tomografia komputerowa klatki piersiowej (TK klatki piersiowej). Inne badania, które mogą być istotne, to spirometria, badanie płuc za pomocą bronchoskopii, analiza gazów we krwi tętniczej i elektrokardiografia (EKG).

W fazie umierania osoby, która nie jest już w stanie ocenić swoich problemów z oddychaniem i wypowiedzieć się na ich temat, krewni i personel powinni zwrócić uwagę na objawy fizyczne: pocenie się, niebieskie zabarwienie warg, szybki i płytki oddech, wyraz twarzy świadczący o złym samopoczuciu i wysiłku.

Terapia

Terapia paliatywna ma na celu łagodzenie, ograniczanie i zapobieganie trudnościom w oddychaniu. Pożądane jest wyeliminowanie przyczyn choroby; często jednak możliwe jest jedynie złagodzenie objawów. Jeśli hormonoterapia, chemoterapia lub terapia radiacyjna są możliwe, należy rozważyć odpowiednie leczenie we wczesnym stadium.

U niektórych pacjentów można również rozważyć zastosowanie stentu (samorozprężalnej rurki) w celu udrożnienia tchawicy lub oskrzeli oraz leczenie laserowe. Jeśli obecny jest wysięk opłucnowy, pewną ulgę może przynieść odessanie płynu z jamy opłucnej (nakłucie opłucnowe). Poniżej skupimy się konkretnie na leczeniu objawów, a nie przyczyn.

Farmakoterapia

Jeśli wystąpią pewne powikłania lub choroby płuc i dróg oddechowych, dostępne są różnorodne opcje leczenia.

Morfina

Morfina lub inne silne opioidy są uważane za leki pierwszego wyboru w przypadku ciężkiej duszności bez leżącej u jej podłoża niedrożności dróg oddechowych. Pacjenci, którzy wcześniej nie otrzymywali morfiny, są często leczeni dawką początkową 2,5–5 mg 6 razy na dobę w postaci tabletek; przykładowo osoby starsze i pacjenci z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek powinni otrzymywać mniejszą dawkę. Jeśli terapia morfiną była już wcześniej prowadzona, dawka dobowa może być zwiększona o średnio 25%.

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny mają działanie przeciwlękowe i uspokajające. Są one uważane za lek pierwszego wyboru w przypadku stanów lękowych spowodowanych dusznością, która nie reaguje na opioidy. Lorazepam podaje się np. w postaci tabletek (0,5–1,0 mg co 6–8 godzin).

Leczenie farmakologiczne za pomocą zastrzyków i infuzji

W końcowej fazie choroby można zastosować leczenie dożylne podając mieszankę morfiny i midazolamu za pomocą pompy infuzyjnej. Dawka jest dostosowywana do potrzeb i nie ma na celu wywołać głębokiego znieczulenia lecz złagodzenie objawów.

Tlenoterapia

Tlenoterapia jest wskazana jedynie w przypadkach niskiego nasycenia krwi tlenem (niedotlenienia) w spoczynku lub podczas wysiłku oraz w przypadku przemijających, ostrych epizodów. Warunkiem zastosowania leczenia tlenem jest ciśnienie parcjalne tlenu poniżej 55 mmHg. Jeżeli leczenie tlenem prowadzi do zwiększenia nasycenia krwi tlenem, należy je kontynuować. W przypadku braku efektu, leczenie należy przerwać. Pomóc może również świeże powietrze i otwarte okno.

Dodatkowe informacje

• Duszność
• Rak płuca
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc
• Jedzenie w przypadku utraty apetytu
• Duszność, opieka paliatywna — informacje dla lekarzy

Terapia paliatywna w przypadku zaawansowanej choroby nowotworowej

• Co to jest opieka paliatywna?
• Terapia bólu
• Nudności i wymiotowanie
• Zaparcia
• Suchość ust
• Lęk
• Utrata masy ciała
• Depresja
• Majaczenie

Autorzy

• Markus Plank, MSc BSc, dziennikarz medyczny i naukowy, Wiedeń
• Marie-Christine Fritzsche, lekarz, Freiburg
• Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (edytor/recenzent)