Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Miopatie zapalne

Streszczenie

  • Definicja: MiopatiaGrupa zapalnachorób autoimmunologicznych przebiegających z zapaleniem mięśni, ich osłabieniem i męczliwością.
  • Epidemiologia: Zapadalność wynosi 1 na 100 000 osób rocznie, a szczyt zachorowań przypada pomiędzy 45. a 60. rokiem życia.
  • Objawy: Typowe objawy to osłabienie mięśni proksymalnych, bóle mięśni oraz dolegliwości ze strony innych układów dotkniętych schorzeniem.
  • Badanie fizykalne: Bóle mięśni przy palpacji, spadek masy mięśniowej oraz ewentualnie objawy ze strony innych narządów.
  • Diagnostyka: Podwyższone OB i stężenie enzymów obecnych w mięśniach., Ewentualniebadania wykrywaserologiczne się obecność (przeciwciała) autoimmunologicznychi histopatologiczne (biopsja). W prawie wszystkich przypadkach są nieprawidłowości w elektromiografii.
  • Leczenie: Wskazane jest stosowanie glikokortykosteroidów, leków immunosupresyjnychmodyfikujących przebieg choroby (LMPCh), immunoglobuliny, immunoterapii.

Informacje ogólne

Definicja

  • MiopatiaMiopatie zapalnazapalne z osłabieniemto proksymalnychgrupa heterogennych chorób mięśni, szkieletowychprzebiegajacych orazz objawamizapaleniem, zapaleniaosłabieniem i zmęczeniem mięśni.
  • Klasyfikacja zapaleń mięśni:
    • Autoimmunologiczne zapalenia mięśni
      • Zapalenie skórno–mięśniowe (dermatomyositis – DM), młodzieńcze zapalenie skórno–mięśniowe (juvenile dermatomyositis – JDM).
        • Zespół antysyntetazowy (antisynthetase syndrom – ASS, ASyS).
        • Zapalenie mięśni z w zespołemach nakładania (overlap myositis – OM): zapalenia mięśni w przebiegu immunologicznych chorób układowych: toczeń rumieniowaty układowy (TRU), twardzina układowa, niezróżnicowana choroba tkanki łącznej (undifferentiated connective tissue disease – UCTD), mieszana choroba tkanki łącznej (mixed connective tissue disease – MCTD), zespół Sjögrena i inne).
        • Martwicze autoimmunologiczne zapalenie mięśni (immune-mediated necrotizing myopathy – IMNM).
        • Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis – PM).
        • Wtrętowe zapalenie mięśni (inclusion body myositis – IBM).
    • Zapalenia mięśni wywołane przez patogeny
      • wirusowe, pasożytnicze, bakteryjne, grzybicze.
    • Szczególne postaci
      • Eozynofilowe zapalenie powięzi/mięśni, zapalenie mięśni związane z sarkoidozą, układowe zapalenie naczyń z zajęciem nerwowo–mięśniowym, zapalenie powięzi, zapalenie mięśni związane ze stosowaniem inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych (immune checkpoint inhibitors), zapalenie mięśni związane z nowotworami itp.
  • Choroby te różnią się charakterystycznym obrazem klinicznym, wynikami badań histopatologicznych i markerami immunologicznymi.1

Epidemiologia

  • Zapadalność na PM, DM i IBM łącznie wynosi 1 na 100 000 rocznie, ze szczytem zachorowań między 45. a 60. rokiem życia.
  • Można przy tym zauważyć następujący rozkład częstotliwości: DM, ASyS>IBM>IMNM>PM.
  • Kobiety dwukrotnie częściej niż mężczyźni zapadają na PM lub DM, a w przypadku IBM choruje trzykrotnie więcej mężczyzn.
  • Względne ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy jest około dwukrotnie wyższe u osób z PM i około czterokrotnie wyższe u osób z DM:
    • Dotyczy ono głównie raka jajnika, płuc, przewodu pokarmowego i trzustki.

Etiologia i patogeneza

  • Przyczyna nie jest w pełni wyjaśniona.
    • Uważa się, że przyczyną zapalenia wielomięśniowego (PM) jest proces autoimmunologiczny, w którym pośredniczą limfocyty T.
    • W przypadku zapalenia skórno-mięśniowego (DM) istotną rolę odgrywają mechanizmy efektorowe wspomagane przez przeciwciała.
      • Powiązania z określonymi typami HLA.
    • W przypadku IMNM wykrywane są autoprzeciwciała.
      • Przyjmowanie statyn jako czynnika wyzwalającego indukcję przeciwciał anty–HMGCR (reduktaza 3–hydroksy–3–metyloglutarylo-koenzymu A) u 2/3 pacjentów.
    • Uważa się, że u podstaw IBM leżą również komórkowe procesy autoimmunologiczne.
    • W ASyS występują przeciwciała przeciwko syntetazom aminoacylo–tRNA.
  • Zapalenie mięśni może wystąpić jako działanie niepożądane stosowania inhibitorów punktów kontrolnych (checkpoint inhibitors).

Patofizjologia

  • Dochodzi do zapalenia mięśni o podłożu immunologicznym i uszkodzenia naczyń krwionośnych.

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • M33 Zapalenie skórno–wielomięśniowe.
    • M33.0 Młodzieńcze zapalenie skórno–mięśniowe.
    • M33.1 Inne zapalenia skórno-mięśniowe.
    • M33.2 Zapalenie wielomięśniowe.
    • M33.9 Zapalenie skórno-wielomięśniowe, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Podstawą do rozpoznania i sklasyfikowania zapalenia mięśni są:
    • obraz kliniczny (wzorzec rozkładu niedowładów, zajęcie narządów, itp.)
    • obecność przeciwciał autoimmunologicznych
    • cechy histopatologiczne.
  • W celu rozpoznania zapalenia mięśni należy uwzględnić w równym stopniu biopsję mięśni, wyniki badań laboratoryjnych oraz wyniki badania przedmiotowego.
  • Do postawienia diagnozy zapalenia mięśni należy oznaczyć przeciwciała swoiste dla zapalenia mięśni i powiązane z nim oraz wykonać biopsję mięśnia.
  • NależyWystąpienie zadać pytanie o objawyobjawów dysfagii i w razie potrzeby zweryfikowaćweryfkacja jeich za pomocą innych metod diagnostycznych.
  • W celu ułatwienia rozpoznania można rozważyć zastosowanie innych metod diagnostycznych, takich jak kapilaroskopia, RM i USG.
  • Badania w kierunku choroby nowotworowej powinny być przeprowadzone w szczególności przy stwierdzeniu niektórych przeciwciał specyficznych dla zapalenia mięśni lub z nim powiązanych.

Diagnostyka różnicowa

Podział zapaleń mięśni

  • Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis – PM):
    • Wszystkiewszystkie grupy wiekowe, brak występowania rodzinnego, objawy pozamięśniowe.
    • Przebiegprzebieg ostry lub podostry.
    • Zmiany chorobowe obejmują mięśnie proksymalne, zwykle symetrycznie.
    • Podwypodwyższona aktywność kinazy kreatynowej (CK).
    • Momożliwa dysfagia, zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis), śródmiąższowe zapalenie płuc i związek z chorobami tkanki łącznej, rzadko związek z nowotworami złośliwymi, brak zajęcia skóry.
  • Zapalenie skórno–mięśniowe, młodzieńcze zapalenie skórno–mięśniowe (DM, JDM): 
    • Wiekwiek młodzieńczy, do 16. roku życia.
    • Przebiegprzebieg ostry lub podostry.
    • Zmiany chorobowe obejmują mięśnie proksymalne, zwykle symetrycznie.
    • Prawidprawidłowa lub podwyższona aktywność kinazy kreatynowej (CK).
    • Typowetypowe zajęcie skóry.
    • Dysfagiadysfagia, zapalenie mięśnia sercowego, możliwe śródmiąższowe zapalenie płuc, związane z nowotworami złośliwymi
    • W w przypadku młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego (JDM) brak powiązania z chorobami nowotworowymi.
  • Wtrętowe zapalenie mięśni(IBM):
    • Wiekwiek powyżej 45 lat.
    • Przewlekprzewlekły przebieg.
    • Poraporażenia proksymalne i dystalne, asymetryczne.
    • Prawidprawidłowa lub podwyższona aktywność kinazy kreatynowej (CK).
    • Dysfagiadysfagia typowa, bez zajęcia skóry, płuc, bez związku z nowotworem, łagodna neuropatia jako choroba współistniejąca.
  • Martwicze autoimmunologiczne zapalenie mięśni (IMNM):
    • Wiekwiek powyżej 18 lat (zazwyczaj)
    • Ww ponad 80% przypadków przebieg ostry lub podostry
    • Dolegliwodolegliwości raczej w zakresie  proksymalnych mięśni kończyn dolnych
    • Podwypodwyższona aktywność kinazy kreatynowej (CK) 
    • Momożliwa dysfagia, brak zajęcia skóry, czasem zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis), rzadko zajęcie płuc
    • Rzadkorzadko związane z nowotworem złośliwym.
    • Może być częściowo wywołane przez statyny.
  • Zespół antysyntetazowy (ASyS) i zapalenie mięśni z zespołem nakładania (OM):
    • Najcznajczęściej u dorosłych.
    • Przebiegprzebieg ostry lub podostry.
    • Zmiany chorobowe obejmują zwykle mięśnie proksymalne.
    • Podwypodwyższona aktywność kinazy kreatynowej (CK).
    • Poczpoczątkowo często dysfagia, „ręce mechanika”, objaw Raynauda, możliwe dolegliwości kardiologiczne, śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie stawów.
    • Przyprzy klasycznym przebiegu brak związku z nowotworem złośliwym.

Wywiad

  • Głównym objawem jest osłabienie mięśni.
    • zachowane czucie i odruchy mięśni
    • wzorzec rozkładu jest różny (w zależności od postaci zapalenia mięśni, patrz punkt powywyżej).
  • Nawet w 50% przypadków występują silne bóle spowodowane zapaleniem mięśni spowodowane ich zapaleniem , które znacznie upośledzają jakość życia; możliwe również bóle stawów.
  • W przebiegu przewlekłym (IBM) możliwy zanik mięśni.
  • W przebiegu wszystkich form zapalenia mięśni może dojść do zajęcia mięśni szyi, mięśni uczestniczących w połykaniu, oddychaniu.
  • Zajęcie narządów:
    • W przypadku PM, IMNM, DM i ASyS choroba może dotyczyć również serca (choroba niedokrwienia serca/zmiany w EKG, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia rozstrzeniowa, niewydolność serca) i płucach (śródmiąższowe zapalenie płuc).
  • Objawy skórne w DM oraz ASyS:
    • Charakterystyczne zmiany skórne (patrz artykuł zapalenie skórno–mięśniowe) mogą poprzedzać objawy mięśniowe lub być obecne bez zapalenia mięśni.
    • W przypadku zapalenia skórno–mięśniowego (DM) charakterystycznymi objawami skórnymi są obrzęki okołooczodołowe z symetrycznym rumieniem o typowym różowo-fioletowym zabarwieniu (rumień heliotropowy), rumień lub płaskie blaszki na twarzy, dekolcie i szyi oraz na wyprostnych powierzchniach kończyn i grzbietach dłoni.
  • W przypadku śródmiąższowego zapalenia płuc na pierwszy plan wysuwają się jego objawy.

Badanie fizykalne

  • Bóle mięśni przy palpacji.
  • Prawidłowe czucie i odruchy.
  • Osłabienie mięśni
    • wzorzec rozkładu w zależności od rodzaju zapalenia mięśni.
  • Możliwa atrofia mięśni.
  • Zajęcie innych narządów: płuc, serca, stawów, przewodu pokarmowego.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

  • Zazwyczaj podwyższony poziom OB oraz CRP.
  • Zazwyczaj podwyższona aktywność kinazy kreatynowej (CK) 
    • Wartość aktywności kinazy kreatynowej (CK) ma najwyższą czułość i swoistość; w większości przypadków aktywność CK jest od 5 do 50 razy wyższa od górnej granicy normy.

Diagnostyka specjalistyczna

Przeciwciała autoimmunologiczne swoiste dla zapalenia mięśni

  • Wykrycie swoistych dla zapalenia mięśni przeciwciał autoimmunologicznych (nie u wszystkich pacjentów).
  • Najczęściej spotykane autoprzeciwciała swoiste dla mięśni to przeciwciała antysyntetazowe, zwłaszcza anty–Jo–1.
  • Za DM przemawiają przeciwciała Mi–2, za IMNM przeciwciała anty–SRP.
  • W niektórych przypadkach przeciwciała antysyntetazowe można wykryć przed wystąpieniem objawów klinicznych.
  • Wiele z dostępnych testów na obecność przeciwciał związanych z zapaleniem mięśni nie jest wystarczająco czułych ani swoistych.

Dalsze badania

  • EKG
    • Diagnostyka zaburzeń rytmu serca lub przewodzenia.
  • Biopsja mięśni
    • Decydujące badanie do postawienia rozpoznania, ale możliwa jest błędna interpretacja i wynikająca z niej błędna diagnoza.2
    • Wykrycie zmian zapalnych.
    • Wynik fałszywie ujemny jest możliwy, jeśli zmiany występują wyłącznie miejscowo.
    • Zapalenie skórno–mięśniowe (DM) oraz zapalenie wielomięśniowe (PM) różnią się w badaniu histopatologicznym.
  • Kontrola czynności płuc
  • RM
    • Wykazuje patologiczne zmiany mięśniowe w wyniku zapalenia, martwicy, obrzęku, bliznowacenia i przebudowy tłuszczowej tkanki mięśniowej.
    • Zalecane, aby wybrać odpowiednie miejsce do biopsji mięśnia.

Wskazania do skierowania

  • W przypadku podejrzenia zapalenia mięśni lub kiedy nie ma pewności co do obrazu klinicznego.
  • Skierowanie do specjalisty z zakresu neurologii lub reumatologii.

Leczenie

Cele leczenia

  • Utrzymanie sprawności przez zwiększenie siły mięśni oraz złagodzenie objawów pozamięśniowych (objawy skórne, dysfagia, duszność, bóle stawów, gorączka).
  • Uniknięcie lub ograniczenie powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie przez specjalistę.
  • Leczenie jest empiryczne, ponieważ choroba jest zbyt rzadka, aby możliwe było przeprowadzenie randomizowanych badań z grupą kontrolną.
  • Z pragmatycznego punktu widzenia, w terapii zapalenia mięśni rozróżnia się leczenie wstępne i długoterminowe.
    • W każdym z tych przypadków stosowane są różne leki immunosupresyjne.

Leczenie DM/PM/IMNM/ASyS/OM

  • W leczeniu wstępnym DM/PM/IMNM/ASyS/OM należy stosować glikokortykosteroidy.
  • Długoterminowo należy stosować niskie dawki glikokortykosteroidów, częściowo w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi, przez okres od 1 do 3 lat lub dłużej.
  • U pacjentów z DM, IMNM, ASyS i PM, u których obserwuje się brak odpowiedzi na jeden lub więcej leków immunosupresyjnych lub odpowiedź jest niewystarczająca, należy przeprowadzić próbę leczenia dożylnymi preparatami immunoglobulin (IVIG), przy czym dane dotyczące DM oparte są na dowodach klasy I.
  • Silniej działające leki immunosupresyjne należy stosować przede wszystkim u pacjentów z ciężkimi pozamięśniowymi objawami narządowymi.
  • W przypadku OM należy stosować immunoterapię, analogicznie do innych postaci zapalenia mięśni.
  • Nowsze terapie immunoselektywne mogą być skuteczne w ciężkich przebiegach lub w przypadku oporności na leczenie. W DM, PM, IMNM, ASyS lub OM można zatem rozważyć zastosowanie rituksymabu (przeciwciało monoklonalne niszczące komórki B). Leczenie to można rozważyć jako podstawowe szczególnie w przypadku dodatniego statusu przeciwciał przeciwko cząsteczce rozpoznającej sygnały (signal recognition particle – SRP).
  • Ani wykrycie, ani miano przeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni/związanych z tym zapaleniem, nie muszą być związane z odpowiedzią na leczenie rituksymabem ani jej przewidywać. Leczenie rituksymabem można rozważyć w celu ograniczenia innych jednocześnie stosowanych immunoterapii i ewentualnego uzyskania długotrwałej remisji.

Leczenie IBM

  • Regularna fizjoterapia powinna stanowić główny element leczenia IBM.
  • Początkowo należy przeprowadzić 6–miesięczną próbę leczenia z zastosowaniem wlewów IVIG (intravenous immunoglobulin) co ok. 4 tygodnie (początkowo 2 g/kg m. c., następnie 1–2 g/kg m. c.), gdyż u części pacjentów może to przynajmniej przejściowo ustabilizować przebieg choroby.
  • Istotna dysfagia szczególnie uzasadnia przeprowadzenie próby leczenia za pomocą IVIG, ponieważ dostępne są pozytywne dane z badań w tym zakresie.
  • W przypadku pozytywnego efektu leczenia lub stabilizacji stanu, należy kontynuować leczenie IVIG. Stosunek korzyści do ryzyka leczenia IVIG w praktyce klinicznej można ocenić jako w dużej mierze pozytywny.

Farmakoterapia

  • Leczenie wstępne w DM, PM, IMNM oraz ASyS/OM:
    • Glikokortykosteroidy jako leki pierwszego wyboru.
    • Podawanie np. prednizonu należy rozpocząć od bolusu wynoszącego 1 mg/kg m.c./dobę do uzyskania poprawy klinicznej (nawet przez 4-8 tygodni), następnie dawkę należy powoli zmniejszać (w miarę spadku CK) lub przejść do podawania naprzemiennego co drugi dzień.
  • Leczenie długoterminowe w DM, PM, IMNM oraz ASyS/OM:
  • W razie niepowodzenia leczenia: 
  • Objawy skórne
    • W przypadku objawów skórnych występujących w zapaleniu mięśni, które nie wymagają leczenia ogólnoustrojowego lub wykazują na nie niewystarczającą odpowiedź, należy wdrożyć dodatkowe środki terapeutyczne: np. ochrona przed promieniowaniem UV oraz miejscowo glikokortykosteroidy (klasa 2–4) lub inhibitory kalcyneuryny albo ogólnoustrojowo hydroksychlorochina lub metotreksat.

Postepowanie niefarmakologiczne

  • Wczesna fizjoterapia.
  • W razie potrzeby terapia logopedyczna, ergoterapia, rehabilitacja.
  • Zachęcanie pacjentów do aktywności fizycznej.

Profilaktyka

  • Wapń i witamina D jako profilaktyka posterydowej osteoporozy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Zapalenia mięśni (z wyjątkiem IBM o przebiegu przewlekłym) mają przebieg ostry lub podostry.

Powikłania

Rokowanie

  • Krytyczną rolę w rokowaniachrokowaniu w IBM odgrywa zajęcie narządów wewnętrznych, zwłaszcza płuc i serca, a także współistniejąca choroba nowotworowa.
  • W przypadku braku nowotworu złośliwego, wskaźnik 5–letniego przeżycia w DM lub PM wynosi 70–89%.
    • W większości przypadków leczenie prowadzi do poprawy.
    • Remisji można oczekiwać w 40% przypadków.

Kontrola przebiegu

  • Określenie czasu trwania leczenia na podstawie ustawicznego monitorowania przebiegu klinicznego oraz wartości enzymów mięśniowych.
  • Ocena kliniczna działań niepożądanych glikokortykosteroidów, takich jak przyrost masy ciała, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, miopatia posterydowa.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Seetharaman M. Polymyositis. Medscape, emedicine.medscape.com, dostęp 13.06.2020.
  2. Hilton–Jones D. Inflammatory myopathies. Curr Opin Neurol 2001, 14: 591-96. PubMed
  3. Carruthers EC, Choi HK, Sayre EC, et al. Risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in individuals with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Ann Rheum Dis. 05.09.2014 pii: annrheumdis-2014-205800. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, et al: Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. 357(9250): 96-100 PubMed, dostęp 13.01.2020.
  5. Amato AA., Barohn RJ. Evaluation and treatment of inflammatory myopathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009, 80: 1060. PubMed
  6. Miller ML. Diagnosis and differential diagnosis of dermatomyositis and polymyositis in adults. UpToDate, www.uptodate.com, ostatnia aktualizacja 22.04.2019.

Opracowanie

  • Paweł Lewek (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Marlies Karsch-Völk (recenzent/redaktor)
M33; M330; M331; M332; M339
Myositt; myopati; l99 annan muskuloskeletal sjukdom
Miopatie zapalne; Zapalenie mięśni; Polymyositis; Dermatomyositis; Martwicze zapalenie mięśni; Wtrętowe zapalenie mięśni; Anty–SRP; Anty–Mi–2; Przeciwciała antysyntetazowe; Bóle mięśni; Osłabienie mięśni; Zanik mięśni
zapalenie miesni; martwicze zapalenie miesni; wtretowe zapalenie miesni; przeciwciala antysyntetazowe; bole miesni; oslabieni
Miopatie zapalne
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: MiopatiaGrupa zapalnachorób autoimmunologicznych przebiegających z zapaleniem mięśni, ich osłabieniem i męczliwością. Epidemiologia: Zapadalność wynosi 1 na 100 000 osób rocznie, a szczyt zachorowań przypada pomiędzy 45. a 60. rokiem życia. Objawy: Typowe objawy to osłabienie mięśni proksymalnych, bóle mięśni oraz dolegliwości ze strony innych układów dotkniętych schorzeniem.
Reumatologia
Miopatie zapalne
/link/1ba30fd78513403abbe0c93f6af6fd38.aspx
/link/1ba30fd78513403abbe0c93f6af6fd38.aspx
miopatie-zapalne
SiteDisease
Miopatie zapalne
K.Reinhardt@gesinform.de
jmail#j.mroz@konsylium24dabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl