Allgemeine Informationen

Definition

• Entzündliche Myopathie mit einer Schwäche der proximalen Skelettmuskulatur und Anzeichen einer Muskelentzündung^1-2
  • erhöhte Morbidität u. a. durch Beteiligung extramuskulärer Organe
• Klassifikation der Myositiden
  • A. autoimmune Myositiden

1. 1. 1. Dermatomyositis (DM), juvenile DM (jDM)
      2. a) Anti-Synthetase-Syndrom (ASyS/ASS)
         b) Overlap-Myositis (OM): Myositiden im Rahmen immunologischer Systemerkrankungen: systemischer Lupus erythematodes (SLE), systemische Sklerose, undifferenzierte Kollagenose (UCTD) und Mischkollagenose (MCTD), Sjögren-Syndrom u. a.)
      3. immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM)
      4. Polymyositis (PM)
      5. Einschlusskörpermyositis (Inclusion Body Myositis, IBM)
   • B. Erregerbedingte Myositiden
     • viral, parasitär, bakteriell, mykotisch
   • C. Sonderformen
     • eosinophile Fasziitis/Myositis, Sarkoidose-assoziierte Myositis, systemische Vaskulitis mit neuromuskulärer Beteiligung, Fasziitis, Immune-Checkpoint-Inhibitor-bedingte Myositis, tumorassoziierte Myositis etc.

• Die Erkrankungen unterscheiden sich durch eine charakteristische Klinik, histopathologische Befunde und Immunmarker.³

Häufigkeit

• Die Inzidenz von PM, DM und IBM zusammen beträgt 1:100.000 pro Jahr mit einem Häufigkeitsgipfel im Alter zwischen 45 und 60 Jahren.
• Dabei gilt folgende Häufigkeitsverteilung: DM, ASyS > IBM > IMNM > PM.
• Frauen erkranken an einer PM oder DM doppelt so häufig wie Männer, bei der IBM sind dreimal mehr Männer betroffen.
• Das relative Malignomrisiko ist bei PM-Betroffenen etwa doppelt und bei DM-Betroffenen etwa vierfach erhöht.
  • Das betrifft vor allem Karzinome von Ovar, Lunge, Magen-Darm-Trakt und Pankreas.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursache ist nicht vollständig geklärt.
  • Bei PM liegt vermutlich ein T-Zell-vermittelter Autoimmunprozess zugrunde.
  • Bei DM spielen wohl antikörpervermittelte Effektormechanismen eine führende Rolle.
    • Assoziationen mit bestimmten HLA-Typen
  • Bei IMNM sind Autoantikörper nachweisbar.
    • Statineinnahme als Trigger für die Induktion von Anti-HMGCR-Antikörpern (3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzzym-A-Reduktase) bei 2/3 der Betroffenen.
  • Auch der IBM liegen vermutlich zelluläre Autoimmunprozesse zugrunde.
  • Bei ASyS treten Antikörper gegen Amino-Acryl-tRNA-Synthetasen auf.
• Bei einer Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren kann eine Myositis als Nebenwirkung auftreten.

Pathophysiologie

• Es kommt zu einer immunvermittelten Muskelentzündung und zu vaskulären Schäden.

Prädisponierende Faktoren

• Virusinfektionen oder Medikamente werden als Ursache diskutiert.
• Das Krankheitsbild kann in Zusammenhang mit einer Vielzahl von Autoimmunerkrankungen oder Virusinfektionen auftreten:
  • Lupus erythematodes
  • rheumatoide Arthritis
  • Sjögren-Syndrom
  • Morbus Crohn
  • Vaskulitis
  • Sarkoidose
  • primäre biliäre Cholangitis
  • Zöliakie bei Erwachsenen
  • chronische Abstoßungsreaktion
  • diskoider Lupus erythematodes
  • Morbus Bechterew
  • Behcet-Syndrom
  • Myasthenia gravis
  • Acne fulminans
  • Dermatitis herpetiformis
  • Psoriasis
  • Hashimoto-Thyreoiditis
  • granulomatöse Erkrankungen
  • Agammaglobulinämie
  • hypereosinophiles Syndrom
  • Borreliose
  • Kawasaki-Syndrom
  • Autoimmunthrombozytopenie
  • hypergammaglobulinämische Purpura
  • erblicher Komplementmangel
  • HIV- und HTLV-1-Infektion.

ICPC-2

• L99 Andere muskuloskelettale Erkrankung

ICD-10

• M33 Dermatomyositis-Polymyositis
  • M33.0 Juvenile Dermatomyositis
  • M33.1 Sonstige Dermatomyositis
  • M33.2 Polymyositis
  • M33.9 Dermatomyositis-Polymyositis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose und Klassifikation der vorliegenden Myositis basieren auf:
• Klinik (Verteilungsmuster der Paresen, Organbeteiligung etc.)
• Autoantikörperbefund
• histopathologischem Befund.
• Für die Diagnose von Myositiden sollen Muskelbiopsie, Laborbefunde und der klinische Befund gleichermaßen berücksichtigt werden.
• Für die Diagnose einer Myositis sollen myositisspezifische und -assoziierte Antikörper bestimmt werden sowie eine Muskelbiopsie erfolgen.
• Dysphagiesymptome sollen erfragt und ggf. durch weitere Untersuchungsmethoden objektiviert werden.
• Weitere Untersuchungsmethoden wie Kapillarmikroskopie, MRT und Sonografie können erwogen werden, um die Diagnosefindung zu unterstützen.
• Eine Tumorsuche soll insbesondere im Zusammenhang mit bestimmten myositisspezifischen/-assoziierten Antikörpern stattfinden.

Differenzialdiagnosen

• Alkoholmissbrauch (Alkoholmyopathie)
• Amyotrophe Lateralsklerose
• Gicht
• Cushing-Syndrom
• Myasthenia gravis
• Myopathie
• Polymyalgia rheumatica
• Sarkoidose
• Systemischer Lupus erythematodes
• Trichinose

Unterscheidung zwischen Myositiden

• Polymyositis (PM)
  • alle Altersgruppen, keine familiäre Häufung, extramuskuläre Manifestationen
  • akuter oder subakuter Verlauf
  • eher proximale Muskeln symmetrisch betroffen
  • CK bis um den Faktor 50 erhöht
  • Dysphagie, Myokarditis, interstitielle Lungenerkrankung und Assoziation mit Kollagenosen möglich, selten mit Malignomen assoziiert, keine Hautbeteiligung
• Dermatomyositis, juvenile Dermatomyositis (DM, jDM) 
  • juvenil bis 16 Jahre
  • akuter oder subakuter Verlauf
  • eher proximale Muskeln symmetrisch betroffen
  • CK normal oder bis um den Faktor 50 erhöht
  • typische Hautbeteiligung
  • Dysphagie, Myokarditis, interstitielle Lungenerkrankung möglich, mit Malignomen assoziiert
  • bei jDM keine Tumorassoziation
• Einschlusskörpermyositis (IBM)
  • > 45 Jahre
  • chronischer Verlauf
  • Paresen proximal und distal, asymmetrisch
  • CK normal bis um den Faktor 15 erhöht
  • Dysphagie typisch, keine Hautbeteiligung, keine Lungenbeteiligung, keine Tumorassoziation, milde Neuropathie als Begleiterkrankung
• Immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM)
  • meistens > 18 Jahre
  • in über 80 % akuter oder subakuter Verlauf
  • eher proximale Muskulatur der unteren Extremitäten betroffen
  • CK bis um den Faktor 50 erhöht
  • Dysphagie möglich, keine Hautbeteiligung, z. T. Myokarditis, selten Lungenbeteiligung
  • selten Malignom-assoziiert
  • z. T. Statin-induziert
• Anti-Synthetase-Syndrom (ASyS/ASS) und Overlap-Myositis (OM):
  • meistens bei Erwachsenen
  • akuter oder subakuter Verlauf
  • eher proximale Muskeln betroffen
  • CK bis um den Faktor 50 erhöht
  • Dysphagie initial oft möglich, Mechanikerhände, Raynaud-Phänomen, Herzbeteiligung möglich, interstitielle Lungenerkrankung, Arthritis
  • keine Malignom-Assoziation beim klassischen Typ

Anamnese

• Hauptsymptom Muskelschwäche
  • erhaltene Sensibilität und Muskeleigenreflexe
  • Verteilungsmuster unterschiedlich (je nach Myositisform, siehe obigen Abschnitt)
• Bei bis zu 50 % starke Schmerzen wegen der Muskelentzündung, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen; auch Gelenkschmerzen möglich.
• Bei chronischem Verlauf (IBM) Muskelatrophie möglich
• Im Verlauf kann es bei allen Myositisformen zur Beteiligung der Schluck-, Atem- und Nackenmuskulatur kommen.
• Organbeteiligung
  • Bei PM, IMNM, DM und ASyS können Herz (koronare Herzerkrankung/EKG-Veränderungen, Perikarditis, dilatative Kardiomyopathie, Herzversagen) und Lunge (interstitielle Lungenerkrankung) mitbetroffen sein.
• Hautsymptome bei DM uns ASyS
  • charakteristische Hautveränderungen (siehe Artikel Dermatomyositis), können vor den Muskelsymptomen auftreten oder ohne Myositis bestehen.
  • Charakteristische Hautsymptome bei der Dermatomyositis sind periorbitale Ödeme mit symmetrischen Erythemen von typischem rosa-violettem Farbton, Erythem und/oder flache Plaques im Gesicht, Dekolleté und Nacken sowie auf den Streckseiten der Extremitäten und Handrücken.
• Liegt eine interstitielle Lungenerkrankung vor, stehen Symptome dieses Krankheitsbildes im Vordergrund.

Klinische Untersuchung

• Muskelschmerzen bei Palpation
• Normale Sensibilität und Reflexe
• Muskelschwäche
  • Verteilungsmuster abhängig von der vorliegenden Myositisform
• Ggf. Muskelatrophie
• Beteiligung anderer Organe: Lunge, Herz, Gelenke, Gastrointestinaltrakt

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• In der Regel Erhöhung von BSG und CRP
• Typischerweise Erhöhung von CK 
  • Der CK-Wert hat die höchste Sensitivität und Spezifität und ist in der Regel 5- bis 50-mal höher als der Referenzwert.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Myositisspezifische Autoantikörper

• Nachweis myositisspezifischer Auto-Antikörper (nicht bei allen Patient*innen)
• Antisynthetase-Antikörper als häufigste muskelspezifische Autoantikörper, davon am häufigsten Anti-Jo-1
• Für DM sprechen Mi-2-Antikörper, für IMNM Anti-SRP-Antikörper.
• Antisynthetase-Antikörper sind manchmal vor dem Auftreten klinischer Befunde nachweisbar.
• Viele der verfügbaren myositisassoziierten Antikörpertests sind nicht ausreichend sensibel oder spezifisch.

Weitere Untersuchungen

• EKG
  • zur Diagnose von Herzrhythmus- oder Erregungsleitungsstörungen
• Muskelbiopsie
  • für die Diagnose maßgeblich, aber Fehlinterpretation mit daraus folgender Fehldiagnose möglich⁴
  • Nachweis entzündlicher Veränderungen
  • Ein falsch negativer Befund ist bei nur stellenweise auftretenden Veränderungen möglich.
  • Dermatomyositis und Polymyositis sind histologisch verschieden.
• Lungenfunktionsprüfung
  • bei Verdacht auf eine interstitielle Lungenerkrankung
• MRT
  
  • Zeigt pathologische Muskelveränderungen aufgrund von Entzündung, Nekrose, Ödem, Narbenbildung und fettigem Umbau des Muskelgewebes.
  • zur Auswahl einer geeigneten Stelle für die Muskelbiopsie

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Myositis oder bei Unsicherheit, welches Krankheitsbild vorliegt.
• Überweisung an Fachärzt*innen für Neurologie oder Rheumatologie

Therapie

Therapieziele

• Erhalt von Funktionen durch Steigerung der Muskelkraft und Linderung der Symptome extramuskulärer Manifestationen (Hautsymptome, Dysphagie, Dyspnoe, Gelenkschmerzen, Fieber)
• Vermeidung oder Reduzierung von Folgeerscheinungen

Allgemeines zur Therapie

• Behandlung durch Spezialist*innen
• Die Behandlung ist empirisch, da die Erkrankung zu selten ist, um randomisierte kontrollierte Studien durchführen zu können.
• Pragmatisch wird in der Therapie der Myositiden nach Initialtherapie und Langzeittherapie unterschieden.
  • Dabei kommen jeweils unterschiedliche Immunsuppressiva zum Einsatz.

Therapie der DM/PM/IMNM/ASyS/OM

• Für die Initialtherapie der DM/PM/IMNM/ASyS/OM sollen Glukokortikosteroide (GCS) verwendet werden.
• Für die Langzeittherapie sollte eine niedrig dosierte GCS-Therapie, z. T. in Kombination mit Immunsuppressiva für Zeiträume von 1 bis 3 Jahren oder länger erfolgen.
• Bei Patient*innen mit DM, IMNM, ASyS und PM, die auf ≥ 1 Immunsuppressivum nicht oder nicht ausreichend ansprechen, sollte ein Therapieversuch mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG) erfolgen, wobei die Datenlage bei DM auf einer Evidenz der Klasse I basiert.
• Stärker wirksame Immunsuppressiva sollten vor allem bei Patient*innen mit schwerer extramuskulärer Organmanifestation zum Einsatz kommen.
• Die OM sollte analog zu den anderen Myositisformen mit immuntherapeutischen Maßnahmen behandelt werden.
• Neuere immunselektive Therapien können bei schweren Verläufen oder im Fall von Therapieresistenz erfolgreich sein. Bei DM, PM, IMNM, ASyS oder OM kann daher der B-Zell-depletierende monoklonale Antikörper Rituximab (RTX) erwogen werden. Insbesondere bei positivem Anti-Signal Recognition Particle (SRP)-Antikörperstatus kann diese Therapie auch primär erwogen werden.
• Weder der Nachweis noch die Titerhöhe von myositisspezifischen/-assoziierten Antikörpern korrelieren notwendigerweise mit dem Therapieansprechen auf RTX oder prädizieren es. Die Behandlung mit RTX kann erwogen werden, um andere gleichzeitig gegebene Immuntherapien zu reduzieren und ggf. langfristige Remissionen zu erreichen.

Therapie der IBM

• Regelmäßige Physiotherapie soll ein essenzieller Bestandteil der Therapie der IBM sein.
• Zunächst sollte ein 6-monatiger Therapieversuch mit ca. 4-wöchentlichen IVIG-Infusionen (initial 2 g/kg KG, danach 1–2 g/kg KG) erfolgen, da hierdurch bei einigen Betroffenen zumindest eine vorübergehende Stabilisierung des Krankheitsverlaufs erzielt werden kann.
• Eine relevante Dysphagie rechtfertigt einen Therapieversuch mit IVIG besonders, da hierfür positive Studiendaten vorliegen.
• Bei einem positiven Therapieeffekt bzw. einer Stabilisierung sollte die IVIG-Therapie fortgeführt werden. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis der IVIG-Therapie ist in der klinischen Praxis als weitestgehend positiv zu bewerten

Medikamentöse Therapie

• Initialtherapie bei DM, PM, IMNM und ASyS/OM
  • Glukokortikosteroide Mittel der 1. Wahl
  • Beginn akut mit 1 mg/kg KG bis zur klinischen Besserung; anschließend sollte die Dosis langsam bzw. bis zur alternierenden Verabreichung jeden zweiten Tag reduziert werden.
• Langzeittherapie bei DM, PM, IMNM und ASyS/OM
  • Kortikosteroid in möglichst geringer Dosis PLUS
  • 1. Wahl: Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat mofetil (MMF)
  • 2. Wahl: Ciclosporin A, Tacrolimus, Kombination mit Immunsuppressiva oder Immunglobulinen i. v. (IVIG)
• Bei fehlendem Therapieerfolg 
  • IVIG
  • MMF und Tacrolimus (bei Lungenbeteiligung)
  • Rituximab
  • Cyclophosphamid
• Hautsymptome
  • Bei Hautsymptomen im Rahmen von Myositiden, die keiner systemischen Therapiebedürfen oder nur unzureichend auf diese ansprechen, sollen weitere Therapiemaßnahmen erfolgen: z. B. UV-Schutz plus topische GCS (Klasse 2–4) bzw. Calcineurin-Inhibitoren oder systemisch Hydroxychloroquin bzw. MTX.

Nichtmedikamentöse Therapie

• Frühzeitige Physiotherapie
• Ggf. Logopädie, Ergotherapie, Rehabilitation
• Die Patient*innen zu körperlicher Aktivität anhalten.

Prävention

• Kalzium und Vitamin D zur Vorbeugung einer steroidbedingten Osteoporose

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Myositiden (bis auf IBM, die chronisch verläuft) verlaufen akut oder subakut.

Komplikationen

• Lunge
  • Aspirationspneumonie
  • interstitielle Pneumonie
• Herz
  • Herzinfarkt
  • Herzrhythmusstörungen, kardiale Blockbilder
  • Herzinsuffizienz
  • Perikarditis
• Tiefe Venenthrombose (erhöhtes Risiko)⁵
• Gastrointestinale Erkrankungen
  • Dysphagie
  • Malabsorption
  • gastroösophagealer Reflux
• Maligne Tumoren⁶
  • erhöhte Inzidenz vor allem im 1. Jahr nach der Diagnosestellung
  • insbesondere Ovarial-, Mamma-, Bronchial-, Pankreas-, Harnblasen-, Magen- und Kolonkarzinome
  • Non-Hodgkin-Lymphom
• Komplikationen als Folge der Steroidtherapie

Prognose

• Es kommt zu erheblicher Morbidität aufgrund der Krankheit selbst und als Folge der Behandlung.
• Die Prognose bei IIM ist entscheidend von der Beteiligung innerer Organe, insbesondere der Lungen und des Herzens, sowie auch von einer assoziierten Neoplasie abhängig.
• Ohne Malignität liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei DM oder PM bei 70–89 %.
  • In den meisten Fällen führt die Therapie zu einer Besserung.
  • Eine Remission ist bei 40 % der Fälle zu erwarten.

Verlaufskontrolle

• Festlegung der Behandlungsdauer auf der Basis kontinuierlicher Kontrollen des klinischen Verlaufs und der Muskelenzymwerte
• Klinische Einschätzung der Nebenwirkungen von Kortison, wie Gewichtszunahme, Bluthochdruck, Osteoporose, Steroidmyopathie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Myositissyndrome