Allgemeine Informationen

Definition

• Synonyme: Soccer's Ankle, Athlet's Ankle, Dancer's Ankle
• Schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Sprunggelenks durch Einklemmung weichteiliger und/oder knöcherner/gelenkkörperassoziierter Strukturen

Häufigkeit

• Häufige Ursache für schmerzhafte Bewegungseinschränkungen des Sprunggelenks bei jungen, sportlich aktiven Menschen
• Cave: Bei radiologischen Untersuchungen von Fußballer*innen besteht ein knöchernes Impingement in 60 % der Fälle, das jedoch größtenteils asymptomatisch ist.

Ätiologie und Pathogenese

• In den meisten Fällen handelt es sich um eine Kombination aus einem ossären und weichteiligen/gelenkkörperassoziierten Impingement.
• Weichteiliges Impingement 
  • Tritt insbesondere im Rahmen wiederholter Mikrotraumata bei chronischer Instabilität auf.
  • Bei den Weichteilstrukturen handelt es sich um hypertroph entzündliches synoviales Gewebe, ligamentäre Bandanteile nach Partial- oder Komplettrupturen, hypertrophes posttraumatisches oder postoperatives Narbengewebe – oder eine Kombination aus den genannten Faktoren.
  • Eine Hypertrophie des Bassett-Ligaments (inferiorer Anteil der Syndesmose) kann ebenfalls ein Impingement verursachen.
• Knöchernes Impingement
  • Repetitive Belastungen und Traumata (meist sportlich bedingt) des oberen Sprunggelenks induzieren vermutlich eine fibrokartilaginäre und knöchern-proliferative Reparatur an der ventralen Tibiakante und dem Talushals, die mit Vernarbungen und Einlagerung von Kalk einhergehen.
• Gelenkkörperassoziiertes Impingement
  • Neben abgesprengten Knorpel­- oder Knochenflakes und knöchernen Bandausrissen kann auch eine osteochondrale Läsion des Talus mit ausgebildeter Gelenkmaus ursächlich sein.

Prädisponierende Faktoren

• Sportarten mit schnellen Richtungswechseln (z. B. Tennis oder Fußball) oder Sprungelementen (z. B. Tanzen oder Hochsprung)
• Z. n. mehrfachen Supinationstraumata
• Chronische Instabilität des Sprunggelenks

ICD-10

• M24.87 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen, anderenorts nicht klassifiziert: Knöchel und Fuß (Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird anhand der typischen Anamnese und klinischen Befunde gestellt.

Differenzialdiagnosen

• Knorpelschaden am Sprunggelenk
• Arthrose des Sprunggelenks
• Tarsaltunnelsyndrom
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom

Anamnese

• Typische Patient*innen: jung, sportlich aktiv (u. a. Fußball, Tanzen, Tennis)
• Belastungsabhängige umschriebene Schmerzen und ggf. Schwellung am ventralen Sprunggelenk, insbesondere bei repetitiver Dorsalextension
• Oft wiederholte Supinationstraumata in Vorgeschichte
• Die Art der Bewegungseinschränkung erlaubt Rückschlüsse auf die Ursache.
  • dauerhafte, endgradige Bewegungseinschränkung: ossär
  • rein subjektives Einklemmungsgefühl: weichteilig
  • intermittierende Blockierung: gelenkkörperassoziiert

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • oft unauffällig, nach Belastung ggfs. Schwellung des Sprunggelenks
• Palpation
  • lokaler Palpationsschmerz im Bereich der Einklemmung
• Funktionstest
  • Überprüfung von Bewegungsausmaß und Stabilität der Sprunggelenke im Seitenvergleich
    • Beim ventralen Impingement ist die Dorsalextension schmerzhaft und ggf. eingeschränkt mit hartem Anschlag (knöchernes Impingement).
    • Die Überprüfung der Stabilität umfasst u. a. den Talusvorschub und die laterale Aufklappbarkeit.

Weitere Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• In der Regel nicht notwendig
• Bei unklarer Schwellung des Sprunggelenks zur Differenzialdiagnose ggf. Labor
  • z. B. BSG und CRP für rheumatoide Arthritis oder Harnsäure für Gicht

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebung abhängig von vermuteter Ursache
  • Weichteilimpingement
    • Oft falsch-negative Befunde in der Bildgebung, sodass Klinik und körperliche Untersuchung führend für die Diagnosestellung sind.
    • Sonografie: Die Darstellung von Bandverletzungen ist möglich; jedoch sind belastbare Aussagen bzgl. der Diagnose meist nur in Kombination mit einer anderen Bildgebung möglich.
    • MRT: Darstellung von Synovia, Ligamenten und Knorpel
  • ossäres Impingement
    • Röntgenaufnahme des OSG in zwei Ebenen (a. p. und lateral): Darstellung von Osteophyten
  • gelenkkörperassoziiertes Impingement
    • MRT: Gelenkkörper in der Regel gut abgrenzbar

Indikationen zur Überweisung

• Weichteilimpingement
  • Ein konservativer Therapieversuch ist in der Hausarztpraxis möglich.
  • bei therapierefraktären Beschwerden Überweisung an eine orthopädische Praxis
• Ossäres und gelenkkörperassoziiertes Impingement
  • Mechanisches Problem, das oft nur chirurgisch gelöst werden kann.
  • Überweisung an fußchirurgisch tätige orthopädische/unfallchirurgische Praxis sinnvoll

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Das Bewegungsausmaß verbessern.
• Eine sekundäre Arthrose verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Initial ist ein konservativer Therapieversuch gerechtfertigt.
• Bei unzureichendem Therapieerfolg operative Sanierung des Impingements im Rahmen einer Arthroskopie des OSG

Konservative Therapie

• Verschiedene Therapiemaßnahmen, die in Kombination eingesetzt werden.
• Sportkarenz
  • in akuter Phase Schonung
• Physiotherapie
  • u. a. Stärkung der sprunggelenkstabilisierenden Muskulatur zur Beseitigung von Instabilitäten und Harmonisierung der Bewegungsabläufe
• Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika
  • z. B. Ibuprofen 400 mg 1–1–1 für 4 Tage
  • Vor allem die akute Synovitis nach Trauma oder Überlastung zeigt hier eine gute Zugänglichkeit.
• Gelenkinfiltrationen
  • Kombination aus Glukokortikoid und Lokalanästhetikum

Operative Therapie

• Standard-OP: arthroskopische Beseitigung der einklemmenden Strukturen
  • Entfernung freier Gelenkkörper
  • Abschliff von Exophyten
  • umfassende Synovektomie
• Nach der Operation ist in der Regel eine schnelle Belastung des Sprunggelenks möglich.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Unbehandelt kommt es zu chronischen Schmerzen im Sprunggelenk mit Bewegungseinschränkungen bei der Dorsalextension.

Komplikationen

• Chronische Schmerzen
• Sekundäre Arthrose des Sprunggelenks
• Komplikationsrate bei Arthroskopie ca. 3 %
  • vorrangig Infektionen und Verletzung der oberflächlichen Nerven

Prognose

• Vor allem das Weichteilimpingement spricht gut auf eine konservative Therapie an, während beim ossären/gelenkkörperassoziierten Impingement in der Regel eine Operation notwendig wird.
• Hoher Erfolg der arthroskopischen Therapie und frühzeitige Rückkehr zur alltäglichen bzw. sportlichen Aktivität bis hin zum professionellen Level

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Sprunggelenk, Impingement-Syndrom

Illustrationen

Fußknochen von lateral

Bandapparat Sprunggelenk, von hinten

Lateraler Bandapparat Sprunggelenk (Lig. talofibulare posterius nicht abgebildet)

Medialer Bandapparat Sprunggelenk