Informacje ogólne

Definicja

• Choroba Behçeta jest zapalną chorobą wieloukładową charakteryzującą się nawracającymi owrzodzeniami jamy ustnej i narządów płciowych (aftami), zapaleniem błony naczyniowej, objawami skórnymi w postaci rumienia guzowatego, rzekomego zapalenia mieszków włosowych i zmian trądzikowych.¹
• Inne układy, takie jak przewód pokarmowy, układ nerwowy, naczynia krwionośne, narząd wzroku i stawy, mogą być w różnym stopniu zajęte.
• Choroba została nazwana w 1937 roku na cześć tureckiego dermatologa Hulusiego Behçeta, który jako pierwszy opisał zespół trzech objawów: nawracających aft jamy ustnej i narządów płciowych oraz zapalenia błony naczyniowej oka.²
• Synonimy: choroba Adamantiadesa-Behçeta, zespół Touraine'a, zespół Behçeta, aftoza dwubiegunowa, zespół Gilberta-Behçeta , nawracające zapalenie tęczówki z ropostkiem, iridocyclitis septica, ophthalmia lenta.

Częstość występowania^3-14

• Choroba zwykle pojawia się po raz pierwszy w trzeciej dekadzie życia.
• Choroba Behçeta może dotyczyć obu płci. W niektórych krajach kobiety chorują częściej niż mężczyźni, np. w Szkocji, USA i Hiszpanii. W innych krajach występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, np. w Niemczech, Turcji, Iranie lub we Włoszech.⁸
• Choroba wydaje się mieć cięższy przebieg u młodych mężczyzn z Bliskiego i Dalekiego Wschodu niż u innych chorych osób.
• W Europie Środkowej występuje rzadko - u 1 na 100 000 osób.
• W Stanach Zjednoczonych chorobowość wynosi 5:100 000.
• Choroba występuje endemicznie w Turcji i niektórych częściach Bliskiego Wschodu. Chorobowość wynosi tam 80–370 na 100 000 osób.⁹

Etiologia i patogeneza

• Wieloukładowa choroba, której etiologia nie jest poznana. W jej rozwoju odgrywają jednak rolę czynniki immunologiczne i genetyczne, zmiany naczyniowe oraz zakażenia bakteryjne i wirusowe.
• Zajęte mogą być w różnym stopniu także inne układy - przewód pokarmowy, układ oddechowy, układ moczowy, narząd wzroku, serce i naczynia, nerki i OUN.
• Zapalenie naczyń wydaje się leżeć u podstaw większości objawów klinicznych choroby. Choroba Behçeta może zajmować wszystkie rodzaje naczyń krwionośnych (małe, średnie i duże) układu tętniczego i żylnego.¹⁰

ICD-10

• M35.2 Choroba Behçeta.
• L98 Inne choroby skóry i tkanki podskórnej, niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • L98.4 Przewlekły wrzód skóry, niesklasyfikowany gdzie indziej.
• K13 Inne choroby śluzówki warg i jamy ustnej.
  • K13.0 Choroby warg.
  • K13.7 Inne i nieokreślone choroby śluzówki jamy ustnej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na kryteriach klinicznych, ponieważ nie istnieją patognomoniczne dla schorzenia badania laboratoryjne.
• Kryteria rozpoznania były kilkakrotnie zmieniane. Najlepiej opracowanymi kryteriami diagnostycznymi i klasyfikacyjnymi choroby są „Międzynarodowe kryteria choroby Behçeta”¹⁵, nawet jeśli nie obejmują one wszystkich aspektów. Choroba jest prawdopodobna w przypadku uzyskania co najmniej 4 punktów w następującej klasyfikacji klinicznej¹⁵:
  • nawracające afty jamy ustnej — 2 punkty
  • objawy skórne (rumień guzowaty, zapalenie mieszków włosowych, jałowe krosty, aftowe owrzodzenia skóry) — 1 punkt
  • nawracające owrzodzenia aftowe narządów płciowych — 2 punkty
  • zmiany w oku — 2 punkty
    • zapalenie tęczówki
    • zapalenie błony naczyniowej
    • zapalenie naczyń siatkówki
  • zajęcie OUN — 1 punkt
  • zmiany naczyniowe — 1 punkt
    • zapalenie żył powierzchownych, zakrzepica żył głębokich, zakrzepica dużych żył, zakrzepica tętnicza lub tętniak
  • pozytywny wynik testu „patergii” — 1 punkt
    • podskórnie wprowadza się kaniulę na przedramieniu lub wstrzykuje 1 ml fizjologicznego roztworu NaCl
    • jeśli w ciągu 48 godzin w miejscu wstrzyknięcia/ukłucia utworzy się rumieniowa grudka większa niż 2 mm, wynik testu jest pozytywny.

Diagnostyka różnicowa

• Aftowe zapalenie jamy ustnej.
• Rumień wielopostaciowy.
• Rumień guzowaty.
• Opryszczka zwykła.
• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Ostra piodermia zgorzelinowa.
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)/toksyczna nekroliza naskórka (TEN).
• Pęcherzyca zwyczajna.
• Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej.
• Zakażenie HIV — owrzodzenia często związane z chorobami wtórnymi:
  • kandydoza
  • leukoplakia włochatokomórkowa
  • nowotwory, takie jak mięsak Kaposiego lub chłoniak.
• Reaktywne zapalenie stawów spowodowane zakażeniem chlamydiami
• Zespół PFAPA (zespół gorączek nawrotowych) u dzieci: Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis (okresowa gorączka, aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, zapalenie gruczołów/węzłów chłonnych)
• Zespół Sweeta, ostra dermatoza neutrofilowa.
• Gruźlica.
• Cykliczna neutropenia.
• Rak płaskonabłonkowy błony śluzowej jamy ustnej.
• Pierwotna i wtórna kiła.
• Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi.
• Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit.

Wywiad 

• Powstawanie owrzodzeń błon śluzowych może być poprzedzone nawracającymi objawami i oznakami choroby już od 6 miesięcy do 5 lat wcześniej.
• Przed wystąpieniem rzutu choroby mogą pojawić się, np. zmęczenie, utrata apetytu, utrata masy ciała, ból głowy, wzmożone pocenie się, hipo- i hipertermia, powiększenie węzłów chłonnych, a także ból zamostkowy i w okolicy skroniowej.
• Zmiany w jamie ustnej w postaci aftowych owrzodzeń, których nie da się odróżnić od typowego aftowego zapalenia jamy ustnej.
• Nawracające bóle gardła, zapalenie gardła, w wielu przypadkach zgłaszane są bóle mięśni i bolesne wędrujące rumienie kończyn (rumień, ból, podwyższona temperatura skóry — głównie na kończynach) bez klinicznie jawnego zapalenia stawów.

Badanie fizykalne

• Najczęstszymi odchyleniami od normy w badaniu przedmiotowym są nawracające i zwykle bolesne zmiany śluzówkowo-skórne.
• Owrzodzenia jamy ustnej zwykle pojawiają się jako pierwsze i utrzymują się najdłużej.
• Zachorowalność i śmiertelność są najwyższe w przypadku zajęcia oczu (do 2/3 pacjentów), chorób naczyniowych (do 1/3 pacjentów) i zajęcia OUN (10–20% pacjentów).

Afty w jamie ustnej

• 

  Choroba Behçeta
  Afty jamy ustnej występujące w chorobie Behçeta są morfologicznie nie do odróżnienia od typowych aft.
• Afty mogą być rozległe i bolesne, a także mogą często nawracać, w odstępach od tygodni do miesięcy. Mogą wystąpić nagle.
• Zmiany mogą być powierzchowne lub głębokie (o zróżnicowanej średnicy, zwykle 2–30 mm). Zwykle mają żółtawą, nekrotyczną powierzchnię otoczoną gładką, jasnoczerwoną obwódką.
• Mogą występować w dowolnym miejscu w jamie ustnej, pojedynczo lub w grupach.
• Po upływie od 1 do 2 tygodni goją się bez pozostawiania blizn.

Objawy ze strony układu moczowo-płciowego

• 

  Choroba Behçeta, afty okolicy sromu
  Owrzodzenia narządów płciowych są podobne morfologicznie do aft w jamie ustnej, ale mogą prowadzić do bliznowacenia.
• Występują u 60–97% pacjentów.
• U mężczyzn zmiany najczęściej występują na skórze moszny, prącia i w pachwinach.
• U kobiet zmiany zwykle lokalizują się na skórze okolicy sromu i pachwin oraz błonie śluzowej pochwy i szyjki macicy.
• W niektórych przypadkach, u mężczyzn występuje zapalenie najądrzy.

Objawy skórne

• Różne zmiany skórne występują u 60–97% pacjentów:
  • najczęściej przypominają rumień guzowaty
  • postać grudkowo-krostkowa
  • zmiany przypominające rumień wielopostaciowy
  • zakrzepowe zapalenie żył
  • owrzodzenia
  • pęcherzowe martwicze zapalenie naczyń
  • piodermia zgorzelinowa.
• Nieswoiste reakcje skórne po zadrapaniu i śródskórnych wstrzyknięciach soli fizjologicznej są powszechne — test „patergii” (rumieniowe grudki lub krosty pojawiają się w miejscu urazu skóry).
• Zmiany skórne często występują łącznie.

Objawy ze strony narządu wzroku

• Zajęcie oczu może szybko doprowadzi do utraty wzroku.
• Zajęcie narządu wzroku występuje w różnym stopniu u około połowy pacjentów.
• Zapalenie błony naczyniowej tylnej, często obustronne i epizodyczne, jest najczęstszym rozpoznaniem, ale mogą również wystąpić inne zaburzenia ze strony oczu.

Objawy neurologiczne

• Występują u mniej niż 20% pacjentów.¹⁶
• Najczęstszymi objawami są ogniskowe zmiany miąższowe i powikłania związane z zakrzepicą naczyniową.
• Mogą wystąpić nasilające się zmiany osobowości, zaburzenia psychiczne i otępienie.

Objawy naczyniowe

• Występują u 7–29% pacjentów, częściej u mężczyzn.
• Zmiany naczyniowe mogą obejmować niedrożność tętnic i żył oraz tętniaki i żylaki.
• W układzie żylnym często dochodzi do uszkodzenia żyły głównej górnej, żyły głównej dolnej, żyły udowej głębokiej i żyły podobojczykowej.
• Niedrożności tętnic występują najczęściej w tętnicach podobojczykowych i płucnych.

Inne objawy

• Przewód pokarmowy (bóle brzucha, biegunka).
• Stawy: zapalenie stawów.
• Mogą również wystąpić inne objawy.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Pozytywny wynik skórnego testu „patergii”, tj. po nakłuciu skóry kaniulą lub zadrapaniu igłą mogą tworzyć się grudki. Zjawisko to można wykorzystać w diagnostyce, ale w północnej i zachodniej Europie ten rodzaj obserwacji jest mniej powszechny niż w południowo-wschodniej Europie i na Bliskim Wschodzie.^10,17
• Nie ma patognomonicznych badań laboratoryjnych.
• Podczas ostrego rzutu, OB i CRP mogą być podwyższone, ale nie koreluje to z aktywnością kliniczną choroby.

Diagnostyka specjalistyczna

• Biopsja skóry:
  • może wykazać zapalenie małych naczyń, ale wyniki często nie są zbyt swoiste
  • obraz histopatologiczny jest zróżnicowany i zależy od rodzaju i lokalizacji zmian.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby.
• Konieczność oceny interdyscyplinarnej.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie objawów choroby i zapobieganie jej powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Dostępnych jest wiele metod leczenia, które raczej mają charakter eksperymentalny. Niemniej jednak są niedostatecznie wykorzystywane u pacjentów.⁹
• Leczenie jest empiryczne i w dużym stopniu zależy od nasilenia objawów.
• Ze względu na zróżnicowany przebieg choroby, rzadkie występowanie i ograniczoną liczbę badań klinicznych oceniających metody leczenia, trudno jest określić skuteczność poszczególnych terapii.
• W łagodnych przypadkach leczenie miejscowymi glikokortykosteroidami często jest wystarczające, podczas gdy zajęcie wielonarządowe wymaga immunosupresji układowej.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie objawowe⁹

• W przypadku profilaktyki i leczenia aftowego zapalenia jamy ustnej i owrzodzeń w jamie ustnej, można rozważyć następujące sposoby leczenia i substancje czynne o działaniu miejscowym:
  
  • środki ściągające
    • nalewka mirrowa
    • nalewka z pastwinu
  • antybiotyki stosowane miejscowo: płyny do płukania ust 4 x na dobę, np.:
    • roztwór tetracykliny, neomycyny - jako preparaty recepturowe
  • środki antyseptyczne
    • chlorheksydyna
    • kwas benzoesowy
  • glikokortykosteroidy miejscowe
    • Skuteczne w przypadku owrzodzeń jamy ustnej lub narządów płciowych, gdy są zastosowane w fazie prodromalnej.
    • np. mometazon, betametazon, hydrokortyzon
  • powierzchniowe środki znieczulenia miejscowego
    • np. żel z lidokainą, benzokainą
  • sukralfat, np. 5 ml roztworu, 4 x na dobę
  • żel z aloesu
  • laseroterapia.
• Psychoterapia bólu:
  • istnieją wstępne dowody na skuteczność technik relaksacyjnych i wyobrażeniowych w przypadku aftowego zapalenia jamy ustnej, nie tylko w odniesieniu do bólu związanego z aftami, ale także w odniesieniu do nawrotów owrzodzeń.¹⁸
• Zaprzestanie palenia.

Leczenie ogólnoustrojowe⁹

• Żaden pojedynczy lek nie okazał się szczególnie skuteczny.
• Zmiany śluzówkowo-skórne i zapalenie stawów:
  • NLPZ (UWAGA: mogą również powodować afty!)
  • siarczan cynku, np. 300 mg na dobę
  • sukralfat, np. 1 mg 4 razy na dobę
  • tylko w przypadku najcięższych aftoz: glikokortykosteroidy, np. 10–30 mg prednizolonu na dobę
  • tylko w przypadku najcięższych aftoz (stosowanie pozarejestracyjne):
    
    • kolchicyna, np. 0,5–1 mg 2 x na dobę
    • dapson, np. 100 mg na dobę
    • azatiopryna
    • cyklosporyna A
    • interferon-alfa
    • talidomid
    • inhibitory TNF-alfa
    • apremilast (Europejskie pozwolenie na dopuszczenie do obrotu obejmowało jedynie leczenie łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów. Obecnie zarejestrowany także do leczenia choroby Behçeta u dorosłych pacjentów z owrzodzeniami w jamie ustnej, którzy kwalifikują się do leczenia systemowego).¹⁹
• Nasilone objawy choroby:
  • w przypadku wszystkich rodzajów objawów klinicznych prowadzących do dysfunkcji ważnych narządów, glikokortykosteroidy są lekami z wyboru, ale ich mechanizm działania w przypadku choroby Behçeta został oceniony tylko w ograniczonym zakresie w badaniach z randomizacją i grupami kontrolnymi
  • chociaż glikokortykosteroidy są skuteczne w łagodzeniu ostrych objawów, nie wykazano, aby zapobiegały progresji choroby.
• Leczenie immunosupresyjne inhibitorami TNF-alfa jest leczeniem z wyboru objawów ze strony narządu wzroku.^20-21
• Leczenie przeciwkrzepliwe w przypadkach zakrzepicy.

Leczenie chirurgiczne

• Może być konieczne w przypadku pojawienia się poważnych powikłań, takich jak perforacja przewodu pokarmowego, przetoka jelitowo-skórna, tętniaki lub zakrzepica.
• Opóźnione gojenie się ran lub stany zapalne w okolicy blizny mogą być związane ze zjawiskiem patergii.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Typowy jest przewlekły, zmienny przebieg z naprzemiennie występującymi fazami bezobjawowymi i ostrymi rzutami choroby.
• Jednym z głównych objawów choroby są zaburzenia narządu wzroku, które mogą prowadzić do ślepoty.
• W przebiegu choroby Behçeta mogą pojawić się zaostrzenia, które utrzymują się przez kilka tygodni. Zaostrzenia te są najbardziej widoczne we wczesnych stadiach choroby.
• Na początku choroby powszechnymi objawami są zmiany śluzówkowo-skórne i zapalenie stawów.

Powikłania

• Objawy choroby nasilają się z czasem, zwłaszcza powikłania neurologiczne, naczyniowe i ze strony narządu wzroku.

Rokowanie

• Przebieg kliniczny jest zróżnicowany nawet we wczesnych stadiach, dlatego trudno jest określić długoterminowe rokowanie.
• Aktywność choroby jest często największa we wczesnych stadiach. W ciągu kolejnych 20 lat aktywność choroby wydaje się stopniowo zmniejszać¹¹, ale skumulowany efekt uszkodzenia różnych układów i narządów może nasilać objawy.
• W większości przypadków rokowanie jest dobre. U młodszych mężczyzn czasami rozwija się ciężkie zapalenie naczyń OUN ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością.⁹
• Śmiertelność w przebiegu choroby Behçeta jest niska, ale zdarzają się zgony z powodu powikłań neurologicznych, naczyniowych, perforacji jelit, chorób sercowo-płucnych lub powikłań leczenia immunosupresyjnego.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba Behçeta.

Ilustracje

Choroba Behçeta: afty w jamie ustnej

Choroba Behçeta: owrzodzenia narządów płciowych są podobne do aft w jamie ustnej, ale mogą prowadzić do bliznowacenia.